Alter und gastrointestinale Störungen

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1 54. Bayerischer Internistenkongress Geriatrie Aktuell Alter und gastrointestinale Störungen Holstege A., Medizinische Klinik 1 Klinikum Landshut

2 Inzidenz von Komplikationen des OGIT vs UGIT mit zunehmenden Alter Lanas et al. Am J Gastroenterol 2009; 104:

3 OGI vs UGI im Alter Daten aus 10 großen spanischen Krankenhäusern von Patienten mit GI-Problemen UGI-Erkrankungen OGI-Erkr. Mortalität 8,8% 5,5% Krankenhausaufenthalt (Tage) Erkrankungen des unteren 11,6 + 13,9 GI-Traktes7,9 mit + 8,8 Höheres höherer Alter Mortalität, längerer Verweildauer im OR 0,83 (0,77-0,89) Krankenhaus und höherem Zahl von Ressourcenverbrauch OR 0,91 (0,86-0,96) Begleiterkrankungen Krankheit in den letzten Jahren zuvor OR 0,92 (0,90-0,94) Lanas et al. Am J Gastroenterol 2009; 104: assoz. mit UGI- Erkrankungen

4 Definition Komplikation odes Description Source of the event 31.xx (0.0; 0.2; 0.4; Gastric ulcer.6; 0.1; 0.5) Upper GI 32.xx (0.0; 0.2; 0.4; Duodenal ulcer.6; 0.1; 0.5) Upper GI 33.xx (0.0; 0.2; 0.4; Peptic ulcer.6; 0.1; 0.5) Upper GI 34.xx (0.0; 0.2; 0.4; Gastro-jejunal ulcers.6; 0.1; 0.5) Undefined code 35.xx (0.01) Gastritis and duodenitis with bleeding Upper GI Diverticuli of the small intestine with bleeding Lower GI Diverticulitis of the small intestine with bleeding Lower GI Diverticuli of the colon with bleeding Lower GI Diverticulitis of the colon with bleeding Lower GI 69.3 Bleeding of the rectum and anus Lower GI Intestinal perforation Undefined Code 78.x Gastrointestinal bleeding Undefined code Angiodysplasia Lower GI b

5 NOAK GI-Blutungsrisiko bei NOAKs: Metaanalyse (n= P.) (Eliquis) gastrointestinale Blutung OR (Pradaxa) (Xarelto) Indikation Vorhofflimmern Thromboseprophylaxe (Orthopädie) Therapie der venösen Thrombose Akutes Koronarsyndrom Holster et al. (2013) Gastroenterology 145: e15 Relatives Risiko (OR) 1.21 (95% CI, ) 0.78 (95% CI, ) 1.59 (95% CI, ) 5.21 (95% CI, )

6 GI-Blutungen: Rivaroxaban vs Warfarin bei VHF: Einfluß des Alters Patienten mit Vorhofflimmern Das Risiko einer GI-Blutung durch die NOAKs ist vergleichbar dem unter Warfarin. Vorsicht sollte bei der Verordnung von NOAKs bei älteren Menschen insbesondere bei Patienten über 75 Jahre geübt werden. Abraham et al. BMJ 2015; 350:bmj.h1857

7 Dabigatran und GI-Blutungsrisiko Chan et al. (2015) Gastroenterology 149: e3 n (%) Beide Säurehemmer 474 (9.4) 0.15 ( ) Rel. Inzidenzen (95% CI) Alle Patienten, n GIB, n 124 (2.5) - Alter 75 Jahre 2368 (47.0) 2.47 ( ) Erkrankungen Früherer Apoplex/TIA/SE 1413 (28.0) 1.31 ( ) Nierenerkrankung 257 (5.1) 0.63 ( ) Anamnese mit Ulcus pept./gib 700 (13.9) 2.31 ( ) Begleitmedikation Aspirin 1538 (30.5) 1.52 ( ) Clopidogrel 211 (4.2) 0.37 ( ) Histamin Typ-2 Rez.Antag (39.8) 0.61 ( ) Protonenpumpeninhibitoren 923 (18.3) 0.53 ( )

8 % Personen mit mind. 1 PPI Verordnung/Jahr Steigende Verordnungszahlen von PPI im ambulantärztlichen Bereich über die Jahre Frauen Gesamt Männer Hoffmann et al. Z Gastroenterol 2015; 53:

9 Nicht Evidenz basierter Einsatz von PPI in Altenheimen (USA) Altersheimbewohner =/>65 Jahre (Registerdaten), n= Evidenz basierter Einsatz von PPI (FDA anerkannte Indikationen) Mind.1 Rezept über PPI: 26,9%; Frauen: 74%; Personen >85 Jahre: 48%, Weiße: 88% Nicht Evidenz basierter Einsatz: 52,6% Über die Hälfte der Verschreibungen nicht indiziert! Rane et al. (2015) Gastroenterology DDW Abstract 497

10 Laxantienkonsum bei Älteren 80% 70% 74% 60% 50% 40% 30% 20% 18% 10% 0% Allgemeinbevölkerung in Pflegeheimen Ruby et al. (2003) Am J Geriatr Pharmacother 1:11; Primrose et al. (1987) Age Ageing 16:25.

