Rehabilitationswissenschaftliches Seminar an der Universität Würzburg, 13. Februar 2013 Patientenschulungen für Menschen mit Multipler Sascha Köpke Sklerose Sektion für Forschung und Lehre in der Pflege Institut für Sozialmedizin & Epidemiologie Universität zu Lübeck Gliederung Einführung IC, DA, SDM, EBPI ISDIMS, EBSIMS PEPADIP, PEPIMS DECIMS MS und Ungewissheit Was brauchen Betroffene? Schulung vs. Print Reha vs. MS-Zentrum Entscheidungscoaching Institut für Klinische MS-Forschung Universität Hamburg 1 Schluss Was meinen Sie? 2 Hintergrund Hintergrund In den letzten 30 Jahren fundamentaler Umbruch in der Bewertung der Beziehungen von Arzt und Patienten Inzwischen gilt der mündige informierte (autonome) Patient, der Gesundheitsentscheidungen selbst übernimmt, als Ideal Empowerment = Prozess, bei dem Menschen lernen, ihr eigenes Leben zu meistern Compliance / Adhärenz? 3 Menschen mit MS sind mit vielen Ungewissheiten konfrontiert Diagnose / Verlauf / Prognose Therapie (spezifisch / symptomatisch) Ziele der Hamburger Arbeitsgruppe Entwicklung von Maßnahmen zur Unterstützung der Autonomie der Betroffenen in Entscheidungsprozessen (ISDM) Empowerment der Betroffenen mit dem Ziel der selbstbestimmten Lebens- und Krankheitsbewältigung 4
Was ist relevante Information? Wie wird sie präsentiert? 5 6 Progressiv-multifokale Leukenzephalopathie unter Tysabri Ärzte und Patienten stimmen nicht überein! Welches Risiko wären sie bereit zu tragen? 1 auf 10.000 1 auf 1.000 1 auf 100 80% der Patienten nehmen ein Risiko von mehr als 1:10.000 in Kauf, aber 50% der Ärzte würden bei 1:10.000 die Therapie stoppen! 1 auf 10 7 Heesen (2010) Mult Scler 8
Shared Decision Making: It takes two to tango Cathy Charles (1999) Klemperer 2005 9 Kommunikationsstil der Patienten an Entscheidungen beteiligt Patienten bestimmen mit über die Gestaltung des Prozesses Zwei-Wege Austausch Arzt informiert über Optionen und Evidenz Patient äußert eigene Werthaltungen und Präferenzen Alle Beteiligten haben entscheidungsrelevante Informationen MS und MS-Therapie sind prototypisch 10 Warum bei MS? MS ist eine zu Beginn selten schwer beeinträchtigende chronische Erkrankung junger Erwachsener = MS-Betroffene sind kompetente Menschen und wollen mitentscheiden! Viele wissenschaftliche Ungewissheiten bzgl. Diagnosestellung, Prognose, Effektivität von Therapien = Der Arzt weißes NICHT am besten! Mangel an verständlichen, ausgewogenen und aktuellen Informationen = Information bei MS ist unzureichend! 11 A (autonom) B (informiert) C (gemeinsam) Wie möchten sie entscheiden? D (delegiert) E (paternalistisch) Control Preference Scale (Degner 1997) 12
60 Patienten wollen mitentscheiden Wieviele Betroffene haben bedingt durch eine Tysabri-Therapie keine Zunahme der Beeinträchtigung in 2 Jahren Therapie? 50 gemeinsam 50% 40 50% 30 German MS patients (n=145) Italian MS patients (n=140) Italian students (n=109) 20 10 autonom 0 A B C D E paternalistisch 13 12 von 100 haben einen Nutzen Heesen (2010) Mult Scler 14 Wie viele Patienten haben einen Nutzen von einer Kortisontherapie bei Schüben nach Studienlage? 1. 75% 2. 50% 3. 25% Was braucht es zur erfolgreichen Übernahme von Autonomie? Verständliche, unverzerrte, vollständige und relevante Informationen Evidenz-basierte Patienteninformationen 4. 10% TED-Umfrage mit ~ 100 Neurologen, November 2012 15 16
