Eine Publikation zwei Meinungen!

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1 Radiofrequenzablation bei malignen Gallengangsstenosen: Eine Publikation zwei Meinungen! Endoscopically applied radiofrequency ablation appears to be safe in the treatment of malignant biliary obstruction. Steel AW, Postgate AJ, Khorsandi S, et al. Gastrointest Endosc 2011; 73: BACKGROUND: In unresectable malignant bile duct obstruction in a patient with a life expectancy longer than 3 months, the use of selfexpandable metal stents (SEMSs) is the standard technique to ensure continued biliary drainage. As many as 50% of patients with SEMSs will present with stent occlusion within 6 months. Changes to stent design and composition and concomitant therapy have failed to improve stent patency; therefore, alternative techniques to safely prolong stent patency are required. OBJECTIVE: To demonstrate the safety of endobiliary bipolar radiofrequency ablation (RFA) in patients with malignant biliary obstruction and to report the 90-day biliary patency of this novel procedure. DESIGN: Open-label pilot study. SETTING: Single tertiary care unit. PATIENTS: A total of 22 patients with unresectable malignant bile duct obstruction. INTERVENTIONS: Bipolar RFA within the bile duct. MAIN OUTCOME MEASUREMENTS: Immediate and 30-day complications and 90-day stent patency. RESULTS: A total of 22 patients (16 pancreatic, 6 cholangiocarcinoma) were recruited between January 2009 and April Deployment of an RFA catheter was successful in 21 patients. SEMS placement was achieved in all cases of successful RFA catheter deployment. One patient failed to demonstrate successful biliary decompression after SEMS placement and died within 90 days. All other patients maintained stent patency at 30 days. One patient had asymptomatic biochemical pancreatitis, 2 patients required percutaneous gallbladder drainage, and 1 patient developed rigors. At 90-day follow-up, 1 additional patient had died with a patent stent, and 3 patients had occluded biliary stents. LIMITATIONS: Cohort study. CONCLUSIONS: Endobiliary RFA treatment appears to be safe. Randomized studies with prolonged follow-up are warranted. Endoskopieunterstützte Radiofrequenzablation: Einfach, sicher und effektiv? Die Prognose von malignen Gallengangsstenosen ist meist schlecht, da diese Tumore aufgrund der geringen klinischen Symptomatik oft erst im Spätstadium diagnostiziert werden. ten. Einerseits wurden vermehrt gecoatete Stents in klinischen Studien getestet, andererseits wurde versucht, mittels thermischer, endoskopischer Verfahren wie z. B. der fotodynamischen Therapie Stentokklusionen zu verhindern. All diese Verfahren brachten jedoch entweder nicht den gewünschten klinischen Effekt, waren technisch hoch komplex und langwiezelluläre Karzinom die 5-Jahresüberlebensrate bei lediglich 5% liegt. Seit den 90-iger Jahren gilt die palliative Stentapplikation bei malignen Gallengangsstenosen zur Sicherung eines regelrechten Galleabflusses als Therapie der Wahl. Die extrem hohe Rate an Tumorstentokklusionen innerhalb weniger Wochen erzwang die Entwicklung von alternativen Therapiekonzep- Die operative Tumorresektion als einzige kurative Therapieoption ist daher nur in den seltensten Fällen möglich, sodass zum Beispiel für das cholangio- GASTRO 7 & HEPA NEWS

