Fallpräsentation Geburtshilfe Tatiana Naydina Ragaz Spital Limmattal
29-jährige 1-Gravida 1-Para Spontangeburt am 11.08.2015 in der 40+0 SSW Rhesuskonstellation (Blutgruppe A Rh negativ) Multiple Sklerose (ED 2004) schubförmig remittierend letzter Schub 06/2013: Parästhesie rechte Körperhälfte und periumbilikal Therapie: Copaxone 04/04-02/09, Gilenya 08/12-02/13, Tysabri 05/13 10/14 Während der Schwangerschaft Remission ohne Therapie
Schwangerschaftsverlauf ETT nicht durchgeführt Nüchtern Blutzucker physiologisch Gewichtszunahme in der Schwangerschaft: 22.3 kg BMI: 28.5 kg/m2 Serologien Röteln IgG positiv (14 IU/ml), HBs Ag negativ, Anti-HBc Ak negativ, HIV negativ, VZV IgG positiv, Toxoplasmose IgM /IgG negativ Abstriche Streptokokken der Gruppe B: unbekannt
Geburtshilfliche Anamnese Bland Gynäkologische Anamnese 2012: Mammaaugmentation bds., Belgrad
Geburt Eintritt in der 40+0 SSW mit SBS (Abgang von klarem FW) und Kontraktionen bei MM fd. Eröffnungsphase: problemlos, EP-Dauer 4 Std. Austreibungsphase: rasche AP bei suspektem CTG. Spontangeburt über m/l Episiotomie und Vaginalriss. AP-Dauer 30 Min. Blasensprung: ca. 5 Std. antepartum Plazenta: spontan, vollständig Blutverlust: 300 ml
Postpartaler Verlauf 1.Tag: Rhophylac -Gabe bei Rhesuskonstellation Unauffällige Überwachung, RR 110/60 mmhg
2. Tag: Verschlechterung des allgemeinen Zustandes Fieber 38,8 C RR 123/73 mmhg Uteruskantenschmerz, keine weitere Symptomatik Infektparameter: CRP 100mg/l und Lc 12 G/l, Hb 96 g/l Verdachtsdiagnose: beginnende Endomyometritis Therapie: Augmentin i.v.
3. Tag: T 39.2 C Infektparameter: CRP 224 mg/l, Lc 8,9 G/l beta-hämolysierende Streptokokken Gruppe C/G im Vaginalabstrich Blutkulturen negativ Therapie: zusätzlich Vibravenös i.v.
4. Tag: zunehmende AZ- Verschlechterung Dyspnoe mit trockenem Husten Auskultatorisch Rasselgeräusche rechts Röntgenthorax: V.a. Pneumonie T 38.7 C; RR 115/73mm Hg Therapie: Fortführen der Therapie mit Augmentin und Vibravenös. Zusätzliche Inhalation mit Ventolin Labor: regrediente Lc (6,0 G/l), CRP ansteigend (297 mg/l)
5. und 6.Tag: Verbesserung des AZ sowie der Dyspnoe RR 131/85mmHg, 128/85mmHg Afebril schleichende Zunahme von Ödemen der unteren Extremitäten, (interpretiert: postpartal DD infektbedingt) CRP weiter ansteigend (323mg/l) Lc normwertig (5,7 G/l)
7.Tag: Erneut zunehmende Dyspnoe, afebril Massive rechtsseitigen Oberbauchschmerzen Erhöhte Leberwerte (LDH 285 U/l, ASAT 96 U/l, ALAT 108 U/l, AP 238 U/l, GGT 82 U/l) Thrombozytenzahl normwertig (232 G/L) Infektparameter: CRP 231 (sinkend) ; Lc 5,9 G/l Steigende BD-Werte: RR 140/88 mmhg bis RR 153/95 mmhg
Chirurgisches Konsil: V.a. akute Cholezystitis ad laparoskopischer Cholezystektomie und Leberbiopsie Intraoperativ: Gallenblase diskret entzündlich verändert Histologie: leichtgradige Wandverdickung und mässiggradige chronische lymphofollikuläre Entzündung Leberbiopsie: keine Hinweise für ein entzündliches Geschehen, eine portalvenöse Stauung Postoperativ Verlegung auf die IPS CT Thorax / Abdomen: Pleuraergüsse bds., rechts >links
Minithorakotomie rechts. Pleuradrainage nach Bülau (1,5l) Mikrobiologie des Transsudats: bland TTE und TEE : EF 64%, geringe pulmonale Hypertonie, Ausschluss einer Endokarditis. Diskreter Perikarderguss. Keine Kardiomyopathie.
8. Tag: Hypertonie bis 200/110 mmhg Hyperreflexie massive generalisierte Ödeme 24h-Sammelurin : KEINE Proteinurie (Proteinverlust< 123mg/24h) KEINE Thrombozytopenie (Tc 311 G/l) Leberwerte regredient Infektarameter: CRP 120 mg/l, Lc 7,5 G/l Verdachtsdiagnose: schwere late onset Präeklampsie Therapie: Enalapril, Furosemid, Magnesium i.v.
9-10. Tag: Verbesserung der klinischen Symptomatik Regredienz der Infektparameter Minusbilanzierung Normalisierung der Blutdruckwerten unter Therapie Regrediente Ödeme Verbesserung der Atemsymptomatik Weiterhin rückläufige Leberwerte
10.Tag: Sistieren der antibotischen Therapie Rückverlegung der Patientin in den Gebärsaal Weiterhin Minusbilanz Diarrhoe nach Antibiotika- Therapie Stuhlprobe auf Chlostridium difficile negativ
Weiterer Wochenbettverlauf Magnesiumtherapie sowie Torasemid am 13. Tag postpartal sistiert HWI :Pseudomonas aeruginosa. Therapie mit Ciprofloxacin p.o. Sekundär abgestillt Psychiatrische Beurteilung kein Hinweis für Wochenbettdepression
Labor bei Entlassung: Lc 7,6G/l, Hb 122g/l, Tc 531 G/l, Gerinnung normwertig, CRP 18 mg/l, LDH 268 U/l (leicht erhöht), ASAT, ALAT normwertig, AP 125 U/l und GGT 64U/l (leicht erhöht) Entlassung nach Hause am 14.Tag postpartal Medikamente beim Ausstritt: Enalapril 20 mg/d, Analgetika, Maltofer Verlaufskontrolle in 4 Wo nach Entlassung durch Kardiologie : BD-Werten normoton, Sistieren von Enalapril Vollständig regrediente Ödeme (Körpergewicht 23 kg)
Vielen Dank!
Literatur Leitlinien der Arbeitsgemeinschaf Schwangerschaftshochdruck/Gestose der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. AWMF 12/2013 Implantationsstörungen, Präeklampsie und Intrauterine Wachstumsrestriktion Gynäkologe 2012 Springer-Verlag 2012. B. Huppertz. H. Schneider Dopplersonographie in der Geburtshilfe. B. Kadoch-Lattorff. Workshop