11 Alter und Obstipation Alter 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Hammond, E. Some preliminary findings on physical complaints from a prospective study of 1,064,004 men and women. Am J Pub Health 1964;54:

12 Obstipation und Alter: Ursachen Abnahme der Rektumsensibilität mit verzögerter Auslösung des Rektumreflexes und ein verminderter Ruhedruck des Analkanals Darmfloraveränderung Geringe Flüssigkeits- und Ballaststoffzufuhr Bewegungsmangel (häufiges Sitzen und Liegen) Notwendige Hilfe beim Toilettengang Multimorbidität mit typischen altersabhängigen Erkrankungen (z.b. M. Parkinson, Demenz) Polypharmatherapie

13 Stufenschema bei chronischer Obstipation (Sk2 Leitlinie, 2013) Ia Ib Flüssigkeit, Bewegung, Ballaststoffreiche Ernährung zusätzliche Ballaststoffe II III 1. Makrogol, Bisacodyl, Natriumpicosulfat 2. Lactulose, Antrachinone Prucaloprid* (Lubiproston, Linaclotid)** IV Kombinationstherapien, Klysmen, Lavage, Methylnaltrexon Outlet Obstruction Spezifische Therapie

14 CED Unterschiede alt vs jung Klinik Alt Jung Symptome Wenig ausgeprägt Deutlicher MC: Symptome CU: Symptome Lokalistation des MC Lokalisation der CU Mehr rektale Blutungen mit weniger Diarrhö, Schmerzen, Fieber, Gewichtsverlust Weniger abdominelle Schmerzen und rektale Blutungen Mehr Colonbefall und peranale Fisteln Linksseitiger Befall. Selten isolierte Proctitis häm. Mehr nicht blutige Diarrhöen, Gewichtsverlust Mehr rektale Blutungen und abd. Schmerzen Mehr terminales Ileum und ileocol. Befall Mehr Pancolitis Verlauf des MC Mehr entzündl. Verläufe Stenosierend und fistul. Taleban et al. J Crohn's Colitis, 2015, ; doi: /ecco-jcc/jjv059

15 Koloskopische Befunde bei normalem Risiko in Abhängigkeit vom Alter Befunde bei Koloskopien (%) Divertikel Polypen Hämorrhoiden Normale Befunde Everhart & Ruhl (2009) Gastroenterology 136:

16 Krankenhausmortalität bei Op wegen Divertikulitis 22,752 Patienten, Alter >65 Jahre mit der Diagnose Divertikulitis, die eine elektive linksseitige Kolon Resektion, Kolostomie oder Ileostomie erhielten Sheer et al. (2011) Dis Colon Rectum 54: Krankenhausmortalität (%)

17 Risikogruppen für sporadische CRC: Alter SEER Program Fälle auf Alter (Jahre)

18 Vorsorge auf ein CRC beim älteren Menschen 623 > 75 Jährige mit einem CRC und 1869 gesunde Kontrollen (mittl. Alter: 81 J.); 243 (39.0%) der Fälle erhielten eine Sigmoidoskopie, 177 eine Koloskopie; 978 (52.3%) der Kontrollen erhielten eine Sigmoidoskopie und 758 eine Koloskopie Risiko nach Koloskopie für ein Kahli et al. (2013) Gastroenterology OR Distales CRC 0,45 (0,32-0,62) Proximales CRC 0,65 (0,46-0,92) Eine Koloskopie in den vorangegangenen 10 Jahren senkte statistisch signifikant das Risiko für ein kolorektales Karzinom

19 Altersbedingte Unterschiede im Kolonoskopie Screening auf CRC Koloskopien (/1000 Personenjahre) 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 64,3 63,6 61,3 52,5 32,4 28,4 18,2 9,0 2,6 36, Vorsorgekoloskopien diagnostische Koloskopien Gancayco et al. (2013) J Clin Gastroenterol 47:

20 Nachsorge nach kurativer Operation eines CRC bei > 65 Jährigen 9426 Patienten >/= 66 Jahre, Nachbeobachtung über 3 Jahre (2 Arzttermine/ Jahr [erste 2 Jahre], 2 CEA Teste/Jahr und mind. 1 Koloskopie/3 Jahren Empfohlene Teste Arzttermine 92.3% Koloskopien 73.6% CEA 46.7% Nicht empfohl. Teste CT 47,7% PET-CT 6,8% Bei älteren Patienten ist höheres Alter ein Risikofaktor für das Nichtbeachten von Leitlinien Cooper et al. Cancer Oct 15;113(8):

21 Altersabhängige Wirksamkeit der adjuvanten CTX bei CRC vs i.v. 5-FU Gesamtüberleben N= Patienten < 70 Jahre N= Patienten > 70 Jahre Analyse von 7 Studien McCleary et al. (2013) J Clin Oncol 31:

22 Ältere Patienten mit metastasiert. CRC: Capecitabin (1000 mg/m 2 p.o. 2 x/tag; Tag 1 14) allein oder mit Bevacizumab (7 5 mg/kg i.v. am Tag 1) alle 3 Wochen Medianes Alter: 76 J (70-87) Progressionsfreies ÜL Cunningham et al. Lancet Oncol 14, (2013), Capecitabin + Bevacizumab (n=140) 9,1 Mo (7,3-11,4) Capecitabin (n=140) 5,1 Mo (4,2-6,3)* Dauer des Ansprechens 9,0 (8,3 10,0) 9,4 ( ) Medianes Gesamt ÜL ** nicht signif. Capecitabin + Bevacizumab 20,7 Mo (17,0 26,0) 16,8 Mo (12,6 20,1)** NW Grad 3 und höher 19 (14%) 11 (8%) Blutungen 34 (25%) 9 (7%)

23 Geriatrische Kennzahlen sagen CTX Verträglichkeit voraus 5-FU-basierte Chemotherapie allein oder in Kombination mit Irinotecan. N=123. Medianes Alter: 80 J. (Range: Jahre). Prognost. Aussage Prognostischer Parameter Odds Ratio Vorhersage für Grad III/IV Toxizität Vermind. der Dosis > 33% Ungeplanter Krkh. Aufenthalt Irinotecan Arm 5.03 MMSE 27/ Herabgesetzter IADL 4.67 Alkal. Phosphatase > 2x ONW 4,16 Irinotecan Arm 6.85 MMSE 27/ Geriatr. Depressionsskala Aparicio et al. J Clin Oncol 2013;31:

24 Zusammenfassung Multimorbidität und Medikamente beeinflussen die Funktion des GI-Traktes im Alter (weniger Störungen der Physiologie) Chronische Obstipation, Kolonkarzinome, Colonischämie und Divertikel sind im Alter häufiger Eine Op bei Divertikulitis ist im Alter mit erhöhter Krankenhausmortalität bei Komorbiditäten verbunden Erkrankungen wie CED können im Alter anders verlaufen als bei Jüngeren Chemotherapien beim Kolonkarzinom sollten im Alter angepasst werden

25 Altersabhängige Wirksamkeit der adjuvanten CTX bei CRC vs i.v. 5-FU Rezidivfreies Überleben N= Patienten < 70 Jahre N= Patienten > 70 Jahre Analyse von 7 Studien McCleary et al. (2013) J Clin Oncol 31:

26 Ischämische Colitis

27 Inzidenz auf Personenjahre Altersabhängige Inzidenz der ischämischen Kolitis (Olmsted C.) 445 Patienten mit IK ( ) Kohorte der Bevölkerung von Olmsted County Vergleich mit 890 angepassten Kontrollen Yadav et al. (2015) Clin Gastroenterol Hepatol 13, e6

28 Steigende Adenom Erkennungsrate mit jeder Lebensdekade ab dem 50. Lebensjahr 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% Männer Frauen 40,0% 33,6% 34,3% 24,7% 27,8% 26,1% 26,9% 22,4% 17,0% 12,6% < 50 J J J J. > 80 J. Diamond et al. (2011) Gastrointest Endosc 74:

29 Altersabhängige Unterschiede bei Erstdiagnose eines Kolonkarzinoms Es bestand kein Unterschied zwischen beiden Gruppen in der Art der Beschwerden Befunde bei ED < 50 Jahre > 50 Jahre Dauer der Symptome 5,3 Mo 2,4 Mo* Stadium IV 38,7% 21,5%* Stadium I 3,2% 15,6%* Mortalitätsrate 41,9% 39% Ben-Ishay et al. Isr Med Assoc J 2013; 15:284-7.