2 rig bzw. resultierten in zahlreichen Komplikationen wie Cholangitis, Cholezystitis oder Pankreatitis (siehe auch Schöfl R., Gastro- und Hepa-News 4/ 2010). Rezent wurde nunmehr in Gastrointestinal Endoscopy (Steel AT, GI Endoscopy 2011) am Hammersmith Hospital in London eine neue endoskopische Technik vorgestellt, die helfen soll, die Stentokklusionsrate bei malignen Gallengangsstenosen deutlich zu reduzieren. Die Autoren berichteten in ihrer Arbeit über die erste Anwendung der endoskopisch geführten Radiofrequenzablation (RFA) bei 22 Patienten. In dieser Phase-I-Studie wurde ein neu entwickelter RFA-Katheter im Rahmen einer ERCP über den Arbeitskanal des Duodenoskops eingeführt. Dieser 8-french dicke und 1,8 m lange Katheter ist mit allen Standard- Duodenoskopen kompatibel und kann über herkömmliche Führungsdrähte in das Gallengangssystem vorgeschoben werden. An der Spitze sind an dem Katheter zwei 8 mm lange Ringelektroden angebracht, sodass über eine Distanz von 2,5 cm Länge eine elektrische Energie von 7 bis 10 Watt abgegeben wird und eine Koagulationsnekrose im Bereich des stenosierenden Gallengangs appliziert werden kann. Die RFA wurde über zwei Minuten kontinuierlich über eine externe Standarddiathermie, wie sie auch für Polypektomien bzw. Mukosektomien verwendet wird, appliziert. Bei Stenosen über 2,5 cm Abb. 1: Katheter für RFA im Gallengang Länge wurden auch sequentielle Applikationen der RFA durchgeführt. Im Anschluss an die RFA wurde in der gleichen ERCP bei allen Patienten standardisiert ein ungecoateter Wall- Stent entsprechend dem Studienprotokoll appliziert. Es wurden ausschließlich Patienten mit einer histologisch gesicherten malignen Gallengangsstenose mit einer prognostizierten Lebenserwartung über 3 Monate und einem Karnovsky- Index >40% eingeschlossen. Patienten mit schweren Gerinnungsstörungen und Patienten, bei denen in der initialen ERCP es nicht möglich war, einen Führungsdraht über die Stenose vorzuschieben, wurden nicht inkludiert. Insgesamt wurden 22 Patienten in die Studie eingeschlossen, 6 Patienten hatten ein cholangiozelluläres Karzinom, bei 16 Patienten bestand ein Pankreaskarzinom als Ursache für die maligne Gallengangsstenose. Bei 21 der 22 Patienten war es letztendlich möglich, den neuen RFA-Katheter über die Gallengangsstenose zu applizieren. Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 70 Jahre (56-84 Jahre), bei 17 Patienten war der Primärtumor lokal weit fortgeschritten. Bei 10 Patienten waren bereits Metastasen vorhanden. Bei 16 Patienten wurde bereits vor der RFA-Therapie eine ERCP durchgeführt und im Rahmen dieser ERCP ein oder mehrere Plastikstents zur Gallengangsdrainage appliziert. Hauptzielparameter der Studie waren die Sicherheit dieser neuen endoskopisch unterstützten RFA-Technik und die Stentokklusionsrate am Tag 90. Bei allen 21 Patienten, bei denen der RFA- Katheter appliziert werden konnte, war auch eine erfolgreiche RFA-Behandlung möglich. Die durchschnittliche Länge der Stenose betrug 3,7 cm (Länge 2 bis 6 cm), die durchschnittliche Dauer der ERCP gemeinsam mit der RFA-Behandlung betrug 43 Minuten (maximal 68 Minuten). Die Sicherheit dieser neuen endoskopisch unterstützten RFA-Behandlung war ausgezeichnet, bei keinem der 21 Patienten wurde eine direkt durch die Behandlung assoziierte Komplikation beobachtet. Bei einem Patienten kam es nach der ERCP zu einer asymptomatischen Hyperamylasämie, 2 Patienten enwi - ckelten innerhalb der initialen 30 Tage GASTRO 8

