Der Septische Schock

Der Septische Schock Zobel G Pädiatrische Intensivstation Univ.Klinik für Kinder und Jugendheilkunde Graz Medizinische Universität Graz E-mail: gerfried.zobel@medunigraz.at 1

Sepsis-ein komplexes Geschehen Hypoxie Sepsis Pankreatitis Infektion Schwere Sepsis SIRS Verbrennung Septischer Schock Trauma MOV 2

Sepsis Gerinnung Inflammation Endothelzellschädigung Kapillarleck Mikrovaskuläre Thrombose Kardiale Dysfunktion Multiorganversagen Fibrinolyse Mortalität:10-20% 3

Sepsis, schwere Sepsis, septischer Schock Diagnosekriterien für Sepsis, schwere Sepsis und septischen Schock entsprechend den ACCP/SCCM Konsenus-Konferenz Kriterien Crit Care Med 1992;20:864-874 Surviving Sepsis Campaign 2004 International Pediatric Sepsis Consenus Conference: Definitions for Sepsis and Organ Dysfunction in Pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005;6:2-8 Guidelines for Management of Severe Sepsis/Septic Shock 4

Definitionen von SIRS, Sepsis und septischem Schock SIRS- SystemicInflammatoryResponse Syndrome Systemisch-entzündliche Reaktion auf verschiedene schwere klinische Insulte, charakterisiert durch 2 oder mehr der folgenden Befunde Temperatur >38.5 o C oder <36.0 o C HF > 2SD des altersbezogenen Normalwertes AF >2SD des altersbezogenen Normalwertes Leukozyten>12000/mm 3 oder < 4000/mm 3, oder > 10% unreife Formen Infektion: Eine vermutete oder bestätigte Infektion (Kultur,Abstrich,PCR) hervorgerufen durch einen Erreger oder ein klinisches Syndrom assoziiert mit einer wahrscheinlichen Infektion Sepsis SIRS als Resultat einer vermuteten oder bestätigten Infektion Schwere Sepsis Sepsis und mindestens eine Organdysfunktion oder sepsisinduzierte Hypotension Septischer Schock Schwere Sepsis und Zeichen der kardiovaskulären Dysfunktion Trotz Volumengabe >40ml/kg in 1h RRsyst <5.P der Altersnorm oder Infusion vasoaktiver Substanzen zur RR- Normalisierung (Dopamin>5µg/kg/min, Dobutamin, Suprarenin,Norepinephrin dosisunabhängig) oder 2 der folgenden Punkte Unerklärte metabolischeazidose: BE >5.0 mmol/l Se-Laktat> 2 fache der Norm Oligurie: <0.5 ml/kg/h Rekap-Zeit: >5s Temp-Differenz-zentral/Peripher>3 o C International Pediatric Sepsis Consensus Conference. Pediatr CCM 2005 5

Organdysfunktionskriterien Herz-Kreislauf Trotz Volumengabe >40ml/kg in 1h RRsyst <5.P der Altersnorm Infusion vasoaktiver Substanzen zur RR- Normalisierung (Dopamin>5µg/kg/min, Dobutamin, Suprarenin,Norepinephrin dosisunabhängig) 2 der folgenden Punkte Unerklärte metabolischeazidose: BE >5.0 mmol/l Se-Laktat> 2 fache der Norm Oligurie: <0.5 ml/kg/h Rekap-Zeit: >5s Temp-Differenz-zentral/Peripher>3 o C Atmung PaO 2 /FIO 2 < 300 torr(ohne zyanotischen Herzfehler bzwchronische Lungenerkrankung) oder PaCO 2 >65 torroder >20 torrdes Ausgangswertes oder Fio 2 >0.5 für SpO 2 >92% oder Notwendigkeit der invasiven oder nichtinvasiven Beatmung ZNS Glasgow Koma Score < 11 Akute Bewußtseinsänderung mit einer GCS- Verschlechterung> 3 Punkte zum Ausgangswert Hämatologisches System Thrombozyten< 80.000/mm 3 Abfall der Thrombozyten> 50% vom Ausgangswert innerhalb der letzten 3 Tage INR > 2 Niere Serum Kreatinin> 2fach der Altersnorm oder >2facher Anstieg vom Ausgangswert Leber Bilirubin total >4 mg/dl (jenseits der Neugeborenenperiode) oder ALT > 2fach der Altersnorm International Pediatric Sepsis Consensus Conference. Pediatr CCM 2005 6

