Kardiovaskuläre Prävention Thilo Burkard Medizinische Poliklinik & Kardiologie USB
Die Gesundheit zu erhalten: Nicht bis zur Sättigung essen, sich vor Anstrengungen nicht scheuen! Hippokrates von Kos (460 ca. 377 v.chr.)
Woran wir sterben 1990 / 2010 Infografik DIE ZEIT, 7. Februar 2013, modifiziert nach WHO, Global Burden of Disease
Kardiovaskuläre Risikofaktoren vs. Gesundheitsfaktoren
Fall 1 Sie gehen zu einem Arzt Ihres Vertrauens zu einer Vorsorgeuntersuchung. Er fragt Sie: Wieviele der folgenden Punkte treffen für Sie zu: Ernähren Sie sich gesund? Treiben Sie regelmässig Sport? Sind Sie NichtraucherIn? Trinken Sie moderat Alkohol? Haben Sie ein normales Körpergewicht?
TED (A) 1 = 0 Punkte (B) 2 = 1 Punkt (C) 3 = 2 Punkte (D) 4 = 3 Punkte (E) 5 = 4 Punkte (F) 6 = Alle Punkte
Healthy habits healthy women Risiko für eine Koronare Herzkrankheit Prospektive Kohorte, n = 88940, Gesunde Frauen zwischen 27-44 Jahre, Beobachtung 20 Jahre Chomistek A et al. JACC 2015
Nutzen der 5 Faktoren bei Männern bzgl. Herzinfarktrisiko Prospektive Kohorte, n = 20721, Gesunde Männer zwischen 45-79 Jahre, Beobachtung mean 11 Jahre Akesson A et al. JACC 2014
Zurück in der Praxis Patient männlich 38 Jahre Key Account Manager, anstrengender Job Verheiratet, zwei Kinder Wünscht einen Check up, keine spezifischen Beschwerden, aber etwas in Sorge, da sein Vater vor kurzem mit 64 Jahren einen Herzinfarkt hatte
Patient HH, männlich 38 Jahre Anamnese: - Keine Beschwerden - Kein Sport - Nikotinkonsum von ca. 0.5-1 p/die seit 20 Jahren - Essen vor allem in der Kantine, wenig Alkohol Status: - 1,80 cm, 95 kg, BMI 29.3 kg/m2 - Bauchumfang 115 cm - Praxis Blutdruck: 149/92 mmhg, P: 85/min
Patient HH, männlich 38 Jahre Weitere Abklärungen: - 24 Stunden Blutdruck-Mittelwert: 146/87 mmhg - HbA1c: 6.1% - Cholesterin gesamt: 6.6 mmol/l - HDL: 0.8 mmol/l - LDL: 4.8 mmol/l - Triglyceride: 2.2 mmol/l
Patient HH, männlich 38 Jahre Risikoprofil: - Anhaltender Nikotinkonsum, kumulativ ca. 15 py - Prädiabetes - Dyslipidämie - Arterielle Hypertonie - Übergewicht
Konzept der risikoadaptierten Kardiovaskuläres Risiko: Behandlung AGLA Rechner Endorganschäden Komorbiditäten Sehr hohes Risiko - Dokumentierte kardiovask. Erkrankung - D.m. + 1 kvrf oder Endorganschaden - CKD - GFR< 30ml/min Hohes Risiko > 20% - «Sehr hohe» einzelne kvrf (Fam. Hypercholesterinämie, schwere Hypertonie) - D.m. ohne kvrf und ohne Endorganschaden - CKD GFR 30-59 ml/min Intermediäres Risiko 10% - < 20% Keine Niedriges Risiko < 10% Keine www.agla.ch, ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention 2012
Behandlung der Risikofaktoren was sagen die Richtlinien: Nikotinkonsum:
Nutzen des Rauchstopps Jha P. et al. NEJM 2013
Rauchstopp Beratung - Vorgehen ASK ADVICE ASSESS ASSIST ARRANGE ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention 2012
Rauchstopp Beratung - Vorgehen ASK ADVICE Nikotinstatus erheben Individuell über die schädlichen Aspekte des Rauchens aufklären ASSESS ASSIST ARRANGE ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention 2012
Rauchstopp Beratung - Vorgehen ASK ADVICE Nikotinstatus erheben Individuell über die schädlichen Aspekte des Rauchens aufklären ASSESS Motivation für einen Rauchstopp erfragen ASSIST ARRANGE ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention 2012
Rauchstopp Beratung - Vorgehen ASK ADVICE Nikotinstatus erheben Individuell über die schädlichen Aspekte des Rauchens aufklären ASSESS Motivation für einen Rauchstopp erfragen ASSIST Hohe Motivation zum Stopp: - Verhaltenscoaching - Medikamentöse Unterstützung - Altern. Zuweisung an spezialisierte Stelle ARRANGE ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention 2012