3 Eine Publikation zwei Meinungen! nach Behandlung eine Cholezystitis, die perkutan drainiert werden musste, wobei bei beiden Patienten ein Einwachsen des primären Tumors in den Ductus zysticus radiologisch diagnos - tiziert wurde. Lediglich bei einem Patienten kam es zu einer unzureichenden Gallengangsdrainage aufgrund einer zu geringen Öffnung des Metallstents. Bei den restlichen 20 Patienten war am Tag 30 keine einzige Stentokklusion feststellbar. Am Tag 90 waren 16 der 21 Patienten noch am Leben, bei allen Patienten bestand ein zufriedenstellender Galleabfluss über den Metallstent. Insgesamt betrug die mediane, ausreichende Funktionsfähigkeit der Metallstents 114 Tage, wobei bei einem Patienten der initiale Stent auch 1¼ Jahre nach ERCP ohne neuerliche Intervention offen war. Dies ist der erste publizierte Bericht der erfolgreichen Anwendung einer neuen endoskopisch assistierten RFA- Behandlungstherapie bei malignen Gallengangsstenosen. Diese neue Technik erscheint endoskopisch technisch einfach durchführbar zu sein. Auch die Zeitdauer der Radiofrequenzablation inklusive der ERCP scheint mit durchschnittlich 43 Minuten und maximal 1 Stunde gering zu sein. Die Autoren berichteten über keine behandlungsassoziierte Komplikation, obwohl aufgrund der im Rahmen der RFA-Behandlung gesetzten Koagulationsnekrose über eine Länge von 2,5 cm durchaus mit schwerwiegenden Gallengangsläsionen prinzipiell zu rechnen wäre. Inwieweit diese Gefahr vor allem bei extrahepatalen Gallengangsläsionen besteht, bleibt aufgrund der noch sehr eingeschränkten klinischen Erfahrung abzuwarten. Auch potentielle Komplikationen wie Blutungen oder lokale Abszedierungen im Bereich der RFA- Abb. 2: Katheter für RFA im Gallengang Stelle wurden nicht beschrieben. Die Autoren geben auch an, dass es bei keinem Patienten zu einer Erhöhung verschiedener Laborparameter, die als Ausdruck einer systemischen Inflammation zu werten wäre, gekommen ist. Auch die Stentokklusionsrate am Tag 90 ist mit 24% relativ gering. Erfreulich ist die Tatsache, dass lediglich der RFA-Katheter als zusätzliches Ma - terial benötigt wird und die RFA- Behandlung mit herkömmlichen Duodenoskopen und Diathermien kompatibel ist. Die Kosten für einen RFA- Katheter betragen ungefähr 1.000,- Euro. Zusammenfassend erscheint die neue endoskopisch geführte RFA-Therapie bei malignen Gallengangsstenosen primär sicher und möglicherweise auch effektiv zu sein. Aufgrund fehlender Langzeitdaten und randomisierter, kontrollierter Studien sind diese Ergebnisse noch als sehr präliminär zu werten. Auch die Patientenselektion ist noch ein völlig offener Punkt. Welche Patienten in Frage kommen, wann und wie oft diese Behandlung notwendig ist, ist ebenfalls noch mehr als Spekulation. Um diese Fragen jedoch praxisrelevant rasch beantworten zu können, wird die endoskopisch assistierte RFA-Behandlung bei malignen Gallengangsstenosen im Rahmen eines gemeinsamen Kooperationsprojektes in den 4 größten Endoskopiezentren des Wiener Krankenanstaltenverbundes (AKH Wien, KA Rudolfstiftung, KH Hietzing und Wilhelminenspital) seit einigen Wochen angewandt. Auch wenn begeisterte Endoskopiker die Frage stellen RFA warum nicht auch im Gallengang? (siehe Kommentar von R. Schöfl, Seite 10) sollte diese neue Technik selbstkritisch und mit Vorsicht angewandt werden. Nicht zum ersten Mal wird eine neue heiße endoskopische Innovation nach einiger Zeit zum veritablen Flop! Prim. Univ. Prof. Dr. Christian Madl Vorstand der 4. Medizinischen Abteilung mit Gastroenterologie, Hepatologie und Zentralendoskopie KA Rudolfstiftung, Wien christian.madl@wienkav.at GASTRO 9

