Fact Sheet Herzinsuffizienz Diese Datensammlung wurde im Rahmen des Teilprojektes 4 (Epidemiologie) des Kompetenznetzes Herzinsuffizienz erarbeitet. Anregungen, Ergänzungen und Kommentare richten Sie bitte an: Prof. Dr. med. Hans-Werner Hense Bereich Klinische Epidemiologie Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin Universität Münster hense@uni-muenster.de Fact Sheet Herzinsuffizienz 1 Version 24
INHALT DEFINITIONEN... 3 PRÄVALENZ... 4 INZIDENZ... 6 STADIEN DER HERZINSUFFIZIENZ... 6 ÄTIOLOGIE... 7 HOSPITALISIERUNGSRATEN... 7 KOSTEN... 8 PROGNOSE... 9 MORTALITÄT... 9 Fact Sheet Herzinsuffizienz 2 Version 24
DEFINITIONEN Klinische Zeichen der Herzinsuffizienz: Bei der Herzinsuffizienz ist das Herz nicht mehr in der Lage, die Gewebe mit genügend Sauerstoff zu versorgen, um den Gewebestoffwechsel in Ruhe und unter Belastung sicherzustellen. Klinisch bestehen typische Symptome (Dyspnoe, Müdigkeit, Flüssigkeitsretention), denen ursächlich eine kardiale Funktionsstörung zugrunde liegt (Leitlinien zur Therapie der Chronischen Herzinsuffizienz, Deutsche Gesellschaft für Kardiologie 21 [1]). Der funktionelle Schweregrad der Herzinsuffizienz wird nach der New York Heart Association (NYHA) in vier Grade eingeteilt: - Grad 1: Symptome bei starker Belastung, - Grad 2: Symptome bei gewöhnlicher Belastung, - Grad 3: Symptome bei weniger als gewöhnlicher Belastung, - Grad 4: Symptome in Ruhe. Echokardiographische Zeichen der Herzinsuffizienz: Die wichtigste diagnostische Untersuchung bei einer Herzinsuffizienz ist die zwei-dimensionale Echokardiographie mit Doppler-Flussmessungen. Hiermit lassen sich systolische von diastolischen Funktionsstörungen abgrenzen. Ventrikuläre Funktionsstörungen können mit und ohne klinische Zeichen der Herzinsuffizienz auftreten. Sie gelten als Vorstufen der klinisch manifesten Erkrankung (ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and management of Chronic Heart Failure in Adults, 21 [2]) - Linksventrikuläre Systolische Dysfunktion (LVSD): Die primäre funktionelle Information aus dem Echokardiogramm ist die Messung der Auswurffraktion (oder Ejektionsfraktion = EF). Im allgemeinen wird eine EF < 4% als Zeichen einer Dysfunktion eingestuft. - Diastolische Dysfunktion Die wesentlichen Information der Doppleruntersuchung betreffen den Blutfluss über der Mitralklappe (E/A- Quotient), die intraventrikuläre Relaxationszeit, den Pulmonalvenenfluss und den Gewebedoppler (Mitralring). Fact Sheet Herzinsuffizienz 3 Version 24
Olm PRÄVALENZ Symptomatische Herzinsuffizienz Zur Zeit liegen aus Deutschland keine Daten zur Prävalenz (Häufigkeit) der symptomatischen Herzinsuffizienz vor. Wir präsentieren deshalb Ergebnisse der niederländischen Rotterdam-Studie. In dieser Studie wurden zufällig aus der Allgemeinbevölkerung ausgesuchte und klinisch untersucht. Die Framingham-Kriterien wurden zur Diagnose einer Herzinsuffizienz herangezogen [3]. Linksventrikuläre Systolische Dysfunktion Im Rahmen des WHO-MONICA Projektes wurde in der Studienregion Augsburg im Jahr 1994/95 eine zufällige Bevölkerungsstichprobe von und echokardiographisch