Aufklärung rechtzeitig vor der Behandlung Art und Umfang der Maßnahmen Mit den Maßnahmen verbundene Risiken Art und Wahrscheinlichkeit der Risiken im Verhältnis zu den Heilungschancen Alternative Möglichkeiten Informationen müssen verstehbar sein Patient muss ermessen können, was die Entscheidung für ihn bedeutet Evidenz-basierte Patienteninformationen Korrekt die Information ist neu und Quellen sind angegeben Klar die Information wird eindeutig dargestellt BMJ/BMGS 2003 Relevant die Information wurde mit/für Patienten entwickelt Wie sollen die Informationen aussehen? z.b. Therapie mit Fingolimod bei schubförmiger MS (2 Jahre) 25% Reduktion der Beeinträchtigungszunahme ODER 6 von 100 Patienten ohne Beeinträchtigungszunahme 17 18 ODER Plazebo 6 von 24 (25%) therapiebedingt progressionsfrei 6 von 100 (6%) therapiebedingt progressionsfrei 24 18 Fingolimod = Beeinträchtigung > = Beeinträchtigung 19 Verunsichert eine evidenzbasierte Patienteninformation? Ungewissheit ist häufig nicht zu vermeiden, Versicherung nicht möglich Ziel ist nicht die Vermeidung sondern das Erkennen von Ungewissheit 20
Evidenzbasierte Patienteninformationen für Menschen mit MS Das EBSIMS Schulungsprogramm Schubmanagement Immuntherapie 21 22 Teil Dauer Thema Inhalt / Materialien Hintergrund Diagnose von MS-Schüben nicht immer eindeutig Nur bei 25% Nutzen durch Kortisongabe Kein langfristiger Nutzen Tabletten genauso wirksam wie Infusionen Zum Kontrollverlusterlebnis des Schubes kommt die Angst, nicht rechtzeitig zu behandeln Verstärkung der Angst Ziel: Stärkung des Selbstmanagements um das Kontrollgefühl zu verbessern 23 1 2 3 4 5 6 7 45 min 30 min 60 min 15 min 30 min 45 min 15 min Eigene Erfahrungen Schübe Schubtherapie Information Orale Kortisontherapie Handlungsmöglichkeiten Reflexion Evaluation Einführungsgespräch zu Erfahrungen der Teilnehmer mit Schüben und Schubtherapien PowerPoint Präsentation PowerPoint Präsentation, Schulungsbroschüre, Poster mit Internetempfehlungen zur Kortisontherapie, Gruppenarbeit, Teilnehmerpräsentationen zu Vor- und Nachteilen der Kortisontherapie PowerPoint Präsentation, Informationsblatt zur oralen Kortisontherapie (inkl. möglicher schwerer Nebenwirkungen) Entscheidungsbaum / Management-Algorithmus (Poster and Arbeitsblätter), Einzelarbeit zum Umgang mit Schüben, Teilnehmerpräsentationen Moderierte Diskussion mit dem Schwerpunkt Ungewissheit und Umgang mit der Ungewissheit im Zusammenhang mit Schüben und Schubmanagement, Katalysierung individueller Ziele, Take Home Frage Evaluationsbögen Diskussion Handlungsorientierung Reflexion, Beratung 24
