Modernes Management und neue Herausforderungen bei Fettlebererkrankungen

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1 596 Schwerpunkt Modernes Management und neue Herausforderungen bei Fettlebererkrankungen Diagnostik, Therapie und Lebertransplantation Kerstin Herzer 1, Elke Roeb 2 1 Interdisziplinäre Lebertransplantationsambulanz, Klinik für Gastroenterologie/Hepatologie und Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Universitätsklinikum Essen, Universität Duisburg-Essen 2 Schwerpunkt Gastroenterologie, Medizinische Klinik II, Universitätsklinikum Gießen, Justus-Liebig-Universität Gießen Die nicht-alkoholischen Fettlebererkrankungen (NAFLD) stellen die hepatische Manifestation des metabolischen Syndroms dar und umfassen ein Spektrum von der Steatose über die nichtalkoholische Steatohepatits (NASH) bis zur NASH-Zirrhose. Insgesamt besteht das Risiko eines Fortschreitens der Erkrankung bis zur dekompensierten Zirrhose und Ausbildung eines hepatozellulären Karzinoms (HCC). Damit assoziiert sind gewöhnlich Komorbiditäten wie Adipositas, Diabetes mellitus und kardiovaskuläre Erkrankungen, was ein komplexes Management erforderlich macht. Therapeutische Empfehlungen beginnen bei Modifikationen des Lebensstils über pharmakologische Therapieoptionen bis zur bariatrischen Chirurgie und schließlich Lebertransplantation, wenn eine Zirrhose oder ein HCC vorliegen. Die NASH stellt eine zunehmende Indikation zur Lebertransplantation dar, mit distinkten aber bislang in Studien noch nicht ausreichend untersuchten Erfordernissen für den Umgang mit diesen Patienten vor und nach Lebertransplantation. Die nachfolgende Übersicht fasst den aktuellen Stand zum Management von Patienten mit NASH zusammen. Fettlebererkrankungen (NAFLD) sind mittlerweile die häufigsten Lebererkrankungen in der westlichen Welt [1]. Patienten mit nicht alkoholischer Fettleber (NAFL) können eine nicht alkoholische Steatohepatitis (NASH) sowie eine Progression zur Fibrose und Zirrhose mit allen bekannten Komplikationen entwickeln [2]. Die NASH-induzierte Leberzirrhose und das hepatozelluläre Karzinom (HCC) auf dem Boden einer NASH zeigen eine deutliche Zunahme als Indikationen zur Lebertransplantation (LTX) [3]. Derzeit ist die Leberbiopsie zur Unterscheidung von einfacher Steatose und NASH noch erforderlich [4, 2]. Obwohl mehrere Biomarker (siehe auch Tab. 1) in Studien eine gewisse Differenzierungsfähigkeit zwischen NAFL und NASH gezeigt haben, wurden sie nicht definitiv validiert und somit bisher nicht in die Routinediagnostik integriert. Valide nicht-invasive Biomarker werden daher dringend benötigt. Es gibt keine in Deutschland oder von der amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) zugelassene medikamentöse Behandlung für NASH. Obwohl Gewichtsverlust und körperliches Training normalerweise empfohlen werden, sind sie oft nur schwer für die Patienten zu erreichen. Neue Behandlungsformen sind ebenfalls dringend erforderlich [5]. Kosten Es ist noch unklar, ob NAFLD zu einer höheren Inanspruchnahme der Gesundheitsangebote oder zu höheren Kosten führen. Die sogenannte Study of Health in Pomerania (SHIP), Pommern, Nordost-Deutschland, analysiert die Inanspruchnahme des Gesundheitswesens durch NAFLD- Patienten und bewertet die Kostenentwicklung über einen Zeitraum von 5 Jahren. Es handelt sich hierbei um eine Kohortenstudie mit 4310 Erwachsenen im Alter von Jahren. Die durchschnittlichen jährlichen Gesamtgesundheitskosten zu Beginn der Studie und im Followup waren signifikant höher für Personen mit sonografischer Fettleber und erhöhten ALT-Spiegeln. Die Analysen deuten darauf hin, dass auch Diabetes mellitus und kardiovaskuläre Erkrankungen die positive Korrelation von NAFLD und