AG-Fuß Rheinland-Pfalz/Saarland in der Arbeitsgemeinschaft Diabetologie und Endokrinologie (ADE) Rheinland-Pfalz e.v. Landesgruppe Rheinland-Pfalz der Deutschen Diabetes Gesellschaft Diabetische Polyneuropathie Diagnose nach Leitlinien Zweibrücken, 25.03.2009 1. International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot (1999, 2000) 2. Evidenzbasierte Leitlinien der DDG (Neuropathie 5/2004,...Diabetisches Fußsyndrom Update 2008) 3. Nationale Versorgungsleitlinie (... Diabetische Fußkomplikationen) 4. SIGN Leitlinie Diabetischer Fuß 31.05.2009 1 Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens
Eine sichere Festlegung der Diagnose Polyneuropathie nach klinischen Kriterien und Leitlinien ist beim Diabetiker notwendig! Risikofuß? Hochrisikofuß? Podologie-Rezept Ist Weichschaumbettung nötig? Diabetes-adaptierte Weichbettung? Schuhverordnung? 31.05.2009 Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens 2
Bei Risikofuß / bei Diabetischem Fuß - Syndrom eine Diabetische Neuropathie findet sich in 55 60 % aller Fälle Durchblutungsstörungen der Schlagadern, meistens im Unterschenkel! (pavk = periphere arterielle Verschlusskrankheit) in 13 15 % Mischform (Neuropathie + Durchblutungsstörung) in 25 30 % 31.05.2009 Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens 3
Beim DFS auch an die Autonome Neuropathie denken Auge Pupille Ösophagus Magen Dünndarm Dickdarm Blase Erektile Dysfunktion Schweißdrüsen vegetative Gefäßinnervierung (Diabetischer Fuß!) trockene, schuppige, rosige, warme Haut, Rhagaden, Risse Hypoglycämiewahrnehmung Gegenregulation cardiale autonome Neuropathie 31.05.2009 Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens 4
Podologische Therapie GKV-Heilmittel seit 1.08.2002 31.05.2009 Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens 5
Heilmittelrezept 31.05.2009 Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens 6
nur diabetische Polyneuropathie 31.05.2009 Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens 7
Was sind eigentlich die Kriterien, um eine diabetische Polyneuropathie sicher zu diagnostizieren? Welche diagnostischen Möglichkeiten gibt es in der Praxis? Ist damit Genese und Art der Neuropathie festzulegen? Altersbedingte Änderungen der Messwerte oder Neuropathie? Führen neurophysiologische Untersuchungen uns weiter? Wann sind diese Untersuchungen nötig? 31.05.2009 Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens 8
Neuropathie - Diagnostik Einzelbefunde reichen nicht aus! 31.05.2009 Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens 9
Risikofuß mit Neuropathie Anamnese (NSS Neuropathie Symptom Score ) 31.05.2009 Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens 10
Typische Patientenklagen und Befunde bei Neuropathie (diabetische Nervenschädigung) Brennen, Taubheitsgefühl, Kribbeln Parästhesie in den Füßen, Schwächegefühl, Krämpfe, Schmerzen Zunahme der Beschwerden bei Nacht (Aufwachen!) Besserung der Beschwerden beim Laufen Reduziertes / fehlendes Schmerzempfinden Reduziertes / fehlendes Temperaturempfinden Fehlstellung der Füße Druckstellen und Schwielen an den Füßen Wadenkrämpfe in Ruhe 31.05.2009 Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens 11
Symptomatik Fuß Uschenkel NSS Lokalisation Exacerbation Besserung d. Symptome beim 31.05.2009 Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens 12
Risikofuß mit Neuropathie Diagnostik (NDS Neuropathie Defizit Score ) 31.05.2009 Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens 13
ASR NDS (Evidenz Härtegrad C für Stimmgab el Test) Vibrationsempfin den Schmerzempfinde n Temperaturempfinde n 31.05.2009 Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens 14
Stimmgabeltest bei älteren Patienten Großzehengrundlenk: < 30 Jahren 6/8 und mehr weniger > 30 Jahren 5/8 o. Innenknöchel: bis 40 Jahre 6/8 und mehr > 40 Jahren 5/8 o. weniger 31.05.2009 Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens 15
Unterschied - liche Verläufe der PNP 31.05.2009 Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens 16
Neurophysiologische Untersuchungen begrenzte Aussagefähigkeit als Suchtest: häufig PNP mit normalem neurographischen Befund aber hoher Stellenwert in der Differenzialdiagnostik der PNP Motorische Nervenleitgeschwindigkeit vermindert =pathologisch, aber nicht mit PNP o. Demyelinisierung gleichzusetzen Sensible Nervenleitgeschwindigkeit vermindert kann als Zeichen einer Demyelinisierung gewertet werden verminderte motorische Reizantwort Nadel EMG: Nachweis des Verlustes motorischer Axone, alleine nicht ausreichend verminderte sensible Reizantwort = pathologisch, aber nicht mit Axonverlust gleichzusetzen 31.05.2009 Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens 17 Fehlende Reizantwort
Pathologischer Fußdruck und Scherbelastungen +/- PNP 31.05.2009 Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens 18
Neuropathisch bedingte Gelenkversteifung, Muskelatrophie und verkürzung, Fehlstellung, Deformierung, trockene rissige Haut 31.05.2009 Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens 19
Risikofuß : Fußdeformitäten +/- PNP 31.05.2009 Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens 20
Neuropathischer Risikofuß 31.05.2009 Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens 21
Fazit? Ausführliche Anamnese ( NSS) Klinische Untersuchung mit einfachen Mitteln ( NDS) Neurophysiologische Untersuchungen, erweiterte Diagnostik ( Neurologe) zur Differenzialdiagnostik b. unklarem 31.05.2009 Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens 22 Befund
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 31.05.2009 Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens 23
IWGDF- Risikoklassifizierungssystem für das Auftreten von Fußläsionen Kategorie Befunde Untersuchungen Risikoeinstufung 0 keine sensorische Neuropathie 1 x jährlich Niedriges Risiko 1 sensorische Neuropathie 1 x alle 6 Monate Erhöhtes Risiko 2 sensorische Neuropathie und 1 x alle 3 Monate Erhöhtes Risiko Zeichen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit und / oder Fußdeformitäten 3 früheres Ulkus 1 x alle 1 bis 3 Monate Hohes Risiko 31.05.2009 Dr. Dirk Schulze 66953 Pirmasens 24