Schwere Sepsis-jährliche Inzidenzund Mortalität Alter Inzidenz/1,000 Zahl Mortalität(%) <1 Jahr 0-28 d 29-364 d 5.16 3.60 1.56 20,145 14,049 6,096 10.6 10.3 13.5 1-4 Jahre 0.49 7,583 10.4 5-9 Jahre 0.22 4,168 9.9 10-14Jahre 0.2 3,836 9.6 15-19 Jahre 0.37 6,633 9.7 Gesamt 0.56 42,364 10.3 49% der Kinder haben eine Grunderkrankung-respiratorische, kardiovaskuläre, neurologische... Watson RS et al Am J Respir Crit Care Med 2003;167: 695-701 7

Definition Schock Globales komplexes Kreislaufversagen, das infolge eines Mißverhältnisses zwischen O 2 -Angebot (DO 2 ) u. O 2 -Bedarf (VO 2 ) der Organe auftritt. Zunächst Störung der Makrozirkulation, dann kritische Verminderung der Mikrozirkulation mit konsekutiver Hypoxie der Gewebe u. metabolischen Störungen (metabolische Azidose). VO 2 = O 2 -Bedarf DO 2 = O 2 -Angebot DO 2 < VO 2 8

Septischer Schock-Kardiovaskuläre Auswirkungen Myokardfunktion Myocardial depressing factor TNF-α, IL-6, IL-1ß Zytokin-stimulierteNO-Produktion Myokardischämie Abnormaler Metabolismus der Herzmuskelzelle Sekundär durch mikrozirkulatorische Veränderungen Verminderte adrenerge Effekte Downregulation der ß 1 -Rezeptoren Entkoppelung der Rezeptoren von der Adenylzyklase campbildung 9

Septischer Schock-Ätiologien Hypovolämisch Capillary leak - absolute Hypovolämie Venodilatation- relative Hypovolämie Kardiogen Kontraktilität Obstruktiv Pulmonaler Gefäßwiderstand Distributiv Makrovaskuläre Ebene Splanchnikusperfusion Mikrovaskuläre Ebene Arteriovenöse Shuntverbindungen Zytotoxisch O 2 -Utilisation trotz ausreichender O 2 -Zufuhr 10

Kalter Schock Schockdefinition Verminderte Organperfusion ZNS-Veränderungen(Angst, Unruhe, Bewußtseinstrübung) Verlängerte Recap.Zeit >2s Schlechte periphere Pulse Kalte marmorierte Extremitäten Oligurie <1ml/kg/h Warmer Schock Verminderte Perfusion ZNS-Veränderungen(Angst, Unruhe, Bewußtseinstrübung) Flush bei Recapillarisierung Lebhafte periphere Pulse Oligurie <1ml/kg/h Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients with septic shock. Crit Care Med 2002;30:1365-1378 11

Erweiterte Definition von Schockgeschehen im Kindesalter Volumsrefraktärer Schock Dopaminrefraktärer Schock Katecholaminrefraktärer Schock Empfehlungen für die stufenweise hämodynamische Unterstützung von Neugeborenen und Kindern mit septischem Schockgeschehen Erstversorgung in der 1. Stunde nach Diagnosestellung Erweitertes hämodynamisches Management Hämodynamische Zielvorgaben Crit Care Med 2002;30:1366-1378 13