4 Endoskopieunterstützte Radiofrequenzablation: Warum nicht auch im Gallengang? Das zentrale Gallengangskarzinom ist eine besondere Erkrankung: Wenn es nicht durch operative Entfernung kurierbar ist, stirbt der Patient selten am Tumor selbst, sondern an den Komplikationen der Cholestase, die vom Tumor ausgelöst werden. Die Krankheit ist mit einer Inzidenz von 1,1/ und Jahr selten, sie fällt entweder als Zufallsbefund im Labor oder in einem bildgebenden Verfahren auf oder äußert sich durch schmerzlosen Ikterus, manchmal kompliziert durch Cholangitis oder Juckreiz. Die Diagnose wird dann durch ein MR mit MRCP bestätigt. Prognose und Planung einer Resektion hängen davon ab, wie weit der Tumor nach hepatal zu die Gallengangsaufzweigungen erreicht. Dabei bezeichnet das Bismuthstadium I einen Tumor unterhalb der Gabel, II den Befall der Aufzweigung ohne die Segmentäste zu erfassen, III die einseitige und IV die beidseitige Infiltration der Segmentaufzweigungen. Die Einteilung nach Bismuth orientiert sich am Cholangiogramm, lässt aber unberücksichtigt, dass die Tumore manchmal ohne Lumeneinengung tapetenartig entlang der Mukosa leberwärts wachsen, weiter als am Cholangiogramm erkennbar ist. Das bräuchte eine perkutane Cholangioskopie mit Biopsie, um es zu entdecken, ist aber in Europa im Unterschied zu Asien wenig gebräuchlich. Das Bismuth-Stadium ist deshalb so wichtig, weil es die handwerkliche Realisierbarkeit der Anastomose und das Ausmaß der zu erwartenden Gefäßinfiltration besser als TNM vorhersagt. Vielleicht wird da in Zukunft die intraduktale Sonogra- phie während ERCP oder PTC diese Information noch akkurater liefern. Wenn es um die histologisch/zytologische Sicherung der Diagnose geht, stehen EUS-FNA, Zangenbiopsie und Bürstenabstrich bei einer ERCP oder PTC zur Auswahl. Häufig greift man zur ERCP, weil es der einfachere ubiquitär verfügbare Zugang ist, aller - dings um den Preis eines erheblichen Cholangitisrisikos in den Stadien Bismuth II-IV. Die einzige Heilungschance ist die chirurgische Resektion, entweder als einzige Modalität oder eingebettet in neoadjuvante, adjuvante oder mit Augmentation oder Lebertransplantation gekoppelte multimodale Konzepte. Details wie die Frage, wann und in welchem Ausmaß die Leber mitreseziert werden muss, werden von Chirurgen kontrovers diskutiert. Die Prognose nach Resektion ließ sich durch Verfeinerung der Auswahl, Technik und medikamentösen Begleitbehandlung von ca. 20 auf ca. 60% 5-J-ÜLR anheben. Aber wenn der Tumor weit fortgeschritten ist (Bismuth IV) oder die meist alten Patienten durch Allgemeinzustand und Multimorbidität einfach nicht operabel sind, ist die palliative Behandlung gefordert. Es geht darum, die Cholangitis, die meist die lebenslimitierende Komplikation wird, solange wie möglich hintanzuhalten. Um Stenosen und Verschlüsse wieder zu eröffnen, braucht es zuerst mechanische Methoden wie Dehnung und Stentimplantation, andererseits können ergänzend lokalablative Verfahren wie die Brachytherapie, photodynamische Therapie oder das hier für den Gallengang neu und erstmals beschriebene Verfahren der Radiofrequenzablation eingesetzt werden. Um die beste Art des Stentings herrscht nach wie vor kein Konsens. Die Fragen, ob die Stents endoskopisch oder perkutan eingesetzt werden sollen, ob man Plastik oder Metall den Vorzug geben soll und