Inanspruchnahme der Gesundheitsleistungen und Kosten bedingen [6]. Pathophysiologie, Risikofaktoren Obwohl zahlreiche Theorien erstellt wurden um die Progression der NASH zu erklären, sind die exakten pathophysiologischen Mechanismen weitgehend unklar [5]. Ein allgemein akzeptiertes Dogma in der NASH-Pathogenese besagt, dass hepatozelluläre Fettansammlungen auftreten, wenn Hyperinsulinämie und Insulinresistenz, häufig im Zusammenhang mit Fettleibigkeit, zu einer Anhäufung von hepatischen Triglyceriden (TG) führen [2]. Ein Prozess, der sich aus einem Ungleichgewicht zwischen dem erhöhten Zufluss freier Fettsäuren (FFS) vom Fettgewebe in die Leber, einer erhöhten Kalorienzufuhr und einer erhöhten de-novo-lipogenese in der Leber zusammensetzt. Die 3 Hauptquellen von FFS sind also Ernährung, endogene Synthese und Freisetzung aus peripheren Geweben. FFS haben 4 mögliche Schicksale. Sie können durch

2 Schwerpunkt 597 Tab. 1 Häufig angewandte NASH-Scores. Score NFS NAFLD Fibrose Score FIB4 Fibrosis-4-Score NASH Test Kommerziell CK18 Kommerziell Formel Internetkalkulator Komponenten Alter, BMI, Diabetes (J/N), AST, ALT, Thrombozyten, Albumin Alter, AST, Thrombozyten nashtest-en/view?set_language=en α2-macroglobulin, Haptoglobin, Apolipoprotein A1, Gesamtbilirubin, ggt, Nüchternglukose, Triglyceride, Cholesterin, ALT, AST, Alter, Geschlecht, Gewicht, Größe / CK18 β-oxidation in den Mitochondrien verestert und als Triglyceride in Lipidtröpfchen gespeichert werden. Alternativ können FFS zur Bildung andere Lipide verwendet oder mit apob in very low density Lipoproteinen (VLDL) verpackt und sezerniert werden bevor sie im Blut metabolisiert werden [7]. Abb. 1 niedrig Literatur Angulo P, Hui JM, Marchesini G et al. The NAFLD fibrosis score. A noninvasive system that identifies liver fibrosis in patients with NAFLD Hepatology 2007; 45: Sterling RK, Lissen E, Clumeck N et. al. Development of a simple noninvasive index to predict significant fibrosis patients with HIV/HCV co-infection. Hepatology 2006; 43: Pulzi FB1, Cisternas R, Melo MR et al. New clinical score to diagnose nonalcoholic steatohepatitis in obese patients. Diabetol Metab Syndr 2011; 3: 3 Feldstein AE, Alkhouri N, De Vito R et al. Serum cytokeratin-18 fragment levels are useful biomarkers for nonalcoholic steatohepatitis in children. Am J Gastroenterol 2013; 108: Tarek I, Tamimi AR, Elogouhari HM et al. An apoptosis panel for nonalcoholic steatohepatitis diagnosis. J Hepatol 2011; 54: niedrig CK18 Test oder NASH Test keine Leberbiopsie Lifestyle Modifikationen NFS oder FIB4 Test hoch Diagnostischer Algorithmus bei NAFLD. Diagnostik In Abbildung 1 ist ein konservativer Ansatz für die Diagnose einer signifikanten Fibrose und NASH bei Patienten mit NAFLD abgebildet. Der Algorithmus beginnt mit nicht invasiven Serum Testen, die das Vorhandensein einer signifikanten Fibrose vorhersagen können (NAFLD Fibrose Score (NFS) oder FIB4). Tabelle 1 erläutert die einzelnen Scores. Patienten mit unbestimmten oder hohen Werten sollten sich einer Leberbiopsie unterziehen, mit der man das Vorhandensein einer signifikanten Fibrose bestätigen kann oder eine eventuelle Zirrhose sicher beurteilen kann. Patienten mit Werten unterhalb des Cut off sollten mit nicht-invasiven Tests für NASH weiter beurteilt werden. Patienten, die hier z. B. hohe Cytokeratin 18 (CK18) Werte aufweisen oder einen positiven NASH Test erzielen, sollten sich ebenfalls einer Leberbiopsie unterziehen [4] um die NASH Diagnose zu bestätigen und eine entsprechende Therapie zu erhalten. Patienten mit niedrigen Werten benötigen lediglich Empfehlungen für Lifestyle Änderungen (einschließlich Gewichtsverlust und Ausdauer Bewegung). Auch radiologische Ansätze zur