Septischer Schock-Therapeutischer Algorhythmus Schockerkennung (Perfusionsdefizit/ZNS!!!!) Atemwege sichern, -i.v./i.o. Zugang 0-5 min Volumsgaben 20ml/kg RL/HA5% bis 60ml/kg(Intubation) Korrigiere Hypoglycämie/Hypokalzämie Antibiotikagabe Volums-refraktärer Schock Dobutamin oder Dopamin i.v./i.o. ZVK, arterieller Katheter (Ketamin,Atropin) Fortsetzung der Volumstherapie Volums- und Dopamin-refraktärer Schock Titriere Adrenalin für den kalten Schock Titriere Noradrenalin für den warmen Schock 15 min 30 min 60 min Katecholamin-refraktärer Schock Risiko für NNR-Insuffizienz? ja Hydrocortone i.v. Kein Risiko für NNR-Insuffizienz? Kein Hydrocortone i.v. 14

Septischer Schock-Therapeutischer Algorhythmus Katecholamin-refraktärer Schock ZVD, MAP-ZVD,ScvO2>70% RR normal Kalter Schock SvO2 <70% RR nieder Kalter Schock SvO2 <70% RR nieder Warmer Schock 1.Titriere Vol+Adrenalin ScvO2>70%,Hgb>10d/dl 2. ScvO2 <70% PDE III Inhibitor (Milrinone) Volumen Levosimedan 1. Titriere Vol+Adrenalin ScvO2>70%,Hgb>10d/dl 2. RR weiter nieder Noradrenalin 3. ScvO2 <70% Milrinone Levosimedan 1. Titriere Vol+Noradrenalin ScvO2>70% 2. Hypotension- Low dose Vasopressin, Terlipressin 3. ScvO2 <70% Low dose Adrenalin 15

Septischer Schock-Therapeutischer Algorhythmus Persistierender Katecholamin-refraktärer Schock Perikarderguß?, Pneumothorax? Intraabdomineller Druck >12 mmhg PICCO, Dopplersonozur Steuerung von Volumen, Inotrope- und Vasopressor-Therapie Unveränderter Schock ECMO?? 16

Vorgehen nach diesen Richtlinien der Mortalität bei Kindern mit septischem Schock Mortalität bei primär gesunden Kindern 1-3% Mortalität bei chronisch kranken Kindern 7-10% 1.4 fach Mortalitätsrisko/pro Stunde bei nicht Einhalten der Versorgungsrichtlinien Crit Care Med 2002;30:1366-1378 17

Überarbeitung der Empfehlungen von 2002 Besondere Berücksichtigung auf altersspezifische Therapiemaßnahmen Versorgung in der 1. Stunde mit exakten Zielvorgaben Erweitere hämodynamische Unterstützung an der PICU mit Zielvorgaben Crit Care Med 2009; 39:666-688 18

zur Erstversorgung Septischer Schock im Kindesalter ACCM/PALS Richtlinien Frühes Erkennen eines Schockgeschehens Rasche Therapiemaßnahmen Ziele Volumsinfusion Inotrope Unterstützung Rekap-zeit < 2Sek Normale periphere Pulsqualität Warme Extremitäten Harnausscheidung > 1.0 ml/kg/h Normale Bewußtseinslage zur weiteren Versorgung ScvO2 >70% CI: 3.3-6.0 L/min/m 2 Normale Perfusionsdrücke Crit Care Med 2009; 39:666-688 Altersbezogene Grenzwerte für Herzfrequenz und Perfusionsdruck Alter HF/min MAD- ZVD(torr) NG 120-180 42 <1a 120-180 45 <2a 120-160 50 <7a 100-140 50 <15a 90-140 50 ACCM=American College of Critical Care Medicine PALS=Pediatric Advanced Life Support 19

