Der pulmonale Rundherd Dr.S.Bäumer
Frau G., E. 67 J. 06/11 Belastungsdyspnoe. Rö Th beim Pulmologen: li. pulmon. Rundherd RF: Nikotinabusus bis vor einigen Jahren
Herr W., P., 51. J. 05/2000 M. Hodgkin Stad. IIB (mediastin. bulk), Radiatio bei oberer Einflußstauung, CTX, danach CR KHK-3, Herzinsuffizienz 06/07 CT: V.a. Hodgkin-Rezidiv mit Pleura- + Perikarderguss + Lungenbeteiligung DD V.a. BC im re. OL
Frau M., L. 76 J. 02/07 ED lokal fortgeschrittenes Kardia-Carcinom 26.02.07 Staging-CT vor Planung einer Tumorresektion Vorerkrankungen: COPD Seronegative chron. Polyarthritis
Herr. K., G. 60 Jahre Herr G., E., 79 Jahre 06/09 Rektum-Ca-Resektion ypt3n0, 10/2010 ED Rektum-Ca ct3n0m0, CT bei Nachsorge CT nach neoadjuv. Radio-CTX
Solitärer Lungenrundherd Definition Rundliche solide pulmonale Läsion von maximal 3 cm Durchmesser, relativ gut begrenzt, umgeben von Lungengewebe > 3 cm = definitionsgemäß Raumforderung
Häufigkeit solitärer Lungenrundherde In Literatur sehr unterschiedliche Angaben z.b. ELCAP-Studie (Early Lung Cancer Action Project) Henschke et al. Lancet 1999, 9173: 99-105: 1000 asymptomat. Raucher 60J. mit mind. 10 py: Rö Thorax + low dose-ct Nicht-kalzifizierter Rundherd: bei 7% im Rö, 23% im CT ED Malignom: 0,7% im Rö. 2,7% im CT, Stad.I-Carcinom 2,3%
Häufigkeit solitärer Lungenrundherde The National Lung Screening Trial Research 2002-2004 Screening bei >53.000 Personen mit hohem Ca-Risiko, 3 Untersuchungen im Jahresabstand low dose CT Rö Thorax Lungenrundherd 24,2% 6,9% davon falsch pos. 96,4% 94,5% N Engl J Med 2011; 365: 395-409
Wichtige Differentialdiagnosen eines pulmonalen Rundherdes Maligne Bronchial-Ca Metastase Karzinoid Lymphom Benigne Infektion (z.b. Tbc, bakt. Abszess, Echinococcuszyste, Aspergillom, Histoplasmose,..) bzw. Narbe nach Infektion Benigne Neubildung (Hamartom, Lipom, Fibrom) Bronchogene Zyste Nicht-infektöse Entzündung (Wegener Granulomatose, Sarkoidose, Rheumatoider Knoten) Silikose Rundatelektase Lungeninfarkt Gefangener Erguss
Kriterien zur Beurteilung eines pulmonalen Rundherdes Größe (<1cm: 15% maligne, >3cm: >95% maligne) Begrenzung Dichte/ Verkalkung Wachstumsverhalten (Voraufnahmen?) Anatomische Lage Vorerkrankungen Nikotinanamnese Berufsanamnese (Asbest, ionisierende Strahlung, Kokereigase )
Hinweise auf Malignität Unregelmäßige Begrenzung mit radiären Ausläufern ( Corona radiata ) Größenzunahme Fehlende Verkalkung Vorhandene Pleuraplaques Rundherd in fibrosiertem Lungenabschnitt Lokalisation im Oberlappen Tumorerkrankung in Vorgeschichte Positive Raucheranamnese
Radiographic Evidence Linking Tobacco Use and Lung Cancer McMullan N Engl J Med 2006, 354: 397 McMullan DM, Cohen GA. N Engl J Med 2006;354:397-397.