Quantifizierung des hepatischen Fettgehalts sind entwickelt worden. Ein mehrstufiger Magnet-Resonanz- Tomografie (MRT)-Ansatz ermöglicht eine schnelle und genaue Identifizierung von Patienten mit hepatischer Steatose in einer asymptomatischen Population. Die Doppel Echo Dixon Technik kann eine hepatische Steatose schnell und zu verlässig ausschließen, ohne aufwendige Nachbearbeitung. Die Sequenzen können in Routine Abdomen MRT Protokolle implementiert werden. So kann Leberfett ohne relevante Erhöhung der Scan-Zeit quantifiziert werden [8]. Therapeutische Optionen Gewichtsverlust und Bewegung sind die Maßnahmen, die derzeit von der deutschsprachigen S2K Leitlinie für NAFLD empfohlen werden [2]. Für eine histologische Verbesserung sind mindestens 10 % Gewichtsverlust erforderlich. Leider ist für viele Patienten eine konsistente Bewegung mit Gewichtsabnahme schwer zu erreichen und zu erhalten. Zusätzliche Therapien sind deshalb erforderlich. Bisher untersuchte Therapieansätze, die einen Nutzen ge mittelhoch oder hoch Bestätigung durch Leberbiopsie Lifestyle Änderung NASH Therapie Diagnostik und Therapie von Zirrhosekomplikationen Bestätigung der NASH durch Leberbiopsie NASH Therapie

3 598 Schwerpunkt Tab. 2 Therapeutika, die bisher bei NASH eingesetzt wurden (nach [31]). Therapeutikum Indikation Erfolge Nebenwirkungen, Probleme Metformin z. Zt. keine Indikation Verbesserung von TA, BMI und IR; möglicher positiver Effekt auf Ballooning bei Gewichtsverlust Obeticholsäure Zulassung nur für PBC (FDA) Verbessert die NASH-Histologie Orlistat z. Zt. keine Indikation Nur 2 positive Studien: Verbesserung von TA, BMI und hepatischer Steatose (nach Ultraschall) Pentoxifyllin z. Zt. keine Indikation Eine Studie mit Verbesserung von Steatose & Inflammation; eine Studie mit Verbesserung von Inflammation & Ballooning Pioglitazon Vitamin E Ursodeoxycholsäure Biopsie-gesicherte NASH mit oder ohne DM Biopsie-gesicherte NASH ohne DM und ohne CI Verbesserte Histologie der NASH; eine Studie zeigte Reduktion von Steatose, lobulärer Inflammation und TA Verbesserte Histologie der NASH; eine Studie zeigte signifikante Reduktion von Steatose, lobulärer Inflammation und TA sowie Verbesserung des Ballooning z. Zt. keine Indikation Grenzwertige Verbesserung von TA; nur eine Studie zeigte histologische Besserung zeigt haben, sind in Tabelle 2 zusammengefasst. Eine Meta-Analyse mit placebokontrollierten Studien ergab, dass obwohl Metformin AST, ALT, Insulinresistenz und Body-Mass-Index zu einem gewissen Grad reduzieren kann, keine histologische Verbesserung (Steatose, Entzündungen, hepatozelluläre Ballonierung oder Fibrose) bei NAFLD-Patienten auftritt [9]. In kleineren Studien wurde eine Behandlung mit Pentoxifyllin durchgeführt. Bei erwachsenen NASH-Patienten führten 1200 mg Pentoxifyllin täglich über ein Jahr zu einer statistisch signifikanten Verbesserung bzgl. Steatose und lobulärer Inflammation im Vergleich zu Placebo [10]. In einer weiteren Studie mit gleicher Pentoxifyllindosis verbesserten sich auch das zelluläre Ballooning in der Behandlungsgruppe; jedoch konnte Pentoxifyllin weder eine Transaminasenreduktion erreichen noch eine Reduktion der metabolischen Marker. Pentoxifyllin ist mit einer signifikanten Reduktion von oxidierten Fettsäuren assoziiert und die vorteilhaften Wirkungen auf NASH stammen vermutlich aus einer verringerten Lipidoxidation [10]. NW: Diarrhöe, Übelkeit, Erbrechen. Kontraindiziert bei renaler Insuffizienz NW: Juckreiz, erhöhtes Gesamtcholesterin, Dyslipidämie, wenige Patienten mit Zirrhose oder post-ltx NW: Fettdiarrhöe, abdominelle Beschwerden, Flatulenz, Drang-Stuhlinkontinenz NW: Übelkeit, Erbrechen NW: Gewichtszunahme, gastrointestinale Beschwerden, Ödeme, Fatigue; kontraindiziert