Rauchstopp Beratung - Vorgehen ASK ADVICE Nikotinstatus erheben Individuell über die schädlichen Aspekte des Rauchens aufklären ASSESS Motivation für einen Rauchstopp erfragen ASSIST Hohe Motivation zum Stopp: - Verhaltenscoaching - Medikamentöse Unterstützung - Altern. Zuweisung an spezialisierte Stelle ARRANGE Follow up organisieren: - Initial engmaschige Nachkontrollen - Verhaltenscoaching - Anpassung medikamentöser Unterstützuhg ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention 2012
Rauchstopp Beratung - Vorgehen ASK ADVICE Nikotinstatus erheben Individuell über die schädlichen Aspekte des Rauchens aufklären ASSESS Motivation für einen Rauchstopp erfragen ASSIST Hohe Motivation zum Stopp: - Verhaltenscoaching - Medikamentöse Unterstützung - Altern. Zuweisung an spezialisierte Stelle Geringe Motivation zum Stopp: - Abgabe von Informationsmaterial - Erneute Beratung im Verlauf ARRANGE Follow up organisieren: - Initial engmaschige Nachkontrollen - Verhaltenscoaching - Anpassung medikamentöser Unterstützuhg ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention 2012
Neues zu ambivalenten Patienten «Reduce to quit» ASK ADVICE Nikotinstatus erheben Individuell über die schädlichen Aspekte des Rauchens aufklären ASSESS Motivation für einen Rauchstopp erfragen ASSIST Geringe Motivation zum Stopp: - Abgabe von Informationsmaterial - Erneute Beratung im Verlauf ARRANGE Motivation für den Versuch einer Reduktion und dann Stopp? Ebbert JO et al. JAMA 2015
Neues zu ambivalenten Patienten «Reduce to quit» ASK ADVICE Nikotinstatus erheben Individuell über die schädlichen Aspekte des Rauchens aufklären ASSESS Motivation für einen Rauchstopp erfragen ASSIST Geringe Motivation zum Stopp: - Abgabe von Informationsmaterial - Erneute Beratung im Verlauf ARRANGE Motivation für den Versuch einer Reduktion und dann Stopp? Ja: Randomisierung zu Vareniclin oder Placebo N=760 (Vareniclin) vs. (750 Placebo) Ebbert JO et al. JAMA 2015
Neues zu ambivalenten Patienten «Reduce to quit» Follow up insgesamt 18 Visiten und 10 Telefonkonsultationen Verträglichkeit: Vareniclin häufiger Übelkeit, abnormale Träume, Verstopfung, Gewichtszunahme Ebbert JO et al. JAMA 2015
Behandlung der Risikofaktoren was sagen die Richtlinien: Nikotinkonsum Arterielle Hypertonie Hypercholesterinämie ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention 2012
Behandlung der arteriellen Hypertonie in Abhängigkeit des Risikos ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal (2013) 34, 2159 2219
Behandlung der arteriellen Hypertonie in Abhängigkeit des Risikos ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal (2013) 34, 2159 2219
Behandlung der Dyslipidämie in Abhängigkeit des Risikos sowie des LDL AGLA- Score: <10% 10-20% >20% Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal (2011) 32, 1769 1818 19
Therapieziele bei der Behandlung der Dyslipidämie Risiko: Sehr hohes Risiko LDL Zielwert: < 1.8 mmol/l bzw. Reduktion LDL um >50% falls Ziel nicht erreicht Hohes Risiko < 2.5 mmol/l Intermediäres Risiko < 3.0 mmol/l Niedriges Risiko Kein Zielwert. Optimierung Lebensstil 1 < 3.0 mmol/l, ggf. med. Therapie 2 1 Empfehlungen AGLA, www.agla.ch, 2 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention 2012
Lifestyle - Interventionen Bewegung Ernährung Gewichtsreduktion
Lifestyle - Interventionen Bewegung Ernährung Gewichtsreduktion
