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Hämodynamische Folgen von Dialyseshunts ao. Univ.-Prof. Dr. Martin Tiefenthaler 1. Österreichisches Symposium über Dialysezugänge und zentralvenöse Katheter 19.2.-20.2.2016, Wien
Planung Palpation Punktion
Standardvorgehen für AV Fistel 1. Distal Radio-Cephalic 2. Proximal Radiocephalic 3. Brachiochephalic 4. Brachio-Basilic (transposed basilic vein) J Ren Care (2008) 34: 77-84 Radio-basilic, ulnobasilic, multiple outlet shunt? Graft?
Standardthromboserisiko AV Fistel <300ml/min 50% Verlust in 6Mo AV Fistel >600ml/min <5% Verlust in 12 Mo Graft <500ml/min 50% Verlust in 6Mo Graft >1000ml/min <5% Verlust in 12 Mo Keine Berücksichtigung der zugrundeliegenden Pathologie (Keine Thrombose ohne Fehlpunktion oder Stenose) J Nephrol. 2006 Mar-Apr;19(2):200-4. J Vasc Interv Radiol. 2006 Feb;17(2 Pt 1):303-8.
Standardflow für AV Fistel 1. Distal Radio-Cephalic 600-800 ml/min 2. Proximal Radiocephalic 600-1000 ml/min 3. Brachiochephalic 1000 ml/min 4. Brachio-Basilic (transposed basilic vein)? Radio-basilic, ulnobasilic, multiple outlet shunt? J Ren Care (2008) 34: 77-84
Predialysis Care and Dialysis Outcomes in Hemodialysis Patients with a Functioning Fistula Dialysebeginn mit Fistel reduziert Mortalität in US Medicare-Register >67a n=246.251 mit n=14.459 auf 20% im ersten Jahr. Timing of fistula placement, months <1 2.9 1 2 15.0 3 11 42.4 12 23.4 Unknown 16.3 Am J Nephrol 2014;39:238 247
%-Anteil der Patienten Dialysezugänge bei prävalenten Dialysepatienten am 31.12.2013 nach Zentrumsbundesland (n=3400) 100% 80% 60% 40% 20% 0% T V S K N W O B ST AT andere 2 1 9 1 2 5 5 1 1 27 Interponat 18 23 6 11 6 34 42 5 93 238 Katheter 25 18 40 55 127 342 208 53 161 1.029 AV-Fistel 217 121 140 154 207 554 334 74 305 2.106
Agenda Systemische Effekte Neurohumorale Effekte von Shunt und Ligatur Herzindex und Shuntvolumen Pulmonalarterielle Hypertonie Lokale Effekte Steal Atrophie Ausblick
ANP und NT-pro BNP nach Fistel Am J Kidney Dis. (2002) 40(5):974-982
Korrelation von Shuntflow mit Herzindex Artif. Organ(2005) 29 (12): 68-72
Disproportionaler Anstieg von Cardiac Output Nephrol Dial Transplant. (2008) 23(1)282-287
Innsbrucker retrospektive Analyse nach NTX 2005-2010: N=798, in Ibk N=114, 29 Ligaturen Radio cephalic Ulnobasilic Brachiocephalic Brachiobasilic gore Ligatur 16 0 8 2 3 ml/min 2151-2625 2200 1300 Konserv. 33 4 9 2 9 ml/min 853 985 860 435 916 Clin Transplant. (2013) 27(6):858-65
Pulmonal Arterielle Hypertonie WHO Klassen I: keine Limitationen bei Belastung, II: geringe Limitationen bei Belastung mit Dyspnoe, Schwäche, Beinahesynkope und Brustschmerzen III: Belastungsdyspnoe bei Tagesaktivitäten. IV: Ruhedyspnoe, Schwäche, Zunahme bei Belastung, Klinik des Rechtsherzversagen
Verteilung im nephrolog. Kollektiv 40% bei HD Patienten 10% bei PD Patienten 20% der HD Patienten mit AV Fistel: TAPSE<15mm mit ZVK normale TAPSE Chest (2003) 123: 1577-1582 Nephron Clin Pract (2011) 118: c258-c262
Pathophysiologie der PAH beim CNI Chronische Volumsbelastung vor jeder Dialysetherapie Anämie und AV Fistel erhöhen Vorlast FGF, PDGF und TGF-ß sowie pulm. ACE Aktivierung Proliferation von glatter Gefäßmuskulatur/Fibrose Endotheldysfunktion Verminderte NO Synthase Aktivität Erhöhte Serum-Endothelinspiegel und Fibrinablagerung Endothelwachstum bis Obliteration von Pulmonalgefäßen, Fibrose Microthrombosen Nephron Clin Pract (2011) 118: c258-c262
