Stärkere Eigenverantwortung in der Gesetzlichen Krankenversicherung

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1 Antje Musil Stärkere Eigenverantwortung in der Gesetzlichen Krankenversicherung Eine agency-theoretische Betrachtung Mit einem Geleitwort von Prof. Dr. Egon Franck Deutscher Universitäts-Verlag

2 XI XI Verzeichnis der Tabellen und Abbildungen XVII AbkUrzungsverzeichnis XIX I. Einleitung 1 1. Problemstellung und Ziele 1 2. Weiteres Vorgehen 6 II. Theoretischer Rahmen und zentrale Begriffe 7 1. Spezifizierung von Untersuchungsgegenstand und Untersuchungsinstrument Untersuchungsgegenstand Die Principal-Agent-Theorie als Untersuchungsinstrument Grundlagen und Verhaltensannahmen Unvollständige Informationen und Verhaltensrisiken Zwei Formen unvollständiger Informationen in der Informationsökonomie Hidden characteristics und das Adverse selection-risiko Hidden action, Hidden information und die Moral hazard-gefahr Hidden intention und das Hold up-risiko Der Anwendungsfall: Principal-Agent-Beziehungen in der Gesetzlichen Krankenversicherung Zur Übertragbarkeit der Principal-Agent-Theorie auf die Vertragsbeziehungen in der GKV Versicherungsnehmer - Gesetzliche Krankenkasse Patient-Arzt Gesetzliche Krankenkasse - Arzt Interdependenzen der bilateralen Beziehungen Gesundheit, Krankheit und Risiko Gesundheit und Krankheit: eine Begriffsabgrenzung Risiko: Begriff, Ursachen und Folgen 24

3 XII 2.3. Möglichkeiten zum Umgang mit Risiken Gesundheit und Risiko Gesundheitsleistungen Begriff Spezifische Charakteristika Die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen Gesundheit als Konsum- und Investitionsgut Die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen Die Preiselastizität der Nachfrage Die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen und Opportunitätskosten Das Angebot an Gesundheitsleistungen Ärztliche Dienstleistungen als Vertrauensgüter Anbieterinduzierte Nachfrage 46 III. Das System der Gesetzlichen Krankenversicherung Historische Entwicklung in der Bundesrepublik Deutschland Grundprinzipien, Ziele und Aufgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung Sozialer Rechtsstaat, Subsidiaritäts- und Solidaritätsprinzip als ordnungspolitische Rahmenbedingungen Sozialstaatlichkeit Solidarität und Subsidiarität Implikationen für die Ausgestaltung der Gesetzlichen Krankenversicherung Ziele und Aufgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung Gestaltungselemente der Gesetzlichen Krankenversicherung Der Versichertenkreis der Gesetzlichen Krankenversicherung und die Versicherungspflicht Die Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung Die Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung Die Organisation der Leistungsträger und Leistungserbringer Die Gesetzlichen Krankenkassen als Leistungsträger Die Organisation der Leistungserbringer Gliederung der Leistungserbringer 76

4 XIII Die Bedeutung des Verbandswesens Kritik an der Gesetzlichen Krankenversicherung Finanzierungsmängel Medizinische Schwachstellen Allokative Mängel 89 IV. Mehr Eigenverantwortung für die Versicherten Moral hazard der Versicherungsnehmer Allgemeine Ursachen und Erscheinungsformen Problemverschärfung in der GKV Grundsätzliche Lösungsmöglichkeiten im Umgang mit Moral hazard Monitoring Gatekeeping Disease Management Case Management, Zwischenfazit Interessenangleichung Mehr Eigenverantwortung für die Versicherten durch monetäre Anreiz-und Sanktionssysteme Ziele und Erwartungen Formen monetärer Anreiz- und Sanktionssysteme Beitragskalkulation nach dem Äquivalenzprinzip Die Private Krankenversicherung als Beispiel für die Umsetzung des Äquivalenzprinzips Äquivalenzprinzip und Moral hazard Kritik am Äquivalenzprinzip Risikozuschläge Kostenbeteiligungen Leistungsausschluss und Leistungsbegrenzungen Proportionale Selbstbeteiligung (coinsurance) Absolute Selbstbeteiligung (deductible, Selbstbehalt, Franchise) Indemnitätsregelungen (Festbetragsregelung) Bonus-Malus-Tarife Wahltarife als Anwendung von Kostenbeteiligungen 121