ob einseitiges Stenting ausreicht oder eine Ableitung beider Leberlappen angestrebt werden soll, sind nach wie vor umstritten. Es kris - tallisiert sich allmählich heraus, dass dem endoskopischen Zugang wegen der Einfachheit und der Komplikationsarmut zuerst einmal Vorrang eingeräumt werden soll, dass das Füllen beider Seiten mit dann nur einseitiger Drainage gefährlich ist (Cholangitis im undrainierten Teil der Leber), beidseitige Stenteinlagen schwieriger und komplikationsträchtiger sind, aber etwas bessere Ergebnisse liefern, wenn sie funktionieren und Metall zwar länger durchgängig ist, für die zusätzliche ablative Lokalbehandlung aber ein Hindernis darstellt und nur nach ihrem Abschluss günstig sein dürfte - aber über all dies lässt sich nach wie vor trefflich streiten. Während die biliäre Brachytherapie nie einen Überlebensvorteil beweisen konnte, hat die palliative photodynamische Therapie am Gallengang in zwei unabhängigen deutschen randomisierten Studien das geschafft. Allerdings ist der Aufwand erheblich (Laser, Photosensibilisator, Lichtschutz etc.). Daher scheint es attraktiv, eine wirksame, aber GASTRO & HEPA 10 NEWS

5 Eine Publikation zwei Meinungen! weniger aufwändige Alternative in die Hand zu bekommen. Die Radiofrequenzablation könnte das sein. Bislang gibt es aber nur diese eine Pilotstudie, die mehr die Machbarkeit als die Wirksamkeit belegt. Wie funktioniert s: Ein führungsdrahtgängiger (0,035 ) 8F-Katheter trägt am Ende zwei Elektroden, die distale 5 mm vom Katheter - ende entfernt und die proximale 8 mm von der distalen. Strom fließt zwischen den beiden Elektroden und schafft eine hitze- und strominduzierte annähernd zylinderförmige Nekrosezone von etwa 25 mm Länge und mir unbekannter Tiefe. Die Stromapplikation erfolgt über einen Generator, der dafür 400 khz Wechselstrom mit 7-10 W liefert und dauert etwa 120 mit 60 Abkühlphase, ein überlappungsfreies Anstü - ckeln ist möglich. Typischerweise waren die Patienten mit einer Plastikprothese zuvor versorgt worden und nach der RFA wurden ein oder zwei Metallstents eingesetzt. Im Rahmen der hier besprochenen Pilotstudie, die erste am Menschen, wurden 22 Patienten, davon 6 hiläre Cholangiokarzinome, eines davon beidseitig, behandelt. Als wesentliche akute Komplikationen wurden eine akute Pankreatitis und zwei akute Cholezys - titiden registriert, letztere bedurften einer interventionellen Therapie. Innerhalb von 90 Tagen wurden unter den 22 ein technisches Versagen, ein primäres klinisches Versagen und drei Stentverschlüsse im Verlauf beobachtet. Ich habe noch keine persönlichen Erfahrungen mit der Methode, erste Anwendungen fanden in Österreich, in Salzburg und in Wiener Zentren, statt (siehe Kommentar von C. Madl, Seite 7) Steel et al. haben in ihrer Arbeit die Machbarkeit und Komplikationsarmut der Methode gezeigt. Wir warten mit Spannung auf eine randomisierte Vergleichsstudie zur alleinigen Metallstent- Drainage, in der die Methode ihre Wirksamkeit nachweisen muss, d. h., ob dadurch die Durchgängigkeit der anschließend eingesetzten Metallstents verbessert werden kann. Bis dahin handelt es sich um ein interessantes, vielversprechendes, aber experimentelles Verfahren. Werden wir es für Österreich schaffen, die Pilotanwendungen prospektiv in einem gemeinsamen Register zu erfassen? Prim. Univ. Doz. Dr. Rainer Schöfl 4. Interne Abteilung Krankenhaus der Elisabethinen Linz rainer.schoefl@elisabethinen.or.at GASTRO 11