Arterielle Hypertonie

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1 Arterielle Hypertonie Dr. med. László Czopf, Prof. Dr. med. Kálmán Tóth Universität Pécs, Medizinische Fakultät I. Klinik für Innere Medizin

2 Epidemiologie der art. Hypertonie Die kardiovaskulären Erkrankungen sind für den Tod von mehr als 15 Millionen Menschen jährlich verantwortlich, und damit führend in der Mortalitäts-Statistik. Die koronare Herzerkrankung ist die häufigste, die cerebrovaskuläre Erkrankung die zweithäufigste Todesursache. Die arterielle Hypertonie ist wichtiges Risikofaktor bei der Entstehung von beiden % der Erwachsenen-Population leidet an Hypertonie. Möglicherweise 30-40% der älteren Population. Nur jeder 2. Hypertonie-Patient wird diagnostiziert, davon die Hälfte behandelt und nochmal die Hälfte adequat behandelt. (Es entspricht einer ausreichenden Blutdruckbehandlung in 12,5 25% der Fälle in den Ländern mit weit entwickeltem Gesundheitssystem.)

3 Wichtige pathogenetische Faktoren der art. Hypertonie Natrium Zufuhr weniger Nephronen Stress genetische Disposition Adipositas endotheliale Faktoren Niere Na Retention verm. Filtr.- Fläche sympathische Aktivität erhöhtes RAAS Zellmembran- Änderung Hyperinsulinämie Flüssigkeitvolumen venöse Kontraktion Preload (Vorlast) Myokard- Kontraktilität funktionelle Konstriktion strukturelle Hypertrophie Minutenvol. (cardiac output) erhöhter Blutdruck peripher-vaskuläre Resistenz

4 Hyperinsulinämie Insulin-Resistenz Dyslipidämie Mikroangiopathie Blutdruck- Erhöhung Linksventr. Hypertrophie Erhöhte sympath. Aktivität Vasokonstriktion Koronar-Schädigung Aktivierte Thrombozyten Koronararterienwand-Hypertrophie Ventrik. Arrhythmie Plötzlicher Tod

5 Arterielle Hypertonie - Konsequenzen Gefäßsystem Herz Auge Niere Gehirn Vaskulopathie Atherosklerose LVH Relaxations- Störung Niereninsuffizienz Retinopathie Stroke Demenz Herzinsuffizienz Arrhythmien

6 Progression der linksventrikulären Hypertrophie bei arterieller Hypertonie Normal Konzentri entrische Remodelling Konzentri entrische Hypertrophie HYPERTROPHIE Sekundäre Dilatation DILATATION

7 Hypertonie - Mikroangiopathie Pathogenetische Komponente der mikrovaskulären Angina Strauer B.E. Ventricular function and coronary hemodinamics in hypertensive heart disease. Am. J. Cardiol. 44: , 1979

8 Zirkadiane Variationen (RR, Risiko) Myokardinfarkt Plötzlicher Tod Angina pectoris AMI 30 HH 25 AP óra óra Schutz gegen morgenlichen Blutdruckanstieg wichtig

9 Hypertonie und kardiovaskuläres Risiko Andere Risikofaktoren und Begleiterkrankungen Normal srr o. drr Hoch-normal srr o. drr Blutdruck (mmhg) Hypertonie I. srr o. drr Hypertonie II. srr o. drr Hypertonie III. srr 180 o. drr 110 Keine andere Risikofaktoren Durchschnittl. Risiko Durchschnittl. Risiko Leicht erhöhtes Risiko Mäßig erhöhtes Risiko Stark erhöhtes Risiko 1-2 Risikofaktoren 3 oder mehr Risikofaktoren o. Zielorganschaden oder Diabetes ACC (kardiovask. Ereignis) Leicht erhöhtes Risiko Mäßig erhöhtes Risiko Stark erhöhtes Risiko Leicht erhöhtes Risiko Stark erhöhtes Risiko Gravierend erhöhtes Risiko Mäßig erhöhtes Risiko Stark erhöhtes Risiko Gravierend erhöhtes Risiko Mäßig erhöhtes Risiko Stark erhöhtes Risiko Gravierend erhöhtes Risiko Gravierend erhöhtes Risiko Gravierend erhöhtes Risiko Gravierend erhöhtes Risiko ACC: associated clinical conditions, srr: systolischer Blutdruck; drr: diastolischer Blutdruck