Körperliche Aktivität Physiologische Veränderungen Autonome Balance Knochendichte Kapillarisierung Koronare Durchblutung Endothelfunktion HDL Insulinsensitivität Mitochondriales Volumen Muskelvolumen Neuromuskuläre Koordination Schlagvolumen Inflammation Koagulation Outcome Mortalität Koronare Herzkrankheit Depression Brustkrebs Colon-Karzinom Gewichtsstabilisierung Frakturen Sturzrisiko Osteoporose Stroke Diabetes Risiko Kognitive Funktion körperliche Leistungsfähigkeit Powell KE, Annual Review of Public Health 2011
Empfehlung für Sport und Bewegung Population Gesunde Erwachsene Empfehlungen bzgl. Sport und Bewegung 2.5-5 Stunden pro Woche, physikalische Aktivität, aerobes Training mit moderater Intensität, oder 1-2 Stunden hoher Intensität Patienten mit kardialen Vorerkrankung 3 Mal pro Woche 30 min pro Einheit ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention 2012
Nutzen von körperlicher Aktivität MET = Metabolisches Äquivalent 1 MET = Ruhezustand, liegend 4.5 MET = zügig Gehen (6-7 km/h) oder Tanzen 5 MET= langsam Joggen, 5 km/h 8 MET = Joggen, 8 km/h Gepoolte Kohorte; n= 661 137 Männer und Frauen, 21-98 Jahre, mittleres Alter 62 Jahre, medianer Follow up 14 Jahre Arem H et. al.; JAMA Intern Med 2015, Lee D et. al.; JACC 2014
Some is good, more is better Powell KE, Annual Review of Public Health 2011
Lifestyle - Interventionen Bewegung Ernährung Gewichtsreduktion
PREDIMED Studie- Mediterrane Diät «plus» + vs + vs Bilder: www.predimed.onmedic.net, Estruch et al, NEJM 2013
Predimed und Risikofaktoren Domenech M et al, Hypertension 2014
Predimed - mediterrane Diät «plus» Estruch et al, NEJM 2013
Argumente für medikamentöse Behandlung
EVA und ADAM Early Vascular Aging Aggressive Decrease Atherosclerosis Modifieres Nilsson PM, Laurent S. Hypertension 2009
WOSCOPS 20 Jahre Follow up Shepherd J et al. NEJM 1995; AHA Presentation November 2014
Antihypertensive Behandlung bei milder Hypertonie Outcome Odds Ratio (95% CI) Kardiovaskuläre Ereignisse 0.86 (0.74-1.01) Schlaganfall 0.72 (0.55-0.94) Myokardinfarkt 0.91 (0.71-1.12) Herzinsuffizienz 0.80 (0.57-1.12) Kardiovaskuläre Mortalität 0.75 (0.57-0.98) Mortalität 0.78 (0.67-0.92) Beobachtungszeitraum 5 Jahre Meta-Analyse 13 Studien, Behandlung Grad I Hypertonie, keine kardiovaskuläre Vorerkrankungen Aktive Behandlung n=7842, Kontrolle n=7424 Sundström et al. Ann Intern Med 2015
www.qrisk.org/lifetime, Hippisley Cox J et al. BMJ 2010
Zusammenfassung: Ernähren Sie sich gesund? Treiben Sie regelmässig Sport? Sind Sie NichtraucherIn? Trinken Sie moderat Alkohol? Haben Sie ein normales Körpergewicht?
Referenzen und weiterführende Literatur: European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2012;33:1635-1701 2013 AHA/ACC Guideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk. JACC 2014;63:2960-84 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2011;32, 1769-1818 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2013;31:1281-1357 Healthy lifestyle in the primordial prevention of cardiovascular disease among young women. Chomistek AK et al, JACC 2015;65:43-51 Physical activity for health: What kind? How much? How intense? On top of what? Powell KE et al, Annu Rev Public Health 2011;32:349-65 Leisure time physical activity and mortality. A detailed pooled analysis of the dose-response relationship. Arem H et al, JAMA Intern Med 2015; published online April 6th. Primary prevention of cardiovascular disease with a mediterranean diet. Estruch R et al, NEJM 2013;368:1279-1290 Vascular Ageing. A tale of EVA and ADAM in cardiovascular risk assessment and prevention. Nilsson PM et al, Hypertension 2009;54