bei Blasenkarzinom und postmenopausalen Frauen mit Osteoporose; unklare Langzeitdaten Langzeitsicherheit und Effizienz bei Patienten mit Zirrhose, DM und post LTX nicht klar NW: Gastrointestinale Beschwerden, Kopfschmerzen und Schwindel Abkürzungen: BMI = Body Mass Index, CI = Zirrhose, DM = Diabetes mellitus, FDA = Food and Drug Administration, LTX = Lebertransplantation, NW = Nebenwirkungen, PBC = Primär biliäre Cholangitis, TA = Transaminasen, z. Zt. = zurzeit Vitamin E und Pioglitazon Für eine Vitamin-E-Behandlung der NASH wurden in der PIVEN-Studie biochemische und histologische Verbesserungen nachgewiesen, ohne dass allerdings die periphere Insulinresistenz beeinflusst werden konnte [11]. In der 96 Wochen dauernden Studie, bei der NASH-Patienten Pioglitazon in einer Dosis von 30 mg täglich (80 Probanden), Vitamin E in einer Dosis von 800 IE täglich (84 Patienten) oder Placebo erhielten (83 Probanden), zeigte Vitamin E eine deutliche Verbesserung sekundärer Endpunkte (Transaminasen, Steatose) im Vergleich zu Placebo (43 % vs. 19 %). Der Unterschied von Pioglitazon zu Placebo war ebenfalls signifikant (34 % bzw. 19 %). Sowohl Vitamin E als auch Pioglitazon erzielten Verbesserungen bei sekundären Endpunkten einschließlich der Verringerung von Transaminasen, Hepatosteatose und lobulärer Entzündung, allerdings keine Verbesserung der Fibrose-Scores. Da die langfristigen Wirkungen von Vitamin E nicht bekannt sind, kann es nicht empfohlen werden [2]. Pioglitazon war mit erhöhter Verfettung der Leber und Gewichtszunahme assoziiert und wurde daher bei NASH ebenfalls nicht als Therapieempfehlung in die S2K-Leitlinie aufgenommen [2]. Obeticholsäure Das Gallensäurederivat Obeticholsäure (OCA) ist ein Aktivator des nukleären Farnesoid-X-Rezeptors, dessen Aktivierung im Tiermodell hepatische Steatose und Fibrose reduzieren kann. In einer kleinen Proof-of-Concept-Studie, wurde OCA einmal täglich in einer Dosis von 50 mg über 6 Wochen appliziert. Die Insulinempfindlichkeit wurde erhöht und hepatische Entzündungsmarker sanken [12]. In der anschließend aufgelegten 72-wöchigen, multizentrischen, randomisierten Studie mit dem Farnesoid X-Rezeptor-Liganden OCA (FLINT-Studie) wurde die Behandlung der nicht-zirrhotischen NASH bei 141 Patienten (142 Placebokontrollen) untersucht. Im Behandlungsarm erhielten die Probanden 25 mg OCA täglich. Das Ausmaß der Verbesserung mit jedem der

4 Schwerpunkt 599 bisher getesteten Therapien war allerdings klein, und zusätzliche und wirksamere Therapien sind eindeutig erforderlich [13]. Der Einfluss von NAFLD/NASH auf die Lebertransplantation Die weltweite Prävalenz der NAFLD beträgt % mit einer Häufung bis zu 74 % in der adipösen Population [15]. Etwa 20 % der Patienten entwickeln eine Zirrhose. Der deutliche Anstieg der NASH Prävalenz hat die NASH assoziierte Zirrhose mittlerweile zur zweithäufigsten Indikation für eine Lebertransplantation (LT) werden lassen [16]. Während die NASH 2001 noch 1,2 % aller Ätiologien ausgemacht hat, die zu einer Lebertransplantation führten, waren es 2009 bereits 9,7 %. Aktuell macht die NASH bis zu einem Fünftel der Lebererkrankungen aus, wegen derer Patienten zur LT gelistet werden müssen (Abb. 2). Diese Entwicklung ist auch der Tatsache geschuldet, dass die NASH in der Vergangenheit häufig als kryptogene Zirrhose verkannt wurde. Das Fortschreiten der NASH zur Zirrhose geht einher mit dem Verlust von Fetteinlagerungen und somit der histologischen Rückläufigkeit der Steatose, was für den Pathologen bei fortschreitender NASH Zirrhose eine diagnostische Herausforderung bedeutet [17]. Darüber hinaus ist die tatsächlich zunehmende Häufigkeit dieser hepatischen Manifestation des metabolischen Syndroms