Schock Klinische Zeichen Bewußtseinslage Getrübt, verwirrt, somnolent. komatös Hautkolorit blaß, grau, marmoriert, ev. Exanthem Diurese Tachypnoe, Tachykardie Rekapillarisierungszeit Temperaturdifferenz Zentral-peripher Erkennung Die frühzeitige Diagnose erfordert ein hohes Maß an Aufmerksamkeit Die Diagnose wird anhand der klinischen Untersuchung besonders hinsichtlich verminderter Organund Gewebs-perfusion gestellt Die Hypotensionist kein Früherkennungszeichen eines Schocks 20

Verminderte Perfusion Organ Perfusion Perfusion ZNS - unruhig, ängstlich, apathisch Perfusion agitiert, verwirrt, somnolent, komatös Atmung - AF AF Metabolik - komp. metabolische Azidose nichtkomp. metabolische Azidose Darm - Motilität Ileus Niere Harnmenge spez. Gewicht Oligurie <0.5 ml/kg/h Oligurie/Anurie Haut Rekap.Zeit kalte Extremitäten marmorierte, zyanotische, kühle Extremitäten Herz-Kreislauf HF HF Periphere Pulse HF RR nur zentrale Pulse tastbar 21

Time-and Fluid-SensitiveResuscitationforHemodynamicSupport of Children in Septic Shock Barriers to the Implementation of the American College of Critical Care Medicine/Pediatric Advanced Life Support Guidelines in a Pediatric Intensive Care Unit in a Developing World Retrospektive Analyse N=90 Schwere Sepsis: n=15 Septischer Schock: n=75 Alter: 45 Monate CA-Infektion: n=53 PICU-Mortalität: 51% Oliveira et al, Pediatr Emergency Care 2008 22

Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation for Hemodynamic Support of Children in Septic Shock Überlebende Nichtüberlebende P Patienten,n(%) 30(40) 45(60) Alter,Monate 18 69 0.008 CA-Infektion,n(%) 18(60) 24(53) 0.57 ICU-Aufnahme,min 270 299 0.77 Vol-Infusion,min 20 71 0.07 CV-Medikament,min 302 639 0.11 Antibiotikum,min 211 252 0.72 Vol-1h,ml/kg 27 16 0.02 Vol-6h,ml/kg 59 42 0.05 Vol-24h,ml/kg 102 73 0.03 Vol-24h-kristallin 86 57 0.01 Vol-24h-Kolloid 6 8 0.46 EK-24h,ml/kg 8 11 0.25 Oliveira et al, Pediatr Emergency Care 2008 23

Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation for Hemodynamic Support of Children in Septic Shock Volumen 1.Stunde,ml/kg Mortalität,% >40 33* 20-40 52 <20 73 *p<0.05 Zeitpunkt der Volumengabe Mortalität,% <30min 40* 30-60min 58 >60min 73 Oliveira et al, Pediatr Emergency Care 2008 24

Studienziel: UK Versorgungsmaßnahmen vs ACCM-PALS Richtlinien bei Kindern mit schwerer Sepsis Prospektive Untersuchung 17 UK PICUs, 2 UK PICU Transport Services Teilnehmer: 200 Kinder mit Sepsis bzw vermuteter Sepsis Geschlecht:m/w-58/42% Positive Kultur/PCR: n=108(54%) Virusnachweis/PCR/IF/Kultur:n=32(16%) 25

Flow diagram of outcomes. N=83 N=24 Mortalität:5.6% Inwald D P et al. Arch Dis Child 2009;94:348-353 Mortalität:26% Mortalität:8.3% 2009 by BMJ Publishing Group Ltd and Royal College of Paediatrics and Child Health 26

2002 ACCM-PALS Richtlinien 107 Kinder mit persistierendem Schock Volumen <60 ml/kg n=21 (20%) Volumen>60 ml/kg kein Dopa/Dobu n=16 (15%) Dopa-Vol-refraktär kein Supra/Art n=25 (23%) Katecholamin-refraktär keine Kortison n=32 (30%) Nur 9 von 107 Kindern (8%) mit perstistierendemschock wurden nach den ACCM/PALS Richtlinien behandelt Mortalität: 26% 27

