Pulmonale Hypertonie bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz

27. Berliner Dialyseseminar Berlin, 5.-6.12.2014 Pulmonale Hypertonie bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz Univ.-Prof. Burkert Pieske Innere Medizin- Kardiologie Charité Campus Virchow & Deutsches Herzzentrum Berlin

Lungenhochdruck & Niereninsuffizienz Häufige Komplikation von chronischer Nierenerkrankung (CKD) und terminaler Niereninsuffizienz (ESRD) Prävalenz bei ESRD bis 50%!

Lungenhochdruck & Niereninsuffizienz Definition und Diagnose Prävalenz Pathophysiologie Prognose & Therapieansätze Häufige Ursache: Diastolische Dysfunktion

Lungenhochdruck (LH): Definition Mittlerer Pulmonalarteriendruck 25 mmhg (invasiv, Rechtsherzkatheter) Folge: Rechtsherzbelastung, Rechtsherzversagen

Diagnose der PAH 1. Rechtsherzkatheter (!) 2. Echokardiographie (PAP syst. >35-50 mmhg) Bernoulli-Formel: 4x (systolischetrikuspidaljetgeschwindigkeit) 2 + geschätzter RA-Druck Limitationen Vorteile

Limitationen der Echokardiographie Kann die einzelnen Komponenten der PAH Herzminutenvolumen Linksventrikulärer Füllungsdruck (LVEDP, PCWP) Pulmonalarterieller Gefässwiderstand (PVR) Transpulmonaler Gradient nicht differenzieren

WHO Klassifikation des LH Gruppe 1: Gruppe 2: Gruppe 3: Gruppe 4: Gruppe 5: Pulmonalarterielle Hypertonie Linksherzerkrankung Lungenerkrankung (z.b. COPD) Thrombembolisch (CTEPH) Unklare oder multifaktorielle Ursachen Simonneau G et al., JACC 2009;S43-54; Nizza 2013

Pulmonary Hypertension: PH World Symposium Nice 2013 ICCP Geneva - Evian - Venice - Dana Point - Nice 1961 1973 1998 2003 2008 2013

Rechtsherzkatheter-Untersuchung PCWP PAP

Rechtsherzkatheter-Untersuchung TPG PCWP PAP

Pulmonale Hypertonie bei Linksherzerkrankungen: Pulmonale Zirkulation PAPm LAP 25 normal TPG = 7 mmhg 15 8

Pulmonale Hypertonie: Invasive Differentialdiagnose Pulmonale Zirkulation PAPm LAP 40 normal TPG = 7 mmhg 15 8

Pulmonale Hypertonie: Pulmonale Zirkulation PAPm LAP 40 präkapilläre PH TPG = 32 mmhg normal TPG = 7 mmhg 15 8

Pulmonale Hypertonie bei Linksherzerkrankungen: Pulmonale Zirkulation PAPm LAP normal TPG = 7 mmhg 15 20 8 erhöhter Füllungsdruck

Pulmonale Hypertonie bei Linksherzerkrankungen: Pulmonale Zirkulation PAPm LAP Protektive pulmonale Vasokonstriktion passiv postkapilläre PH TPG = 10 mmhg normal TPG = 7 mmhg 30 15 20 8 erhöhter Füllungsdruck

Pulmonale Hypertonie bei Linksherzerkrankungen: Pulmonale Zirkulation PAPm LAP 55 postkapilläre PH LAP > 15 mmhg normal TPG = 7 mmhg 30 15 20 8 erhöhter Füllungsdruck

Pulmonale Hypertonie bei Linksherzerkrankungen: Pulmonale Zirkulation PAPm LAP reaktiv out of proportion 55 Präkapilläre Komponente TPG = 35 mmhg postkapilläre PH LAP > 15 mmhg normal TPG = 7 mmhg 30 15 20 8 erhöhter Füllungsdruck

Pulmonale Hypertonie bei Linksherzerkrankungen: Pulmonale Zirkulation PAPm LAP reaktiv out of proportion Präkapilläre Komponente TPG = 35 mmhg postkapilläre PH LAP > 15 mmhg normal TPG = 7 mmhg 55 VARIABEL 30 15 Volumen Herzinsuffizienztherapie Korrektur Klappenvitium 20 8 erhöhter Füllungsdruck

Ätiologische Differentialdiagnose des LH Pabst S et al. Dtsch Med Wochenschr. 2011 May;136(18)

Lungenhochdruck & Niereninsuffizienz Definition und Diagnose Epidemiologie Pathophysiologie Therapieansätze Häufige Ursache: Diastolische Dysfunktion

Epidemiologie LH bei CKD/ESRD Keine grösseren systematischen Studien mit Rechtsherzkatheter LH-Prävalenz in kleineren Echo-basierten Untersuchungen: Fortgeschrittene CKD: 8-39% Dialyse mit AV-Shunt: 27-58% 17% (jüngere ohne Komorbidiät) 7-29% (PAP >45-50) Sise ME et al., Kidney International 2013; 682-692)

LH und Dialyse Zeit an Hämodialyse korreliert mit zunehmender LH-Prävalenz: Prävalenz des LH: 25% vor HD oder HD < 1 Jahr 38% HD 1-2 Jahre 58% HD > 2 Jahre Issa N et al., Transplantation 2008; 1384-1388 LH Prävalenz bei Peritonealdialyse niedriger als bei HD (?): Fabbian F et al., Int J Nephrol 2011; Bozbas SS et al., Transplant Proc 2009