untersucht. Die Bestimmung der Auswurffraktion erfolgte mit der Formel nach Teichholz [4]. Zum Vergleich wurden neue Resultate aus der amerikanischen Olmsted County Studie herangezogen [5]. Prävalenz der symptomatischen Herzinsuffizienz Rotterdam-Studie 1999 Prävalenz der Linksventrikulären Systolischen Dysfunktion MONICA Augsburg und Olmsted County Prävalenz (%) 18 16 14 12 1 8 6 4 2 15,7 8, 6,8 5,5 3,7 2,8 55-64 65-74 75-84 85-94 Jahre Prävalenz (%) 1 MONICA Augsburg 1 Olmsted County 2 8 6 4 2 6,3 4,7 2,1 1,5 1,7 2, 1,7 1,9 2,2 1,4,6,8 <4 4-59 6+ 45-54 55-64 65-74 75+ Jahre 7,9 1 EF < 48%; 2 EF < 4% Fact Sheet Herzinsuffizienz 4 Version 24
Diastolische Dysfunktion Im Rahmen des WHO-MONICA Projektes wurde in der Studienregion Augsburg im Jahr 1994/95 eine zufällige Bevölkerungsstichprobe von und echokardiographisch untersucht. Die Bestimmung der diastolischen Dysfunktion erfolgte nach de Kriterien der European Study Group on Diastolic Heart Failure [6]. Zum Vergleich wurden neue Resultate aus der amerikanischen Olmsted County Studie herangezogen [5]. Systolische /Diastolische Dysfunktion und Symptomatische Herzinsuffizienz Die funktionellen systolischen und / oder diastolischen Störungen der Ventrikelfunktion sind nur zu einem relativ geringen Prozentsatz mit klinischer Symptomatik einer Herzinsuffizienz verbunden. Auch für diesen Zusammenhang bietet die amerikanische Olmsted County Studie eine gute Datenbasis [5] ; [7]. Prävalenz (%) 25 2 15 1 5 Prävalenz der Diastolischen Dysfunktion MONICA Augsburg und Olmsted County MONICA Augsburg 1 Olmsted County 2 <4 4-59 6+ Gesamt 2,9 16,3 13,8 11,7 9,3 8,6 7,1 7,37,4 5,7 1,8 1 45-54 55-64 65-74 75+ Gesamt Prävalenz (%) 5 4 3 2 1 EF < 5% Symptomatische Herzinsuffizienz bei systolischer bzw. diastolischer Dysfunktion Olmsted County EF < 4% Normal Mild Dysfunction Moderate dysfunction Severe dysfunction 1 Diastolic abnormality basierend auf altersspezifischen E/A, IVRT und EF > 45%; 2 Moderate and severe diastolic dysfunction basierend auf E/A mit und ohne Valsalva, Gewebedoppler und Pulmonalvenenfluss. Fact Sheet Herzinsuffizienz 5 Version 24
INZIDENZ STADIEN DER HERZINSUFFIZIENZ Die chronische Herzinsuffizienz manifestiert sich in unterschiedlichen Graden der funktionellen Einschränkung (NYHA-Stadien 1-4). Im Interdisziplinären Netzwerk Herzinsuffizienz (INH) am Herzund Kreislaufzentrum der Universität Würzburg werden konsekutiv Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz (symptomatisch oder EF <4%) aus der Region erfasst. Das Durchschnittsalter der 963 Patienten, die vom 1. Juni 22 bis zum 1. Dezember 23 aufgenommen wurden betrug knapp 75 Jahre. Inzidenz pro 1 / Jahr 18 16 14 12 1 8 6 4 2 Inzidenz der symptomatischen Herzinsuffizienz Hillingdon & Bromley Studie 1999 / 21 1,7,7 3,9 2,3 9,8 5,9 16,8 9,6 1,7,6 3,3 1,7 8,1 5,5 1,4 55-64 65-74 75-84 85+ 55-64 65-74 75-84 85+ Alter 6 Prozent 5 45 4 35 3 25 2 15 1 5 Verteilung der NYHA-Stadien INH-Register Würzburg 1 2 3 4 NYHA In Deutschland wurden bisher noch keine systematischen Erhebungen epidemiologischen Erhebungen zur Neuerkrankungsrate (= Inzidenz) der Herzinsuffizienz bzw. der ventrikulären Funktionsstörungen durchgeführt. Zwei detaillierte und methodisch aufwändige Untersuchungen zu Inzidenz der Herzinsuffizienz wurden in Groß- Britannien durchgeführt. Dort wurden in definierten General Practices der Hillingdon bzw. der Bromley Health Authority (Süd-London) alle neu auftretenden Fälle mit Verdacht auf Herzinsuffizienz einer Rapid Access Heart Failure Clinic zugewiesen, wo eine standardisierte klinische Diagnostik und Validierung der Diagnosen bzw. Grundleiden erfolgte. Die Catchment Areas (= Einzugsbevölkerungen) der britischen Health Authorities sind genau definiert und erlauben es deshalb, epidemiologische Bezüge herzustellen [8] ; [9]. Nach neueren US-Daten scheint die Inzidenz der Herzinsuffizienz in den vergangenen Jahrzehnten relativ konstant geblieben zu sein [1] ; [11]. Sie lag in Olmsted County altersstandardisiert bei ca. 375/1./ Jahr für und bei ca. 29/1./Jahr für. Fact Sheet Herzinsuffizienz 6 Version 24
ÄTIOLOGIE HOSPITALISIERUNGSRATEN Patienten mit schwereren Verlaufsformen bedürfen häufig der stationären Behandlung. Krankenhausentlassungsdiagnosen werden deshalb in vielen Ländern herangezogen, um die Größenordnung der Krankheitsbelastung (= case load) mit diesen routinemäßig verfügbaren Daten abzuschätzen. 6 5 4 3 2 Ätiologie der Herzinsuffizienz INH-Register Würzburg 15 13 Jährliche Krankenhausfälle in Deutschland: Hauptdiagnose Herzinsuffizienz Statistisches Bundesamt ICD-9: 428 ICD-1: I5 1 11 Dilatative KMP Hypertensive HE Klappenbedingte HE Hypertrophe KMP Andere 9 7 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 21 Die Bestimmung der einer Herzinsuffizienz zugrunde liegenden Ursachen ist im allgemeinen dadurch erschwert, dass Risikofaktoren eine lange Latenz- und Induktionszeit besitzen, dass sie oft stark miteinander korrelieren und dass mehrere Risikofaktoren mit präklinischen und klinischen Veränderungen auf einem gemeinsamen ätiologischen Pfad liegen. Die in einzelnen Publikationen berichteten Attributablen Risiken (= ätiologische Beiträge) für die Entstehung einer Herzinsuffizienz sind daher mit großer Zurückhaltung zu bewerten. Bevölkerungsbasierte Prospektivstudien wie z.b. die Framingham-Studie berichten dagegen von Attributablen Fraktionen von über 5% für die Hypertonie und nur etwa 3% für eine koronare Herzkrankheit [12]. Validität und Qualität dieser Dokumentationen sind jedoch nicht sehr hoch. Oft werden die Berichte auch auf Fallbasis und nicht auf Personenbasis erstellt so dass Mehrfach- Einweisungen desselben Patienten im Berichtszeitraum auch mehrfach gezählt werden. 8 7 6 Krankenhausfälle pro 1, Versicherte Nationale AOK Daten 1991-21 Neue Länder Alte Länder BRD 5 4 3 2 1 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1999 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1999 2 21 Jahr M änner Fact Sheet Herzinsuffizienz 7 Version 24