Protocol Early Goal-directed Therapy-EGDT Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377 28

SvO2-beeinflussende Faktoren HZV Hb SvO 2 SvcO 2 SpO 2 VO PaO 2 2 29

The Importance of Early Goal-Directed Therapy for Sepsis Induced Hypoperfusion Adapted from Table 3, page 1374, with permission from Rivers E, Nguyen B, HavstadS, et al. Early goaldirected therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377 30

Kontrollgruppe-n=51, Behandlung entsprechend der ACCM/PALS Richtlinien Interventionsgruppe-n=51,Behandlung entsprechend der ACCM/PALS Richtlinien+ ScvO2 >70% 31

Kontrollgruppe-n=51, Behandlung entsprechend der ACCM/PALS Richtlinien Interventionsgruppe-n=51,Behandlung entsprechend der ACCM/PALS Richtlinien+ ScvO2 >70% Oliveira et al, ICM 2008 32

ScvO 2 <70% Kristalloide Lsg 10-20ml/kg (Zeichen der Volumenüberladung) Inotrope Unterstützung Dobutamin: 5-20µg/kg/min Milrinone: 0.25-1.0µg/kg/min Epinephrine:0.05-0.3µg/kg/min Erythrozytenkonzentrat bei Hb<10g/dl 33

Volumsgabe,ml/kg 0-6h 6-72h 0-72h Kristalloide Lsg Kontrolle Intervention p-wert Kolloidale Lsg Kontrolle Intervention p-wert Erykonzentrat,% Kontrolle Intervention p-wert 5(0-20) 28(20-40) <0.0001 0 0 0.73 15.7 45.1 0.002 10(0-28) 0(0-20) 0.53 0(0-15) 0 0.15 43.1 31.4 0.31 80(45-100) 90(65-114) 0.1 0(0-15) 0(0-15) 0.18 58.8 68.6 0.41 Oliveira et al, ICM 2008 34

Kontrollgruppe Interventionsgruppe P-Wert OSF,Aufnahme 2.0 2.0 0.97 Zusätzliches OSF- PICU(%) Lunge 59.3 48.3 0.44 Herz-Kreislauf 92.0 89.5 1.00 Niere 26.7 6.7 0.02 ZNS 10.4 0 0.03 GI-Trakt 9.8 7.8 1.00 Leber 13.5 15.5 1.00 Hämatologie 31.6 15.8 0.18 Oliveira et al, ICM 2008 35

Kontrollgruppe Interventionsgruppe P-Wert Beatmungsdauer,T 4.0(1-13) 3.0(0-6.5) 0.41 CV-Medikamente,T 3.0(1-7) 3.0(2-5) 0.69 PICU-Tage,T 9(5-17) 7(5-17.5) 0.92 Mortalität-28T,% 39.2 11.8 0.002 Mortalität-60T,% 41.2 15.7 0.002 Oliveira et al, ICM 2008 36

ScvO 2 und Mortalität 28 Tage Mortalität,% ScvO2<70% ScvO2>70% P-Wert 41.9 24.3 0.006 28 Tage Mortalität,% Kontrollgruppe Interventionsgruppe P-Wert ScvO2<70% 68.8 13.3 0.003 ScvO2>70% 21.7 11.8 0.32 Oliveira et al, ICM 2008 37

Ziele der Erstversorgung Perfusionsnormalisierung Rekap-Zeit <2s Back to basicsin septicshock Editorial MJ Peters, J. Brierely Normale Pulse ohne Unterschied zwischen peripher und zentral Warme Extremitäten Harnausscheidung >1ml/kg/h ZNS Bewußtseinslage ScvO 2 >70% Vermeidung von zusätzlicher Organbelastung Verminderung der Endothelläsion Optimales intravasales Volumen Normovolämie Hypervolämie 38