CKD & Komorbiditäten CKD und Linksherzinsuffizienz: ESRD: 30-40% Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz und CKD (Cardio-renal syndrome) CKD und Lungenerkrankung treten oft gemeinsam auf COPD: 26% mit CKD oder ESRD >60% mit ESRD haben Schlafapnoe Sise ME et al., Kidney International 2013; 682-692)

Gruppe 5 Unerklärter LH Yigla et al., 2000: Unexplained PH 691 Patienten mit Herzecho und PAP >45 mmhg 3 Dialysepatienten mit chirurgischem AV-Shunt ohne kardiale oder pulmonale Erkrankung aber PAP 50-70 mmhg Folgestudien: 70% mit LH - Gruppe 1-4 30% mit LH - Gruppe 5 Yigla M et al., Isr Med Association 2000; 684-689 Yigla M et al, Chest 2003; 1577-1582 Nakhoul F et al., Nephrol Dial Transplant 2005; 1686-1692

PEPPER-Studie CKD Stadium 4 und 5 oder ESRD mit Dialyse, unerklärte Dyspnoe ohne Echo-Anhalt für LV-Dysfunktion: Rechtsherzkatheter Pabst S et al., PLoS ONE 2012:e35310

PEPPER-Studie CKD Stadium 4 und 5 oder ESRD mit Dialyse, unerklärte Dyspnoe ohne Echo-Anhalt für LV-Dysfunktion: Rechtsherzkatheter 90 % erhöhter LV-Füllungsdruck (Linksherzinsuffizienz! 10 % tatsächlich unerklärter Typ 5 Lungenhochdruck Pabst S et al., PLoS ONE 2012:e35310

Häufigste Ursachen für LH bei CKD Kawar B et al.am J Nephrol. 2013;37(3)

LH und Sterblichkeit LH bei CKD/ESRD ist mit erhöhter Sterblichkeit assoziiert Mortalität 30 vs. 9% bei Dialysepatienten über 30 Monate LH ist ein starker, unabhängiger Prädiktor für erhöhte Mortalität (HR 3.6 in Multivariatanalyse) Yigla M et al., Kidney Int 2009;969-975

Retrospektive Analyse: 739 Herzechos mit ESRD (NTX-Evaluation), FU 4.2 Jahre: 217 (29%) verstorben. Multivarianzanalyse. Ejektionsfraktion Lungenhochdruck/RV Dysfunktion Stallworthy EJ et al. Transplantation. 2013 May 27;95(10)

Agarwal R. Nephrol Dial Transplant. 2012 Oct;27(10)

Häufigste Ursachen für LH bei CKD Kawar B et al.am J Nephrol. 2013;37(3)

Häufigste Ursachen für LH bei CKD Therapie der Herzinsuffizienz, der Volumenüberladung, des urämischen Milieus! Kawar B et al.am J Nephrol. 2013;37(3)

Ventricular Dysfunction Impaired relaxation Impaired filling Systolic Dysfunction Lung Disease COPD Iron deficiency and anemia Atrial dysfunction Autonomic dysfunction Chronotropic incompetence Vascular dysfunction Vascular stiffening Ventriculo-arterial coupling Heart failure with preserved EF Renal dysfunction Volume overload Aging& Deconditioning Obesity& Sarcopenia Elevated blood pressure Inadequate BP response to exercise Pulmonary hypertension Valvular disease Dynamic mitral regurgitation Psychic Disorders Depression

Diastolic dysfunction in chronic kidney disease Lopez et al., Kidney Int, 2008, 19-23

Niereninsuffizienz als unabhängiger Risikofaktor in der Entwicklung einer diastolischenherzinsuffizienz Lam et al., Circulation, 2011, 24-30

Chronickidneydisease, HF, & mortality Ahmed, Am J Cardiol, 2007, 393-398

Pulmonary Hypertension in HFPEF Community-based: 244 HFPEF patients(76±13 yrs., 45% male) vs. 719 asymptomatic controls with hypertension(66±10 yrs., 44% male) Echocardiographic follow-up over 3 yrs.: PASP: RV/RA systolic pressure gradient(modified Bernoulli equation) + RA pressure PCWP: estimated from E/é(11.96+0.596 x E/é; Ommen SR, Circulation 2000; 1788-1794) Lam CSP et al., J Am CollCardiol2009;53:1119-1126

Pulmonary Hypertension in HFPEF TR jetsanalyzablein 65% ofhtn, and83% ofhfpef patients. Cumulative Frequency Distribution of PASP PrevalenceofPH (PASP > 35 mmhg) Median (25th, 75th percentile) PASP: 28 (24,32) mmhgin HTN 48 (37,56) mmhgin HFPEF Lam CSP et al., J Am CollCardiol2009;53:1119-1126

Zusammenfassung: LH und CKD Lungenhochdruck ist mit chronischer Nierenerkrankung assoziiert Prävalenz steigt mit zunehmender Schwere der Niereninsuffizienz Häufigste Ursache: Linksherzdysfunktion, im Zweifel DD durch Rechtsherzkatheter Unabhängiger ungünstiger Prognosemarker Therapie der zugrundeliegenden Organveränderungen Diastolische Dysfunktion oft übersehen