Ergebnisse (n=150, 2 Jahre) Wissen steigt Entscheidungsautonomie erhöht Autonomere Therapieentscheidungen Weniger Arztbesuche & -telefonate Subjektiver Verlauf besser 25 26 Therapeutischer Effekt der Schulung? 5 4 3 2 1 0 Schübe vorher Schübe nachher 3,1 3,2 1,9 0,8 Geschulte Patienten Schulunghatten innerhalb von Kontrolle 2 Jahren im Mittel 0,8 Schübe weniger als ungeschulte 2,7 27 Immuntherapie: Die ISDIMS-Entscheidungshilfe 100-seitige 2-seitiges Arbeitblatt zur Entscheidungsunterstützung Informationsbroschüre: Evidenz zu Immuntherapi en (3 Komplexitätsebenen) 28
Ergebnisse (n= IG 297, 49% 6 Monate) - CG 51% Realisierte Präferenzen Einstellung zu Immuntherapien Therapieentscheidungen Probleme Wie viel Informationen kann ich verkraften? Wie gehe ich mit den Informationen um? Wie gehe ich mit der Ungewissheit um? Was brauche ich, um etwas zu ändern? Wie sag ich s meinem Arzt? Wie bekomme ich den Arzt in s Boot? 29 30 ISDIMS 2 -> PEPIMS Entwicklung eines Evidenz-basierten Patientinformationsprogramms bestehend aus Informationsbroschüre Gruppenschulung Gruppendiskussion Ziel Informierte Entscheidungen Entscheidungsautonomie Relevantes Riskiowissens 31 ISDIMS 2 -> PEPIMS Übersicht bzgl. Verlauf und Prognose -> realistische Risikowahrnehmung Klärung wichtiger EBM-Begriffe Exemplarische Bearbeitung von Landmarkstudien Vertreten des erworbenen Wissens in Kleingruppen Klärung eigener Entscheidungswege Vertreten der eigenen Meinung vor dem Arzt Ziel: Stärkung der Patienten-Autonomie Ermöglichung von informierten Entscheidungen für oder gegen eine Immuntherapie 32
ISDIMS 2 -> PEPIMS PEPIMS - Broschüre Teil 1: Gruppenschulung (2 Stunden) EBM-basics (z.b. Randomisierung, Verblindung, Endpunkte) Kritische Bewertung von Studien Teil 2: Informationsbroschüre Teil 3: Gruppenschulung, Kleingruppen, Rollenspiele (4 Stunden) Wiederholung, Fragen, Probleme Lesen und Bewerten von vorbereiteten Studienabstracts zu IT Klärung persönlicher Gründe und Argumente für oder gegen eine IT Kommunikation mit Ärzten 33 34 EBPI in der Reha? EBPI erscheint in der Reha optimal verortet Expliziter Reha-Auftrag Kein zusätzlicher Aufwand Zeit zur Reflexion Heesen 2009 Neurologische Reha (n=183, n=20 MS-Schwerpunkt) Im Mittel 1h Schulung/Woche Inhalte: Ernährung, Stress und psychische Faktoren, symptomatische und Immuntherapien 35 36
Evidenzbasierte Patienteninformationen für Menschen mit MS Hintergrund Frühe MS PEPADIP: Diagnose, Prognose, Frühtherapie Neue Diagnosekriterien erlauben frühere Diagnose und Therapie Unklarer Verlauf und Diskussion um mögliche benigne Verläufe Immuntherapiezulassung für frühe MS und MS-Verdacht bei Ungewissheit bzgl. Langzeitwirksamkeit von Immuntherapien bei (früher) MS 37 38 Programm Ausführliche Evidenzbasierte Informationsbroschüre Endpunkte Primärer Endpunkt Multi-dimensional measure of informed choice (Marteau 2001) 4-stündiges Schulungsprogramm mit interaktiven Elementen und Gruppendiskussion Sekundäre Endpunkte Autonomiepräferenzen Immuntherapien (neu, abgebrochen) 39 40