10 Höherer Blutdruck stark erhöhtes Risiko 4 n = n = relatives Stroke-Risiko relatives KHK-Risiko diast. Blutdruck (mmhg) diast. Blutdruck (mmhg) MacMahon: Lancet, 1990

11 Art. Hypertonie - Klassifikation (WHO/ISH) Kategorie systolisch (mmhg) diastolisch (mmhg) optimaler Blutdruck < 120 < 80 normaler Blutdruck < 130 < 85 hoch-normaler Blutdruck leichte Hypertonie (Untergruppe: grenzwertige H.) mäßige Hypertonie gravierende Hypertonie isolierte systolische Hypertonie 140 < 90 (Untergruppe: grenzw. i. s. H.) < 90 Falls die systolischen und diastolischen Werte zu unterschiedlichen Kategorien gehören, zählt die höhere Kategorie.

12 Weißkittel-Hypertonie - Definition: Praxis-Blutdruck 140/90 mmhg (mehrmals gemessen) und 24-Std-RR (ABPM) Tagesdurchschnitt < 125/80 mmhg - Untersuchungen: andere Risikofaktoren? evtl. Zielorganschaden? - Procedere: Allgemeinmaßnahmen, Regulierung der Lebensweise (Bewegung/Sport, Ernährung, Risikominderung) regelmäßige Kontrolle medikamentöse Behandlung bei Zielorganschaden 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology Guidelines The Management of Arterial Hypertension ABPM = Ambulatory Blood Pressure Monitoring = ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung

13 Hypertensiver Notfall und hypertensive Krise Definition: - 210/120 mmhg ohne Beschwerden und ohne Symptome = hypertensiver Notfall - 210/120 mmhg mit Zeichen von Zielorganschaden = hypertensive Krise - Grundlage der Behandlung: Blutdrucksenkung stufenweise

14 Sekundäre Hypertonie - Obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom - Parenchymatöse oder vaskuläre Nierenerkrankung - Der primäre Aldosteronismus kommt häufiger vor, als wir erwarten würden (6% aller Hypertonikern, bis zu 20% der therapieresistenten Hypertonikern, geht nicht immer mit Hypokalämie einher) - Phaeochromozytom - Cushing-Syndrom - Hyperparathyreose - Intrakranielle Tumoren - Coarctatio aortae...

15 Antihypertensive Studien und kardiovaskuläre Risikominderung Eur. Heart J., 24, 507, 2003.

16 Zielwerte der antihypertensiven Therapie - 125/75 mmhg: bei Proteinurie (> 1 g/die) - 130/80 mmhg: bei Behandlung von Hypertonikern jungen und mittl. Alters bzw. bei Diabetikern(?) oder Patienten mit parenchym. Nierenerkrankungen, bei Patienten mit KHK oder cerebrovaskuläre Erkrankungen - 140/90 mmhg: bei anderen Patienten.

17 Maximum-Minimum-Werte der systolischen Blutdruckantwort auf täglich einmal gegebenes antihypertensives Medikament Plazebo Minimum (trough) mmhg :00 Tabl. Maximum (peak) Antihypertensive medikamentöse Therapie bei stabiler Einstellung 11:00 15:00 19:00 23:00 3:00 7:00 Tageszeit (h) Meredith PA.: J. Hum. Hypertens. 11: 39-43, 1997

18 Arterielle Hypertonie und kardiovaskuläres Risiko Die behandelten Hypertonie-Patienten haben immer noch eine doppelt so hohe kardiovaskuläre Mortalität als die normotensiven Personen. Verantwortliche Faktoren: beeinflussbare kardiovaskuläre Risikofaktoren: 30% nicht beeinflussbare kardiovaskuläre Risikofaktoren und Begleiterkrankungen: 15-20% nicht ausreichende Blutdruckeinstellung: 45-50%

19 Diagnostische Ziele 1. Erfassung des Blutdruckprofils 2. Ausschluss sekundärer Hypertonie-Formen 3. Klärung der kardiovaskulären Risiko-Situation: Risikofaktoren, Zielorganschaden, andere Begleiterkrankungen Schritte der diagnostischen Aufarbeitung 1. wiederholte Blutdruckmessungen 2. Anamnese, Familienanamnese 3. Physikalische Untersuchung 4. detaillierte Blut- und Urinuntersuchungen und weitere bildgebende Diagnostik