Zeitperiode: 01/2005-03/2008 8 Perioden Zentren: 252 Patienten: n=15775 39

Annahme des Maßnahmenbündels bei schwerer Sepsis-Zeitintervall 2 Jahre Maßnahmen,0-6h Periode 1,% Periode 8,% P-Wert Laktatbestimmung 61.0 78.7 <0.0001 BK vor Antibiotikum 64.5 78.3 <0.0001 BreitspektrumAB 60.4 67.9 0.0002 Volumen+Vasopress or 69.8 77.0 <0.0001 ZVD>8mmHg 26.3 38.0 <0.0001 ScvO2>70% 13.3 24.3 <0.0001 Alle Maßnahmen 10.9 21.5 <0.0001 40

Annahme des Maßnahmenbündels bei schwerer Sepsis-Zeitintervall 2 Jahre Periode 1,% Periode 8,% P-Wert Maßnahmen,1.24h Kortisongabe 58.5 73.9 <0.0001 apc-infusion 47.4 53.5 0.003 BZ-Kontrolle 51.4 56.8 0.0009 Pplat-Kontrolle 80.8 83.8 0.24 Alle Maßnahmen 18.4 25.5 <0.0001 Mortalität,% 37 30.8 0.001 41

Retrospektive Untersuchung Zeitraum: 1989-2004 ICU: n=14 Patienten mit septischem Schock n=2731 Antibiotikagabe nach dem Auftreten einer rekurrierenden bzw persistierenden Hypotension 42

Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock Überlebensrate bei AB-Gabe < 30min : 82.7% Überlebensrate bei AB-Gabe > 30-<60min : 77.2% Überlebensrate bei AB-Gabe in der 6.Stunde: 42.0% Absinken der Überlebensrate um 7.6% für jede Stunde Verzögerung der AB-Gabe Kumaret al CCM 2006 43

Zeitraum: 2004-2010 N=55 Alter: 8.8± 7.2 Jahre Gewicht: 33 ±24kg Kinder mit Sepsis-septischem Schock Pädiatrische Intensivstation Univ.Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz Beatmete Kinder: n=11 (20%) Beatmungsdauer: 3.1 ±3.5 Tage Herz-Kreislaufunterstützung: n=21 (38%) Aufenthaltsdauer PICU: 6.2 ±4.4 Tage Spital: 11.7 ±9.3 Tage Verstorben: n=3 (5.4%) 44

Kinder mit Sepsis-septischem Schock Pädiatrische Intensivstation Univ.Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz Kinder mit Sepsis/septischem Schock n=55 Sepsis: n=14 Septischer Schock: n=41 Schock-Klassifikation Volumen-sensibel: n=20(49%) Volumen-Dopamin/Dobutamin sensibel: n=4 (10%) Volumen-Katecholamin sensibel: n=15 (36%) Volumen-Katecholamin resistent: n=2 (5%) 45

Kinder mit Sepsis-septischem Schock Pädiatrische Intensivstation Univ.Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz Herz-Kreislaufunterstützung n=21 Dopamin: n=5 Dobutamin: n=11 Epinephrin: n=8 Norepinephrin: n=12 Neosynephrin: n=1 Milrinone: n=2 Hydrocortone: n=6 Remestyp: n=2 46

Hämodynamik HF: 134±35 Kinder mit Sepsis-septischem Schock Pädiatrische Intensivstation Univ.Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz MAD: 72±15 mmhg RRsyst: 104 ±21 mmhg RRdia: 55± 15 mmhg SvcO2: 64.6± 16% Recap-Zeit: <1s: n=20 1-3s:n=9 3-5s:n=12 >5s: n=4 Tnt: 0.09± 0.224 ng/ml NT-proBNP: 4492±8879 pg/ml 47