bedenklich. Prognosen sagen voraus, dass bis 2025 allein 25 Millionen US Amerikaner an einer NASH leiden werden, von denen ca. 20% eine Zirrhose und/oder ein HCC entwickeln [15]. Ursächlich begleitet wird dies von einem Anstieg der Häufigkeit der Risikofaktoren, welche zur NASH führen, wie Diabetes mellitus, Dyslipidämie und Adipositas (BMI >30 kg/m 2 ) [18]. Weibliches Geschlecht, höheres Lebensalter, Diabetes und Adipositas sind Faktoren, die signifikant häufiger bei Kandidaten mit NASH für eine Lebertransplantation beobachtet werden als bei allen anderen Ursachen eines terminalen Leberversagens. Insbesondere die Adipositas wurde für Patienten mit NASH mit einem komplikativen Langzeitverlauf nach Lebertransplantation assoziiert und ist eng verbunden mit einer erhöhten Rate an posttransplant Diabetes, Herzerkrankungen, Malignomen und einer erhöhten Mortalität [19]. Die bariatrische Chirurgie wird in Zusammenhang mit einer Lebertransplantation kontrovers diskutiert. Aktuelle Berichte sind allerdings vielversprechend hinsichtlich der Manifestation eines metabolischen Syndroms und des Transplantatund Patientenüberlebens, wenn eine sogenannte Schlauchmagenoperation mit einer Lebertransplantation kombiniert wird [20]. Das Verfahren ist jedoch noch wenig etabliert und sollte spezialisierten Zentren vorbehalten bleiben. Abb. 2 Sonstiges 10% kryptogen 12% ALV 12% AIH/PBC/PSC 5% HBV/HDV 7% HCC 11% HCV 26% NASH/ASH 17% Indikationen zur Lebertransplantation am UK Essen. Besonderheiten nach Lebertransplantation bei NASH-Patienten Patienten, die wegen einer NASH Zirrhose lebertransplantiert werden, sind prädestiniert für eine Rekurrenz der Erkrankung [21]. In der Regel persistieren die metabolischen Risikofaktoren und werden durch eine immunsuppressive Behandlung zusätzlich verstärkt, wenn sie nicht ausreichend behandelt werden. Definiert über die Kriterien zentrale Adipositas, Hyperglykämie, niedriges HDL Cholesterin, Hypertrigyceridämie und arterielle Hypertension, liegt bei % aller lebertransplantierten Patienten ein metabolisches Syndrom vor, was deutlich häufiger ist als in der Normalbevölkerung mit % [22]. Ein Grund für die Diskrepanz der Inzidenz vor und nach Lebertransplantation ist, dass zahlreiche Patienten mit Kriterien des metabolischen Syndroms vorrangig wegen einer Virus Hepatitis (Hepatitis B oder Hepatitis C) oder einer Alkoholerkrankung gelistet werden. Zudem werden viele potenzielle LT Kandidaten mit einer NASH aufgrund eines zu hohen kardiovaskulären Risikos von der Listung ausgeschlossen. Eine rekurrente Steatose ist häufig mild in der frühen post LT Phase, entwickelt sich aber meist zu einer >50 %igen Steatose des Transplantates im Laufe des ersten Jahres nach Lebertransplantation [23]. In verschiedenen retrospektiven Analysen wurde bei bis zu 13 % der Patienten mit NASH nach Lebertransplantation eine Transplantatzirrhose beobachtet, nach im Mittel 28 Monaten Nachbeobachtung. Bis zu 5 % dieser Patienten haben einen Transplantatverlust erlitten, der mit der Rekurrenz der Grunderkrankung in Verbindung stand [15]. Die Relevanz histologischer Veränderungen für den Langzeitverlauf ist bislang nicht gesichert. Vielmehr steht die Reduktion der Risikofaktoren im Vordergrund, um die häufig mit einer NASH- Rekurrenz einhergehenden kardiovaskulären und infektiösen Komplikationen zu reduzieren, welche die Mortalität bei post LT NASH Patienten bedingen [24]. Die Risikofaktoren für die Entwicklung einer post LT NASH sind im Wesentlichen metabolische Dysregulationen (Hyperlipidämie, Hyper kryptogen 4% Sonstiges 15% ALV 11% AIH/PBC/PSC 6% HBV/HDV 4% HCC 12% HCV 18% NASH 15% ASH 15%

