Bronchial - CA Diagnose und Staging Röntgen CT MRT PET CT Diagnostische Radiologie Staging Ziele Thorakale Staging-Untersuchung mittels MSCT Fakten ⅔ der Tumoren werden in fortgeschrittenem oder metastasiertem Stadium diagnostiziert! ⅓ der operierten Patienten haben asympt. Metastasen unbefriedigendes Lymphknotenstaging Gesamtüberleben seit Jahrzehnten unverändert Beurteilung der Tumorausbreitung Therapieplanung prognostische Abschätzung 1
Thorakale Staging-Untersuchung mittels MSCT NSCLC 80-85 % Tendenz - Adeno-Ca, PE-Ca - peripher, zentral Primärtumor oft groß Metastasierung spät lymphogen regional St. I & II operative Ther. St. IIIA/B multimodale Ther. SCLC 15-25 % Tendenz Primärtumor oft klein Metastasierung früh lymphogen hämatogen VLD/LD (~St. I + II) Resektion + Radio-Chemo-Tx Kernfragen und Schlüsselentscheidungen NSCLC Nachweis od. Ausschluss von Fernmetastasen Differenzierung T3 [technisch meist resektabel] versus T4 [techn.meist irresektabel (Cava)] Herz, große Gefäße, Trachea, Ösophagus, WS maligner Pleuraerguss Differenzierung des Lymphknotenstatus N1/2 vs N3 Stadium II T1-T2 N0-N1; T3 N0 Stadium IIIA T1-T3 N2; T3 N1 Stadium IIIB jedes T4 oder jedes N3 2
Protokoll bei klinischem Metastasenverdacht NN und Leber ZNS Skelett US / CT MRT Szintigrafie Asymptomatische Fernmetastasen ZNS 3% NN 5% Skelett 9% Leber 2% Derzeitiger pragmatischer Ansatz Bei asympt. Patienten beschränkt sich das Staging auf Mediastinum, NN und Leber; (ZNS bei Adeno-Ca) T-Staging Schlüsselentscheidungen & diagnost. Herausforderungen T2/3 vs T4 : resektabel - irresektabel? Stadium II T1-T2 N0-N1; T3 N0 Stadium IIIA T1-T3 N2; T3 N1 Stadium IIIB jedes T4 oder jedes N3 3
CT = Basisuntersuchung MSCT Scandauer ideal 10sec (cave Vasalva-Maneuver) Schichtkollimation SC 1mm RI ½ SC FK Standard biphasisches KM-Protokoll 80ml KM / flow 4 ml/sec 20 sec Pause 40ml KM + 20ml NaCl / flow 4 ml/sec mit Triggerung über Truncus pulm. Postprocessing MPR / MIP / minip / VE Herddetektion u. Volumetrie [Perfusion u. Ventilation (Dichte-Kodierung)] 4
Multiplanare Reformationen in beliebiger Ebene Koronale u. sagittale Schichten liefern die bestmögliche Information über den Tumorsitus und seine Beziehung zu den Fissuren und Nachbarstrukturen Multiplanare Reformationen in beliebiger Ebene Average / MIP / minip 5
Multiplanare Reformationen in beliebiger Ebene Average / MIP / minip Diagnostische Herausforderungen Invasion von Pleura / Perikard Pleuraerguss Thoraxwandinfiltration Plexus- und Gefäßinfiltration zentrale Bronchialabschnitte Infiltration mediast. Strukturen Tumor-/ Atelektasekomplex Dignitätsbeurteilung von Lnn 6
Virtuelle Endoskopie automatische Herddetektion u. Volumetrie 7
N-Staging - Schlüsselentscheidungen N1 N2 N3 ipsilat. bronchopulm./hiläre LL ipsilat. mediastinale Lnn (od. subcarinale Lnn) kontralat. mediast. Lnn; Skalenus- od. supraclav.lnn N1/2 vs N3 Größenkriterium 10/12mm Sens. 60% / Spez. 80% 8
N-Staging Sens. / Spez. CT 60% / 80% PET-CT 85% / 90%; gr.lnn Sens., Spez. Diagnostische Herausforderungen Invasion von Pleura / Perikard MSCT + Pleuraerguss Ø Thoraxwandinfiltration MSCT + Plexus- und Gefäßinfiltration MRT zentrale Bronchialabschnitte Endoskopie + Biopsie Infiltration mediast. Strukturen MSCT + Tumor-/ Atelektasekomplex MRT Dignitätsbeurteilung von Lnn PET-CT, TB-NA, EUS-NA Mediastinoskopie 9
Wieviel Staging braucht der Mensch? (Schönfeld N, Pneumologe 2005 Verschakelen JA Curr Opin Pulm Med 2004) CT / MSCT Methode der Wahl Trotz begrenzter Sensitivität und Spezifität hoher Informationszugewinn Kein besseres Verfahren verfügbar MRT auf wenige Indikationen beschränkt Dual modality PET-CT Bei adäquater Methodik der Einzelverfahren anderen Verfahren überlegen! Ob die diagnostische Sicherheit für den Verzicht auf invasive Verfahren ausreicht, bleibt abzuwarten! Pilzpneumonie bei AML 10
Lungenmetastasen Pneumonie 11
Th-Regime beim NSCLC Stadium I & II (IIIA) operative Therapie Stadium (IIIA) IIIB & IV multimodale Therapie Stadium I T1-T2 N0 M0 Stadium II T1-T2 N1 M0 T3 N0 M0 Stadium IIIA T1-T3 N2 M0 T3 N1 M0 Stadium IIIB jedes T od N3 M0 Stadium IV jedes M1 Häußinger & Kohlhäufl Pneumologie 59/2005 Software-unterstützte thorakale Staging-Untersuchung mittels MSCT Th-Regime beim NSCLC Stadium I & II Stadium IIIA/B Th-Regime beim SCLC operative Therapie multimodale Therapie VLD/LD (~St. I + II) Resektion + Radio-Chemo-Th. ED I + II alleinige Chemotherapie Stadien nach UICC Stadium I T1-T2 N0 M0 Stadium II T1-T2 N1 M0 T3 N0 M0 Stadium IIIA T1-T3 N2 M0 T3 N1 M0 Stadium IIIB jedes T od N3 M0 Stadium IV jedes M1 12
Schlüsselentscheidungen beim Staging M0 / M1 T3 / T4 N2 / N3 techn. resektabel / irresektabel 13