Diagnostik Klinik: 80% Dyspnoe, Schwäche, Hypotensive Krisen, Raynaud s Phänomen. Echo: Rechtsventrikuläre Dilatation D Figur, durch Abflachung des Septum intervent. Fehlen des Cava Kollaps bei Inhalation Fehlen der a Welle Schlechte Sensitivität und Spezifität Textbook of Clinical Echocardiography, Elsevier Saunders, 2004 PP 250-252
PAH Echo PAP Abschätzung über Tricuspidalregurgitation Typisch v TR über 2m/s (normal <1m/s) PASP = 4(v TR ) 2 + RAP Telediastolische pulmonale Regurgitation korreliert mit enddiastolischem Pulmonalisdruck PAED = 4 v TR 2 + RAP Textbook of Clinical Echocardiography, Elsevier Saunders, 2004 PP 250-252
PAH Echo 2 TAPSE: Messung der oberen nach kaudalen Exkursion des Tricuspidalringes in der Systole M Mode von apikal im 4 Kammerblick zu Klappenebene. Normal: weite Exkursion (>20mm) Vermindert bei Restriktion des RV (<16mm) Prognostischer Wert für CV Risk i.v. mit NYHA Nicht abhängig von Frequenz und Rhythmus PLOS One (2012) 7: e38519 G Ital Nefrol(2012) 29: 321-327
43% PAH in 202 asymptomatischen CNI 3 Patienten/innen J Ultrasound. 2012 Dec; 15(4): 252 256.
Inverse Korrelation zwischen J Ultrasound. 2012 Dec; 15(4): 252 256. TAPSE und PAPs Low TAPSE means reduced cranio-caudal excursion of tricuspidal annulus, sign of both reduced ejection fraction and reduced distensibility of right ventricle. It is a good prognostic index for cardiac mortality risk in CHF patients, adding significant prognostic information to NYHA stadiation.
Stealsyndrom Thenarhypothrophie Atrophie der Fingerspreizer Nekrosen Trockene Gangrän
Berücksichtigung der zu erwartenden hämodynamischen Faktoren bei Zugangsplanung Bei Herzinsuffizienz NYHA III oder NYHA IV oder Oberarmshunts Alternativen wie geplanten getunnelten Katheder oder Peritonealdialyse erwägen Aber Die kathederasoziierten Septikämien mit nachfolgender Verschlechterung von Herzinsuffizienz sind nicht unbedingt ein Garant für eine Riskikoreduktion durch die Vermeidung der Fistel. Advances in Chronic Kidney Disease, (2015): 22(6): 459-465
Fistelplanung unter Berücksichtigung der hämodynamischen Effekte Nach Fistelanlage sollen Ältere und Hochrisikopatienten mit HF, PAH, Klappenvitien, und Oberarmfisteln überwacht werden Bei Symptomen und hohem Fluss sollen Strategien zur Flussreduktion erwogen werden. Distalisierung der Anastomose Banding Ligatur im Extremfall Auch nach Ligatur Überwachung wegen hypertensiven Entgleisungen bzw plötzlichem Anstieg des SVR. Weite OP Indikationsstellung bei Aortenstenose vor Shuntanlage Individueller Zugang Advances in Chronic Kidney Disease, (2015): 22(6): 459-465
Ausblick MUI 1 v 3 >3Mo HD LV EF >30% Radiocephalica Fistel Keine UA-Vene PAP<30mmHG, TAPSE >20mm Brachiocephalica Fistel Radiobasilica Fistel oder Transposition Gore
Ausblick MUI 2 >3Mo HD EF 20-30% oder NYHA III+IV Radiocephalica Fistel Keine UA-Vene PAP>30mmHG, TAPSE <16mm Keine Brachiocephalica Fistel ev Radiobasilica Fistel Kein Gore; keine Transposition
Ausblick MUI 3 >3Mo HD EF <20% PAP >45mm Hg Keine Fistel CVC/PD