Primärer Endpunkt (1 Jahr, n=192) Risikowissen (4 Wochen) 19 Fragen bzgl. Risikowissen Cut off gutes Wissen >11 richtige Antworten IG (n=84) KG (n=76) OR (95% CI) Informed choice 49 (58) 17 (22) 0,2 (0,1 to 0,4) Absolute Zahlen (%) Gutes Risikowissen IG (n=88) KG (n=89) Ja (>11) 55 (63) 22 (25) Nein (<12) 33 (38) 67 (75) Absolute Zahlen (%) Diff. (95% CI) Mittleres Wissen (SD) 12,3 (2,6) 10,3 (2,8) 2,0 (1,2 to 2,6) 41 42 Ergebnisse: Einstellung (4 Wochen) Ergebnisse: IT-Status (12 Monate) % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 63 62 37 38 Positiv Negativ n=87 n=87 IG KG Keine Unterschiede zwischen Gruppen bzgl. IT IT-Veränderungen IG (n=93) KG (n=99) P-Wert Neu begonnen 16 (31) 18 (35) 0,68 Abgebrochen 5 (12) 12 (27) 0,11 43 44
Ergebnisse: Autonomiepräferenzen (CPS) Prä-Intervention Post-Intervention 12 Monate IG (n=93) KG IG (n=87) KG IG (n=81) KG (n=99) (n=94) (n=80) Autonom 4 (4) 6 (6) 10 (12) 14 (15) 9 (11) 13 (16) IC 64 (69) 59 (60) 58 (67) 48 (51) 46 (57) 41 (51) SDM 19 (20) 16 (16) 14 (16) 24 (26) 16 (20) 20 (25) Anwalt 6 (7) 10 (10) 5 (6) 7 (7) 10 (12) 6 (8) Planned behavior PBMS-Instrument (Kasper et al. 2013) Grundsätzlich kritischere Haltung zu IT Kritischere Erwartungshaltung zu Effekten Mehr Distanz zu sozialen Normen Effekt über die Zeit abnehmend Paternal. 0 0 0 1 (1) 0 0 Autonom/IC 68 (73) 65 (70) 68 (78) 62 (66) 55 (68) 54 (68) Absolute Zahlen (%) 45 46 PEPIMS (n=156, 6 Monate) Probleme Keine Effekte bzgl. Immuntherapieentscheidungen Autonomiepräferenzen Primärer Endpunkt p=0.004 <- Informed choice Gutes Risikowissen-> n.s. p=0.007 n.s Komplexität der Informationen Umsetzbarkeit von Präferenzen im wirklichen Leben Zeitliche Barrieren Präferenzen von Ärzten Nachhaltigkeit von Wissen und Autonomiepräferenzen 47 48
Lösungsansatz:Entscheidungsbegleitung durch Decision Coaches Erstgespräch mit dem Arzt Informationsmaterialien & Entscheidungshilfen Gespräche & Beratung durch MS- Schwester Gemeinsame Entscheidung 49 Zusammenfassungen Patienten müssen einbezogen werden Patienten wollen einbezogen werden EBPI ist zumutbar und stärkt das Selbstmanagement Es braucht mehr geprüfte Schulungsprogramme Forschung zu Autonomie-Präferenzen beeinflussenden psychologischen, kulturellen Faktoren Effekten von Interventionen 50 Schlussfolgerung Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Schulungsprogramme zur Förderung von SDM und Patientenautonomie bzgl. medizinischer Entscheidungen sind in Deutschland weiterhin eine Herausforderung für alle Beteiligten Derzeit eher als Synthese mit tradierten Konzepten denkbar? 51 sascha.koepke@uksh.de 52
Australien: Drei Fragen Was sind meine Optionen? Inklusive der Option nichts zu tun Was sind die Vor- und Nachteile dieser Optionen? Wie ist deren Wahrscheinlichkeit für mich persönlich? 53 54 Ohne Interferon/ Placebo Effekte Interferonbehandlung: Beeinträchtigungszunahme 29 71 Mit Interferon 20 80 zunehmende Beeinträchtigung Patienten mit Nutzen 9 stabil Patienten ohne Nutzen 20 71 80 Nutzen Anzahl der Patienten 55