20 Technik der Blutdruckmessung - Unter Ruhebedingungen, nach einigen Minuten ruhigem Sitzen - Mindestens zwei Messungen in 1-2 minütigem Abstand, bei großem Unterschied wiederholte Messung erforderlich - Standard, normale Manschettengröße kann man empfehlen (12-13 cm lang, 35 cm breit) in der Regel, aber kleinere oder größere Manschette kann auch nötig sein (Adipositas, Anorexie/Kachexie, bei Kindern) - Die Manschette soll in der Höhe des Herzens positioniert werden unabhängig von der Körperposition des Patienten - Die Bestimmung des systolischen und diastolischen Blutdruckwertes erfolgt auf Grund der Korotkoff I. und V. Töne - Erstes mal empfiehlt sich den Blutdruck an beiden Armen zu messen, um die Unterschiede verursacht durch periphere vaskuläre Erkrankungen zu erfassen. In solchen Fällen ist der höhere Wert maßgebend. -Bei V. a. orthostatische Hypotonie (bei Diabetiker, bei älteren Personen oder bei bestimmten Medikamenten) messen wir den Blutdruck auch im Stehen, in der 1. und 5. Minute nach dem Aufstehen. - Nach der zweiten Blutdruckmessung zählen wir den radialen Puls (Palpation) in sitzender Position.

21 Methoden der Blutdruckmessung 1. Blutdruckmessung in der ärztlichen Praxis, oder im Krankenhaus (Referenzmethode gold standard ) Std-Blutdruckmessung (ABPM) ist zu erwägen, wenn: - die Variabilität der Praxis-Blutdruckwerte erheblich ist - wenn bei insgesamt niedrigem kardiovaskulärem Risiko erhöhte Praxis- Blutdruckwerte gemessen werden. - wenn zwischen den zu Hause selbst gemessenen Blutdruckwerten und zwischen den Praxis-Blutdruckwerten erhebliche Unterschiede da sind - bei scheinbar unwirksamer antihypertensiver Therapie - bei wissenschaftlichen pharmakologischen Studien 3. Die Selbstmessungen zu Hause haben die folgenden Vorteile - sie können die Compliance des Patienten bessern - sie geben mehr Blutdruckinformation zur Behandlung Mögliche Nachteile der Selbstmessungen: - sie können Ängste und Unsicherheiten auslösen - die Selbstbehandlung kommt häufiger vor 4. Die Normwerte der Praxis-Blutdruckmessungen, der Selbstmessungen und der 24-Std- Blutdruckmessungen sind unterschiedlich.

22 Pathologische Blutdruckwerte bei den verschiedenen Messtechniken (mmhg) srr drr Praxis oder Krankenhaus Std-RR (ABPM) Selbstmessung zu Hause srr: systolischer Blutdruck, drr: diastolischer Blutdruck, ABPM: Ambulatory Blood Pressure Monitoring = ambulante 24-Std-Blutdruckmessung

23 Anamnese, Familienanamnese 1. Die Dauer der art. Hypertonie, der Hypertonie-Grad (max. Werte) 2. Zeichen die eine sekundäre Hypertonie zeigen können: - Nierenerkrankung in der Familie (polyzystische Niere) - frühere Nierenerkrankung, rezidivierende Harnwegsinfekte, Hämaturie, NSAID-Abusus (parench. Nierenerkrankungen) - Palpitation/Kopfweh/Schwitzen/Angst (Phäochromozytom) - Muskelschwäche, Tetanie (Hyperaldosteronismus) - Medikamente/andere Stoffe: - orale Antikonzeptiva - Glukokortikoide, NSAID - Erythropoetin - Cyclosporin - Amphetamin, Kokain

24 Medikamentöse Anamnese Frühere antihypertensive Therapie (mit Heteroanamnese ergänzt) - Wirkstoffgruppen, Typen - Wirksamkeit - Nebenwirkungen, - Medikamentenallergie/-unvertäglichkeit