Volumengabe Kinder mit Sepsis-septischem Schock Pädiatrische Intensivstation Univ.Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz 1.Stunde: 20.7±14 ml/kg 24 Stunden: 99.7±37 ml/kg Ringerlaktat: 25±27 ml/kg Elomelisoton+G: 49±36 ml/kg Humanalbumin5%: 10.7±23 ml/kg Voluven: 6.4±10 ml/kg FFP: 2.8±8.2 ml/kg Erythrozytenkonzentrat: 0.95±3.6 ml/kg Kumulative Flüssigkeitsbilanz 1.Tag: 37ml/kg 48

Kinder mit Sepsis-septischem Schock Pädiatrische Intensivstation Univ.Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz Entzündungsparameter Leukozyten: 15.4 ±8.6 G/L CRP: 133±89 mg/l PCT: 39±41 ng/l Metabolische Parameter ph: 7.37±0.6 HCO 3 : 21.7±2.1 mmol/l BZ: 125±43 mg/dl Laktat: 3.6±2.1 mmol/l 49

Sepsis-Anhang Altersgruppen Neugeborene Neugeborene Säuglinge Kleinkinder Schulkinder Adoleszente 0-7 Tage 8-31 Tage 1Monat-1 Jahr 2-5 Jahre 6-12 Jahre 13-19 Jahre International Pediatric Sepsis Consensus Conference. Pediatr CCM 2005 50

Alters-spezifische kardio-respiratorischedaten und Leukozytenwerte Alter HF/min Tachykardie >95.P HF/min Bradykardie <5.P AF/min >95.P Leukozyten *10 3 /mm 3 >95.-<5.P RRsyst, mmhg <5.P 0-7 Tage >180 <100 >50 >34 <65 1Wo-1Mo >180 <100 >40 >19.5-<5 <75 1Mo-1a >180 <90 >34 >17.5-<5 <100 2-5 a >140 >22 >15.5-<6 <94 6-12 a >130 >18 >13.5-<4.5 <105 13-19a >100 >14 >11-<4.5 <117 HF-Herzfrequenz; AF-Atemfrequenz; RR-Blutdruck; P-Perzentile International Pediatric Sepsis Consensus Conference. Pediatr CCM 2005 51

Altersbezogene Richtlinien für Herzfrequenz und Perfusionsdruck(MAD-ZVD oder MAD-IAD) Alter HF/min MAD-ZVD(torr) Neugeborene 120-180 42 <1a 120-180 45 <2a 120-160 50 <7a 100-140 50 <15a 90-140 50 HF-Herzfrequenz; MAD-mittlerer arterieller Druck; ZVD-zentraler Venendruck; IAD-intraabdomineller Druck Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock JA Carcillo et al; Crit Care Med 2002;30:1365-1378 52

Substanz Rezeptor Dosis Dopamin α 1 :3+, α 2 :3+, ß 1 :3+,ß 2 :2+ µg/kg/min <5 5-10 >10-20 Effekt Vasodilatation Inotropie, Chronotropie Vasokonstriktion Anmerkung Vasodilatation- Niere, Splanchnicus HZV MAD Dobutamin α 1 :1+, α 2 :1+, ß 1 :3+,ß 2 :2+ 4-20 Inotropie Chronotropie HZV Epinephrin α 1 :3+, α 2 :3+, ß 1 :3+,ß 2 :2+ 0.05-2.0 Inotropie Chronotropie HZV VO2 Laktatproduktion Nor-Epinephrin α 1 :3+, α 2 :2+, ß 1 :2+ 0.05-2.0 Vasokonstriktion MAD HZV Phenylephrin α 1 :3+ 0.5-8.0 Vasokonstriktion MAD,HF HZV Milrinon 0.25-1.0 Inotropie Vasodilatation Levosimedan 0.05-0.2 Inotropie Vasodilatation HZV MAD HZV MAD Vasopressin V1 0.15-0.5µU/kg/min Vasokonstriktion MAD, HF HZV 53