5 XIV Zwischenfazit: Der Nutzen von Kostenbeteiligungen aus der Perspektive der Agency-Theorie Finanzielle Stimuli als positive Anreize Wirksamkeitsvoraussetzungen monetärer Anreiz- und Sanktionssysteme Preiselastizität der Nachfrage Vermeidung unerwünschter Substitution Entscheidungsspielräume der Versicherten Anbieterdominanz als prinzipielle Grenze für Kostenbeteiligungen Vermeidung gesundheitlicher Risiken Rahmenbedingungen für Umsetzung und Durchführung Beurteilung von Kostenbeteiligungen Evaluationskriterien Finanzierungswirkungen Steuerungswirkungen Empirische Überprüfung der Nachfragereaktionen Empirische Ergebnisse bezüglich der Rahmenbedingungen Zur Aussagekraft empirischer Untersuchungen Kostenbeteiligungen und Risikoallokation Zwischenfazit Steuerung des Nachfrageverhaltens: Verletzung wesentlicher Wirksamkeitsvoraussetzungen Steuerung des Gesundheitsverhaltens und der Compliance Handlungsempfehlungen 149 V. Mehr Eigenverantwortung für die Leistungserbringer Problemstellung Die Schwierigkeit der Beurteilung medizinischer Dienstleistungen Die Beurteilung der Outputqualität Die Beurteilung der Inputqualität Reputation als Anreiz für Qualität Wie funktioniert der Reputationsmechanismus Reputation und Vertrauensgüter Zwischenfazit Ergänzende Sachwalter Anforderungen an ergänzende Sachwalter 160

6 XV Pflege/Sicherung der Ergebnisqualität Transformationsleistung Der Staat als ergänzender Sachwalter Verbände als ergänzende Sachwalter Ärztliche Berufsverbände Qualitätssicherung durch die Ärztekammern am Beispiel der Fortbildung Beurteilung Die Gesetzlichen Krankenkassen als ergänzende Sachwalter Die Anreizsituation der Ärzte: eine Frage des Vergütungssystems Eigenschaften unterschiedlicher Vergütungssysteme Anreizwirkungen ausgewählter Vergütungsformen Zusammenfassende Beurteilung Krankenkassen und Qualitätsmanagement Definition von Qualitätszielen Umsetzungsinstrumente Beurteilung und Messung der Leistungsqualität durch die Krankenkassen als Sachwalter Anreize für die Leistungserbringer Beurteilung der Krankenkassen als ergänzende Sachwalter Privatwirtschaftliche Qualitätssicherungssysteme als ergänzende Sachwalter Peer Review Liga Franchising Erfahrungen mit Praxisnetzen in der Bundesrepublik Deutschland Zwischenfazit Entlohnungsstruktur mit vollintegriertem Qualitätsmanagement" Das Konzept Die Kostenerstattungskomponente Das Leistungsentgelt Anreizwirkungen bezüglich der Leistungsqualität Anreize zur Wirtschaftlichkeit Der Arzt als Versicherer Kritik am Konzept Einschränkung der freien Arztwahl Beziehung zu den Fachärzten Unterversorgung, falsche Abrechnung und Risikoselektion Beurteilung 299

7 XVI 5. Zwischenfazit 200 VI. Abschließendes Fazit und Ausblick 202 Literaturverzeichnis 209 Stichwortverzeichnis 237