25 3. Risikofaktoren - kardiovaskuläre Erkrankung/Hypertonie in der eigenen und in der Familienanamnese - Dyslipidämie in der eigenen und in der Familienanamnese - Diabetes mellitus in der eigenen und in der Familienanamnese - Rauchen - Diät, Ernährung - Adipositas/Übergewicht - Sport, Bewegung - Persönlichkeitsmerkmale

26 4. Zeichen und Symptome von Zielorganschaden - ZNS, Auge: Kopfschmerzen, Schwindel, TIA, Sehstörung - Herz: Thoraxschmerz, Palpitation, Dyspnoe, Ödeme - Niere: Polyurie, Durst, Nykturie, Hämaturie - periphere Arterien: Claudicatio intermittens, kalte Hände/Füße 5. Frühere antihypertensive Behandlung - Medikamentgruppen, Typen - Wirksamkeit - Nebenwirkungen, Medikamentenallergie 6. Familiäre-, soziale Situation, Umweltfaktoren

27 Physikalische Untersuchung Sekundäre Hypertonie - Zeichen eines Cushing-Syndroms - Hautzeichen einer Neurofibromatose - Phäochromozytom - vergrößerte Nieren palpatorisch - polyzystische Niere - abdominelle vaskuläre Geräusche - renovaskuläre Hypertonie - prekordiale, thorakale Geräusche Aorta-Erkrankung, Coarctatio aortae Zeichen von Zielorganschaden - Gehirn: Geräusch an den Karotiden, motorische/sensorische Defekte - Retina: Augenhintergrund-Veränderungen - Herz: Rhythmusstörungen, Herzgeräusche, Rasselgeräusche, periphere Ödeme - periph. Arterien: fehlende/schwache/asymmetrische periph. Pulse, ischämische Hautläsionen, kalte Hände/Füße

28 1. Routine Untersuchungen - Plasma Glukose (nüchtern) - Gesamtcholesterin, LDL- und HDL-Cholesterin - Triglyceride - Harnsäure - Kreatinin - Kalium - Hämoglobin (Hb), Hämatokrit (Htk) - Urin-Stix, Harnsediment -EKG 2. Empfohlene Untersuchungen - Echokardiographie - Carotis Doppler-Ultraschall -CRP - Mikroalbuminurie (bei Diabetes immer) - Quantitative Proteinurie Messung, falls Stix auf Prot. pos. - Augenhintergrund

29 3. Erweiterte Untersuchungen in bestimmten Fällen - Ausschluss einer sekundären Hypertonie: - Renin, Aldosteron, Katecholamin, Kortikosteroid-Bestimmung - Angiographie, Ultraschall, CT, MRT (Magnetresonanz-Tomographie) - Bei Hypertonie mit Komplikationen: - detaillierte Untersuchungen: zerebrale/kardiale/renale Komplikationen

30 Die 10 wichtigsten zum Tod oder zur Invalidität führenden Ursachen in 1990 und Prognose für das Jahr Untere Atemwegsinfekte 1 Ischämische Herzerkrankung 2 Gastroenteritiden 2 Maior Depression 3 Perinatale Komplikationen 3 Verkehrsunfälle 4 Maior Depression 4 Cerebrovaskuläre Erkrankung 5 Ischämische Herzerkrankung 5 COPD 6 Cerebrovaskuläre Erkrankung 6 Untere Atemwegsinfekte 7 Tuberkulose 7 Tuberkulose 8 Morbilli 8 Krieg 9 Verkehrsunfälle 9 Gastroenteritiden 10 Kongenitale Abnormalitäten 10 HIV

31 Healthy People 2010 Ziele Ausgangwert 1 Zielwert Koronare-Herzerkrankung- Mortalität per Menschen Hypertonie % Ausreichend eingestellte Hypertonie % Erhöhtes Gesamtcholesterin % Adipositas % Werte auf die Bevölkerungszahlen in 2000 bezogen, auf Lebensalter korrigiert

32 Grundlagen der antihypertensiven Therapie niedrigste, schon wirksame Dosis möglichst wenig Nebenwirkungen (niedrig-dosis Kombinationen) Verabreichung täglich einmal (Compliance) niedrige Dosis, später stufenweise Erhöhung gutes Preis-Leistung-Verhältnis