5-J-ÜLR NSCLC Stad. IA (pt1n0m0) ca. 73-80% Operative Mortalität <1% für Patienten mit benignem Knoten, 3-5% nach Lobektomie 5-J-ÜLR NSCLC, Goldstraw et al. J Thorac Oncol 2007; 2:706
Diagnostische Methoden I Bronchoskopie und transbronchiale Biopsie/ EBUS In Abhängigkeit von Herdgröße Sensitivität einer transbronchialen Nadelaspiration 30-80% (<2cm Herdgröße: 15-35%) CT-gesteuerte transthorakale Biopsie Durchführbarkeit in Abhängigkeit von Größe und Lage des Herdes bzw. Begleiterkrankung (schweres Emphysem?), Pneumothoraxgefahr, Sensitivität 80-95%
FDG-PET/ FDG-PET-CT Diagnostische Methoden II ab Herdgröße von 1cm, falsch negativ 10% (z.b. bei Hyperglykämie, Karzinoid, bronchoalveolärem Ca), falsch positiv bei Entzündung (Tbc, Mykose, Sarkoidose) Vorteil: gleichzeitig Diagnostik bezüglich Metastasen (14% extrathorakale Filiae) Nachteil: Kosten, nicht überall verfügbar empfohlen nach S3-Leitlinie Dt. Ges. f. Pneumologie/ DKG bei : malignomverdächtigem isoliertem Rundherd >8(?)-10 mm bei Pat. mit erhöhtem OP-Risiko und erhöhtem Risiko für invasive Diagnostik
Diagnostische Methoden III Videoassistierte Thorakoskopie (VATS) geeignet für periphere Herde bei nachgewiesener Malignität im Schnellschnitt Erweiterung zu onkologischer Resektion Offene Keilresektion oder Lobektomie
Vorgehen bei isoliertem Lungenrundherd Herd < 3cm Größenkonstanz > 2 Jahre Größenzunahme Keine direkten Maßnahmen erforderlich, Verlaufskontrolle nach individuellem Ermessen Abschätzung des Malignitätsrisikos unter Berücksichtigung von Alter, Vorgeschichte, CT-basierten Kriterien Malignom wahrscheinlich nein Größe > 8-10mm ja ja nein S3-Leitlinie, Pneumologie 2010; 64, Supplement 2: e1 e164 OP nein Individuelles Vorgehen, evtl. PET(-CT)-abhängig ja OP-Risiko hoch? Kontrolle* *CT n. 3/6/12/24 Mon., bei Größenzunahme histol. Klärung
Frau G., E. 67 J. 06/11 Belastungsdyspnoe. Rö Th beim Pulmologen: li. pulmon. Rundherd RF: Nikotinabusus bis vor einigen Jahren Bronchoskop. PE: Carcinom 07/11 OL-Resektion li.+la, großzell. Ca pt2a pn1 (Stad. IIA) 08/11 adjuvante CTX
Herr W., P., 51. J. 05/2000 M. Hodgkin Stad. IIB (mediastin. bulk), Radiatio bei oberer Einflußstauung, CTX, danach CR KHK-3, Herzinsuffizienz 06/07 CT: V.a. Hodgkin- Rezidiv mit Pleura- + Perikarderguss + Lungenbeteiligung DD V.a. BC im re. OL 08/07 atypische Lungenteil-Resektion re.: defektgeheilte Tbc, antituberkulotische Therapie
Frau M., L. 76 J. 02/07 ED lokal fortgeschrittenes Kardia-Carcinom 26.02.07 Staging-CT vor Planung einer Tumorresektion Vorerkrankungen: COPD Seronegative chron. Polyarthritis 06.03.07 Keilresektion li. Lunge: Metastase des bek. Adeno-Ca, daraufhin palliative CTX, im Verlauf palliative Gastrektomie bei rezidiv. TU-Blutungen, 07/09 Beendigung der CTX
Herr. K., G. 60 Jahre Herr G., E., 79 Jahre 06/09 Rektum-Ca-Resektion ypt3n0, 10/2010 ED Rektum-Ca ct3n0m0, CT bei Nachsorge CT nach neoadjuv. Radio-CTX Keilresektion: Metastase des kolorektalen Ca Thorax-CT nach Rektumresektion: Herd rückläufig, abgelaufene Lungenembolie: Herd =Infarktpneumonie
Frau B., B. 56 Jahre 2009 Arzt-Besuch bei Infekt, Rö Thorax: re. pulmonaler Rundherd RF: Nikotin Keine Kontrolle 2011: HA-Wechsel, Kontrolle: Größenprogredienz, Einweisung in Pulmologie: NSCLC Stad. IV (kontralat. Lungenfiliae), 08/11 Einleitung pall. CTX
Literatur S3-Leitlinie, Pneumologie 2010; 64, Supplement 2: e1 e164 Goldstraw et al. J Thorac Oncol 2007; 2:706 Henschke et al., N Engl J Med 2006; 355:1763-1771 Ost et al. N Engl J Med 2003; 346: 2535-2542 Schütt et al., TumorDiagn u Ther 2011; 32: 33-37 The National Lung Screening Trial Research, N Engl J Med 2011; 365: 395-409 UpToDate