Diarrhoe nach Nierentransplantationstrukturiertes Vorgehen Symposium 25 Jahre Transplantationszentrum Stuttgart Alena Richter
Definition Stuhlentleerungen >3x/Tag Stuhlkonsistenz vermindert oder flüssig Stuhlmenge vermehrt (>250 g/tag) Stationäre Therapie und Diagnostik bei: akuter Diarrhoe mit Zeichen der Dehydrierung: Gewichtsverlust, Kreatinin-Anstieg, Abnahme der Diurese persistierenden Diarrhoen mehr als eine Woche Fieber, abdominellen Schmerzen, Blutauflagerungen auf dem Stuhl
Epidemiologie 41442 Erst-Nierentransplantatempfänger in den USA (1995-2002) USRDS: - kumulative Inzidenz von Diarrhoen in den ersten 3 Jahren nach NTx: 22% davon die Hälfte im ersten Jahr - davon 80% ohne infektiöse Ursache Risikofaktoren: weibliches Geschlecht, Diabetes Typ I, Immunsuppression mit Tacrolimus/MMF, CMV- Risikokonstellation (D+/R-) Diarrhoen nach NTx verdoppelten das Risiko für Transplantatverlust und Tod Bunnapradist S. et al., AJKD 2008
Epidemiologie: DIDACT- Studie 108 Nierentransplantatempfänger (Median 27 Mon. nach NTx) in Belgien mit schweren Diarrhoen ( 3Stühle/Tag für 7 Tage): - davon 22 Patienten mit positiver Stuhlkultur (Campylobacter, Salmonella, Clostridium difficile, Protozoen) Maes B. et al. Am J Transplant 2006
Schritt 1: klinische Basisdiagnostik Anamnese/körperliche Untersuchung Dauer, Frequenz Blut/Schleimbeimengungen, Bauchschmerzen, Fieber? Medikamentenanamnese: insbesondere Antibiotika in den letzten 4 Wochen? Auslandsaufenthalt? Labordiagnostik BB, CRP, klinische Chemie, CMVpp65-Antigen/CMV- PCR, Tacrolimus/Cyclosporinspiegel
Schritt 2: mikrobiologische Stuhldiagnostik Bakterielle Durchfallerreger Inspektion auf Wurmeier und Parasiten Clostridium difficile-toxin (10-25% der Fälle Antibiotika-assoziierter Diarrhoen) PCR auf Noro-Virus Häufigste bakterielle Erreger bei Nierentransplant-Empfängern: Clostridium difficile, Campylobacter jejuni, Salmonella spp.
Persistierende Noro-Virusinfektion unter Immunsuppression unter Immunsuppression können durch Persistenz des Noro-Virus chronische Diarrhoen hervorgerufen werden Diagnose durch Virus-PCR im Stuhl Therapie: - Reduktion der Immunsuppression (Pausieren von MMF, ggf. Reduktion des Calcineurininhibitors) - symptomatische Therapie (Hydratation)
Schritt 3: Endoskopie Ösophago-Gastro-Duodenoskopie mit Biopsien - CMV-Gastritis/Duodentitis - Befall mit parasitären Erregern: Giardia lamblia, Cryptosporidium spp., Strongyloides stercoralis (Zwergfadenwurm) u.a. - duodenale Zottenatrophie durch Mycophenolat Ileocoloskopie mit Biopsien - CMV-Colitis - nichtinfektiöse Differentialdiagnosen: ischämische Colitis, Mycophenolat-induzierte Colitis Cryptosporidium Giardia lamblia Strongyloides stercoralis
CMV-Infektion des Gastrointestinaltraktes CMV kann den gesamten Gastrointestinaltrakt befallen häufige Symptome: Bauchschmerzen, Fieber, Diarrhoen, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust Diagnostik: - ÖGD/Ileocoloskopie mit Biopsien aus Mukosa-Läsionen - CMVpp65-Ag oder CMV-PCR im Blut CMV-Gastritis CMV-Colitis
Schritt 4: Umstellung der Immunsuppression Diarrhoe-auslösende Immunsuppressiva sind insbesondere: - Mycophenolat - Tacrolimus - Sirolimus Diarrhoen häufiger bei Tacrolimus/MMF als bei Cyclosporin/MMF (31 vs. 13% in 12 Monaten Heller et al. Am J Transplant 2007) - unter Tacrolimus ist die Exposition gegenüber MPA höher Vorgehen: 1. Blutspiegel überprüfen (für CNI und mtor-inhibitor), ggf. Dosisreduktion 2. Mycophenolat pausieren 3. Ggf. nach 14 d ganz absetzen und stattdessen Azathioprin beginnen
Schritt 4: Umstellung der Immunsuppression Hohe Spitzenspiegel von MPA (2 x 1g CellCept ) sind assoziiert mit einem erhöhten Auftreten von Nebenwirkungen => Dosis aufteilen! => Mit dem Essen einnehmen Mourad M et al, Clinical Chemistry 2001
Umstellung auf Myfortic? EC-MPS verzögert die Freisetzung von Mycophenolat (Freisetzung im Dünndarm) Salvadori et al, Am J Transplant 2003 Budde et al. Transplant Proc 2004
Diagnostisches Schema Schritt 1 Anamnese/körperliche Untersuchung/Labordiagnostik/CMV-Antigenämie Schritt 2 Mikrobiologische Stuhldiagnostik Schritt 3 Endoskopie des oberen und unteren GI-Traktes mit Biopsieentnahme Schritt 4 Umstellung/ggf. Reduktion der Immunsuppression Schritt 5 Weitere gastroenterologische Spezialdiagnostik