33 Was erwarten wir von der antihypertensiven Behandlung? 1. Das Erreichen der individualen Zielwerte 2. Mäßigung der Gefäßstruktur-Schädigung (vaskuläre Remodelling) 3. Vorbeugung der kardiovaskulären Komplikationen 4. Mäßigung der Zielorganschaden 5. Einfluss auf die metabolische Schädigungen

34 Kombinationstherapie der arteriellen Hypertonie Monotherapie häufig ungenügend zur Erreichung des Zielblutdrucks (68%). Häufig ist eine > Dreierkombination notwendig. Kombinationstherapie schon am Anfang: 160/100 mmhg oder hoches kardiovaskuläres Risiko + Zielwert < 140/90 mmhg

35 Antihypertensive Kombinationstherapie Diuretika β-blocker AT 1 -Rezeptoren- Blocker α-blocker Kalzium- Antagonisten ACE-Hemmer

36 Diuretika Indikationen: + Herzinsuffizienz + ältere Personen + isolierte systolische Hypertonie + (Diabetes mellitus) (niedrige Thiazid-Dosis) Gicht, Hyperurikämie (Dyslipidämie) Kontraindikationen:

37 Beta-Blocker Indikationen: + Angina pectoris, Myokardischämie + Z. n. Myokardinfarkt + Patienten mit Tachyarrhythmie + Herzinsuffizienz + (Diabetes mellitus) Kontraindikationen: Asthma, chronisch obstruktive Lungenerkrankung AV-Block II-III. Grades (periphere arterielle Verschusskrankheit) (Dyslipidämie)

38 ACE-Hemmer Indikationen: + Herzinsuffizienz / linksventr. Dysfunktion + KHK, Z. n. Myokardinfarkt + diabetische Nephropathie Kontraindikationen: Schwangerschaft (Hyperkaliämie) (A. renalis Stenose bds.)

39 Kalzium-Antagonisten Indikationen: + Angina pectoris / myokardiale ischämie + ältere Patienten + isolierte systolische Hypertonie + (periphere arterielle Verschlusskrankheit) Kontraindikationen: (AV-Block II-III. Grades - Verapamil, Diltiazem) (Herzinsuffizienz / linksventrikuläre Dysfunktion - Verapamil, Diltiazem)

40 Alfa-Blocker Indikationen: + Prostata Hyperplasie + (gestörte Glukosetoleranz) + (Dyslipidämie) Kontraindikationen: orthostatische Hypotonie

41 Angiotenzin-II Rezeptoren-Blocker (ARB) Indikationen: + Husten bei ACE-Hemmer + Diabetes mellitus / gestörte Glucosetoleranz + (Herzinsuffizienz) Kontraindikationen: Schwangerschaft A. renalis Stenose bds. Hyperkaliämie

42 Medikamentenauswahl (I.) Alter: jüngere ältere Diuretika + CCB, BB, Diur. Hautfarbe: schwarze BB, ACE + Diur. und CCB

43 Medikamentenauswahl (II.) Begleiterkrankungen: KHK (Ischämie) + BB, CCB, ACE Z. n. Myokardinf. + BB, ACE, ARB, CCB (brad., Aml.) Herzinsuffizienz kurzwirksame Dihydropyridine + ACE, ARB, BB, Diur., Ald-Antag. CCB (ausgenommen Aml., Felo.) hyperkinetischer Kreislauf, Tachykardien: + BB, CCB (br.) AV-Überleitungsstörung BB, CCB (br.), Imid.Ag., Alfa-2 Ag. BPH + Retard AB, Diur., CCB (D) + AB

44 Medikamentenauswahl (III.) Begleiterkrankungen: Niereninsuffizienz + ACE, ARB Diur., Kalium-sparende D. Hyperurikämie Diur. + CCB Dyslipidämie + AB Diur., BB (nichtsel., ISA ) Hyperthyreose + BB (Propranolol) pavk BB + CCB, AB

45 Medikamentenauswahl (IV.) Diabetes mellitus Begleiterkrankungen: + ACE, ARB + CCB, Diur., BB BB?, Diur.? metabolisches Syndrom + ACE, ARB + CCB, Diur., BB BB?, Diur.? Angststörung + BB (Propranolol) chr. Lungenerkrankung BB(vielleicht kardiosel.) + CCB, ACE, Diur.