5 600 Schwerpunkt glycämie, Adipositas) zusammen mit dem Einfluss der Immunsuppression und Spenderfaktoren. Obwohl derzeit noch prospektive kontrollierte Studien fehlen, geben retrospektive Analysen Hinweise, dass die suffiziente Behandlung und Einstellung dieser Hochrisikofaktoren einen deutlichen Benefit hinsichtlich Morbidität und Mortalität in der post-lt-nash-population ergibt [25]. Entsprechend bilden die Eckpfeiler für die Prävention und das Management einer NAFLD auch nach Lebertransplantation die Behandlung des metabolischen Syndroms durch eine Kombination von Lifestyle-Veränderungen und pharmakologischer Therapie (siehe oben). Insbesondere in Zeiten des ausgeprägten Organmangels ist die frühe Identifikation von Risikofaktoren wichtig für die Selektion von LT-Patienten, sowie für eine ausreichend frühe und suffiziente Behandlung. Die Basis ist eine Ernährungsumstellung, Gewichtsreduktion und ausreichende Bewegung. Diese erstrebenswerten Maßnahmen sind bislang für LT-Anwärter noch fakultativ. Organspender mit NAFLD/NASH Eine bereits bestehende Steatose des Spenderorgans zum Zeitpunkt der Transplantation scheint das Auftreten und den Verlauf einer NAFLD oder NASH bei LT-Patienten zu begünstigen. Hierbei spielen genetische Faktoren sowohl des Spenders als auch des Empfängers eine Rolle. Eine aktuelle Studie zeigt auf, dass solche Patienten die nach Lebertransplantation eine Transplantat-NAFLD entwickelt haben, deutlich häufiger ein steatotisches Spenderorgan erhalten haben [26]. Andere Analysen konnten zeigen, dass eine Steatose des Transplantates das Risiko verdreifacht, eine NAFLD nach Lebertransplantation zu entwickeln [27]. Hierbei scheinen verschiedene genetische Allele eine Rolle zu spielen, die den intrahepatischen Triglycerid-Gehalt regulieren. Ein Polymorphismus im PNPLA3-Gen ist z.b. ein wichtiger Prädiktor für das Risiko, eine Transplantatsteatose zu entwickeln [28]. Während der Einfluss der Empfängerfaktoren dominiert, beeinflussen in der post-lt-situation zusätzlich sowohl die Immunsuppression als auch Charakteristika des Spenderorgans die Effektivität und auch Sicherheit von Substanzen, die in der prä-lt-situation zur Therapie der NASH eingesetzt werden [29, 30]. Obwohl zu erwarten ist, dass die meisten Therapieoptionen auch nach Lebertransplantation sinnvoll eingesetzt werden können, existieren bis dato noch keine randomisierten Studien zu effektiven Behandlungsstrategien der Rekurrenz einer NASH nach Lebertransplantation. Zwar trägt die NASH- Rekurrenz über ein Transplantatversagen eher nachgeordnet zur Mortalität nach Lebertransplantation bei, die Betonung sollte jedoch auf der Behandlung der kardiovaskulären und infektiologischen Komplikationen liegen, welche im Zuge der NASH-Rekurrenz auftreten und das Überleben limitieren. Die stetig zunehmende Anzahl an post-lt-nash- Patienten bietet Gelegenheit, größere, multizentrische Studien durchzuführen um Vorgehensweisen zu präoperativer Selektion und Management der NASH-Patienten zu optimieren. Darüber hinaus könnten immunsuppressive Regime sowie Lifestyle- und pharmakologische Empfehlungen etabliert werden, um das Auftreten und die Komplikationen eines Metabolischen Syndroms post LT zu reduzieren. Das Management von NASH-Patienten vor und nach Lebertransplantation sollte in jedem Fall einem interdisziplinären Ansatz folgen zwischen Gastroenterologen, Transplantationschirurgen, Kardiologen, Endokrinologen, Ernährungsberatern und der psychosomatischen Medizin, um eine optimale Betreuung und Risikoreduktion zu gewährleisten. Literatur 1 Loomba R, Sanyal AJ. The global NAFLD epidemic. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013; 10: Roeb E, Steffen HM, Bantel H et al. S2k Guideline non-alcoholic fatty liver disease. 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