Mit Einführung der Dokumentationspflicht nach 235 SGB und der DRGs ist aber auch in Deutschland eine vollständigere und bessere Erfassung dieser Daten zu erwarten. Zur Zeit stehen zwei Datenquellen zur Verfügung: die Krankheitsartenstatistik der AOK Deutschland und die Berichterstattung des Statistischen Bundesamtes (www.gbestat.de). Anhand dieser Datenbestände lassen sich auch zeitliche Trends der stationären Versorgung der Herzinsuffizienz der letzten 1 Jahre abbilden. KOSTEN Die neue Krankheitskostenrechnung des Statistischen Bundesamtes bietet erstmals die Möglichkeit, die Kosten im Gesundheitswesen nach Krankheiten darzustellen und diese nach Alter und Geschlecht ui differenzieren. Im Jahre 22 entstanden dem deutschen Gesundheitswesen durch die Behandlung von Krankheiten Kosten in Höhe von 233,6 Mrd. Euro. An erster Stelle standen dabei die Krankheiten des Kreislaufsystems mit insgesamt 35,4 Mrd. Euro. Durchschnittliche stationäre Aufenthaltsdauer in Tagen im Jahr 21, BRD AOK Krankheitsartenstatistik 23 Krankheitskosten für spezifische Herz-Kreislaufkrankheiten, nach Geschlecht, BRD Statistisches Bundesamt, 24 Krankheitsart (ICD) (Tage je Fall) (Tage je Fall) Krankheitsart (ICD) (Mill. Euro) (Mill. Euro) Ischämische Herzkrankheiten (I2-25) 8,9 1, Ischämische Herzkrankheiten (I2-25) 4197 2787 Herzinsuffizienz (I5) Zerebrovaskuläre Krankheiten (I6 I69) 13,9 16,1 14,4 15,9 Herzinsuffizienz (I5) Zerebrovaskuläre Krankheiten (I6 I69) 19 331 1727 4775 Fact Sheet Herzinsuffizienz 8 Version 24
PROGNOSE MORTALITÄT Die Herzinsuffizienz ist mit einer ungünstigen Prognose verbunden. Die krankheitsbezogene Sterblichkeit (= Letalität) ist hoch. Die Höhe der Letalität hängt sehr stark von der untersuchten Patientengruppe ab, so dass bevölkerungsbezogene Raten von solchen unterschieden werden müssen, die in Ambulanzen und Kliniken erhoben werden. Bei bevölkerungsbasierten Studien sind außerdem die niedrigeren Letalitäten bei prävalenten Fällen von der höheren Letalität bei inzidenten Fällen zu trennen. Zeitliche Trends in der Letalität (in %) nach neu aufgetretener (inzidenter) Herzinsuffizienz, mittleres Erkrankungsalter 75 Jahre. Olmsted County [11] 3 Tage 1 Jahr 3 Tage 1 Jahr 1979-1984 9% 3% 4% 2% 1985-199 7% 26% 4% 19% 1991-1995 7% 25% 4% 2% 1996-2 6% 21% 4% 17% Im Vergleich zu obigen bevölkerungsbasierten Daten finden sich im Würzburger INH-Register deutlich höhere Letalitätsraten. Die Daten zur Sterblichkeit an Herzinsuffizienz in Deutschland werden jährlich vom Statistischen Bundesamt auf der Basis der ICD-Kodierung der Leichenschauscheine berechnet. 5 4 3 2 1 Herzinsuffizienz (ICD-9: 428; ICD-1: I-5) etc. pp Sterbefälle 81, 76,9 78,4 Deutschland 82,5 198 1985 199 1995 2 Fauen Zahlen an den Säulen: mittleres Sterbealter. Ein genaueres Bild, das die Altersentwicklung der Bevölkerung mit einbezieht, zeichnen die altersstandardisierten Sterberaten (= Mortalitätsraten). 78,7 83,7 8,1 85,4 8,9 86,6 Letalität bei Herzinsuffizienz INH-Register Würzburg Altersstandardisierte Mortalität Herzinsuffizienz Deutschland 198-22 25% 12 2% 1 15% 8 6 1% 4 2 5% % nach 3 Tagen nach 18 Tagen 198 1985 199 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2 21 22 Fact Sheet Herzinsuffizienz 9 Version 24
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