46 Medikamentenauswahl (V.) Begleiterkrankungen: isolierte systolische Hypertonie (ältere Personen) + CCB, Diur., (ARB, ACE, BB) Glaukom Herzinsuffizienz + BB + Diur., BB, ACE, ARB, Ald. Antag. asymptomatische linksventrikuläre Dysfunktion + ACE

47 Medikamentenauswahl (VI.) bei subklinischer Zierorganschaden: LVH + ACE, ARB, CCB subklinische Atherosklerose + ACE, CCB Mikroalbuminurie + ACE, ARB Nierenfunktionsstörung + ACE, ARB

48 Medikamentenauswahl (VII.) Schwangerschaft: + Methyldopa, CCB, kardioselektive BB, Labetalol ACE, ARB

49 Medikamentenauswahl Begleiterkrankungen: A. renalis Stenose bds. ACE hyperkaliämische Tendenz ACE, ARB, (K-sparende Diur.)

50 Zu vermeiden Reserpin, Guanethidin (periphäre Alfa-Blocker) (Depression, orthostat., Flüssigkeit-Ret., Ulkus) Alfa-Methyl-DOPA (ausg. Schwangerschaftshypertonie) kurzwirksame Antihypertensiva (nur als Notfallmedikamente)

51 nachteilhafte Kombinationen Kombination innerhalb einer Arzneimittelgruppe Im Allgemeinen BB und bradykardisierende CCB ACE-Hemmer und ARB?

52 zeitliche Gestaltung der Therapie zu schnelle Blutdrucksenkung (?) In mindestens zweiwöchigen Stufen (Ausnahme: hypertensive Krise und hypertensiver Notfall) Dosissteigerung Ergänzung der Kombination - Erreichung der maximalen Wirkung, - Erkennung der Nebenwirkungen, - ausreichende Information über Wirksamkeit

53 Kombination mit anderen Mittel Acetylsalicylsäure (Verminderung der antihypert. Wirkung?) Lipidsenker NSAID (Verminderung der antihypert. Wirkung) Antikoagulanzien Antiarrhythmika (CCB, BB)

54 (Rasilez, Tekturna - Novartis) Aliskiren Renin-Inhibitor, 150, 300 mg AVOID-Studie: 300 mg Aliskiren im Vergleich zum Placebo hatte das Albumin/Kreatinin Verhältnis 20% gesenkt (95% CI 9 bis 30; P<0,001), hatte Albuminurie gesenkt bei Hypertonikern und bei Typ-II Diabetikern und bei Patienten mit Proteinurie (Losartan + optimale antihypertensive Behandlung). NW: Angioödem, Hyperkaliämie, Durchfall, abd. Beschwerden, Hautausschlag, Anstieg des Harnsäurenspiegels, Nierenstein Keine Anwendung in der Schwangerschaft, tritt in die Muttermilch durch. Keine Kombination mit Cyklosporin.

55 Antihypertensive Impfung Induziert Antikörperbildung gegen Angiotensin-II Sehr Wirksam in den besonders risikoreichen Frühmorgenstunden Halbwertszeit der Antikörper beträgt 4 Monaten 4-6-wöchentliche Injektion statt tägliche Medikamenteneinnahme Aber: Wirkung nicht aussetzbar / anhaltbar!

56 Neue Gesichtspunkte der neuen Hypertonie-Leitlinien Weißkittel-Hypertonie kein getrennter Begriff Missverständnisse durch Begriffe wie milde Hypertonie und Mikroalbuminurie Nicht der Auswahl des Antihypertensivums, sondern die Blutdrucksenkende Wirkung selbst ist wichtig. Das Erreichen der Zielwerte ist die Priorität. Personenbezogene erfolgreiche antihypertensive und risikosenkende Therapie notwendig Die Abklärung der arteriellen Hypertonie beinhaltet eine detaillierte Untersuchung der Zielorganschaden (z.b. Knöchel-Arm-Index, Pulswellen- Geschwindigkeit) asymptomatische, subklinische Zielorganschaden (rutinemäßige Untersuchung der Mikroalbuminurie) Kombinationstherapie häufig schon am Anfang der medikamentösen Therapie (Kein Abwarten der Insuffizienz einer Monotherapie)

57 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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