Schonendere)Krebsdiagnos0k)für) Kinder)durch)PET?) ) ) ) ) ) Regine)Kluge,)Universitätsklinikum)Leipzig)

Schonendere)Krebsdiagnos0k)für) Kinder)durch)PET?) ) ) ) ) ) Regine)Kluge,)Universitätsklinikum)Leipzig)

Was)ist)schonendere)Diagnos0k?) 1.#Wenig#belastende#Untersuchungen# Invasivität) Dauer)und)Zahl)von)Untersuchungen) Strahlenexposi0on) ) 2.#Vor#allem#genaue#Diagnos9k##für#schonende#Therapie# Hohe)Heilungsraten) Wenig)Nebenwirkungen)und)SpäLolgen) ) )

Heilungsraten) )! intensive)therapien) NW)und)SpäLolgen) )! ))Therapieabschwächung))) Risikostra0fizierung)) Therapieindividualisierung) Diagnos0k:) TOStadium) Tumorausbreitung) Risikofaktoren) Bildgebung) Diagnos0k:) Therapieansprechen)

Herausforderung)Pädiatrisches)HodgkinOLymphom) > 95% OS und > 85% RFS durch CTx und RTx Therapiebedingte Spätschäden Dörffel)et)al.)2013) Schellong)et)al.)2015) Standard-Therapie oder Therapie-Intensivierung Therapieabschwächung

TG 1: D) ChT ChT OEPA) HodgkinOLymphom) EuroNetOPHLOC1)and)C2) C1) )von)2007)bis)2013;)c2)seit)1.10.2015)offen) OOEPAEPA D) RT)) TG 2: D) ChT ChT D) OEPA) OEPA ChT ChT RT) TG 3: COPP)/)COPDAC) D) ChT ChT D) OEPA) OEPA ChT ChT ChT ChT RT)

InterimOFDGOPET)hat)prognos0schen)Wert) PET)nach)2)Zyklen)ABVD)Therapie))bei)HL) Gallamini'et'al.'JCO'2007'

Ereignisfreies Überleben in der HD95-Studie Weglassen der Radiatio Erfolgreich in TG1 TG 1 (25 % ohne RT) ohne RT 0,97 mit RT 0,94 Aber: CT/MRT zur Rezidiv-Vorhersage nur PPV 29% NPV 85% PET PPV > 60% NPV >90% Problem: zu viele bestrahlt CR Keine Bestr. Bestrahlung 50% weniger!

EuroNet-PHL-C1 and C2 Treatment of low, intermediate and high risk patients TG 1: D TG 2: ChT ChT OEPA OOEPAEPA D - RT D ChT ChT OEPA OEPA D - ChT ChT RT TG 3: COPP / COPDAC D ChT ChT OEPA OEPA D - ChT ChT ChT ChT RT

Frühe)Responsebeurteilung)mit)FDGOPET) Ini0ales)Staging,)Stadium)IIA) Nach)2)Z.)ChT)

EuroNet-PHL-C1 2131 Patienten Zentrale Beurteilung der gesamten Bildgebung 47% PET-negativ - ohne Radiotherapie EFS: geringe, nicht-signifikante Abnahme nach 36 Monaten

Kriterien)für)nega0ves)InterimOPET) + + + + -

Semiautoma0sche)Methode)zur) Quan0fizierung)des)residuellen)Uptakes) Hasenclever et al. Eur J Nucl Med Mol Imag 2014

Dichtefunk9on#aller#qPETBWerte# Dominanter Gipfel Ausreißer nach rechts Jetziger Grenzwert liegt genau im Gipfelpunkt - Unnormales Ansprechen nicht plausibel - Zahl der Grenzfälle ist maximal StrahlentherapieBIndika9on#voraussichtlich#nur#in#20%#der#Fälle# # # #(EuroNetBPHLBC2BProtokoll)## 13

Rolle der FDG-PET zum initialen Staging FDGOPET:)hohe)Sensi0vität)zur)Detek0on)d.)Läsionen)(93) )97%))) z.b.)metaanalyse)o)isasi)und)blaufox,)cancer)2005) Standardisierte Evaluation (PET, MRT, CT, Szinti) " 26 nodale Regionen " 4 Organe Festlegung von Ann-Arbor-Stadium und Therapiegruppe

FDGOPET)zum)Staging)beim)Hodgkin)Lymphom) Fragliche#Befunde#im#CT/MR#werden#durch#PET#entschieden.# 1.2 cm? Radiologisch#vs.#nuklearmedizinisch#diskordante#Befunde#werden# im#board#disku9ert.#

FDGOPET)zum)Staging)beim)Hodgkin)Lymphom) PET#detek9ert#Knochenmarkbefall# Typisches#mul9fokales#Befallsmuster# " PET)und)MRT)konkordant)posi0v) " KnochenmarkOBiopsie)nega0v) ) Konsequenz:)Upstaging)zu)Stadium)IV)

PET)ersetzt)die)Knochenmarkbiopsie) Purz)et)al.)J)Clin)Oncol)2012) " Knochenmarkbiopsie)hat)geringe)Sensi0vität)beim)HL) " FDGOPET)ist)sensi0v)und)spezifisch) " Kriterium)für)einen)Knochenmarkbefall)in)der)C2OStudie:)>/ =)3)fokale)Herdbefunde)in)der)FDGOPET) " PET)ersetzt)die)Knochenmarkbiospie)

FDGOPET)zum)Staging)beim)Hodgkin)Lymphom) PleuraB#und#Perikardbefall# E OBefall ) ))))))))))INFILTRATION ) ) ))))) ))))))))))))ERGUSS) ) ))))))) ) ) ) " meist)petoposi0v ) ) )")meist)petonega0v) " a.)e.)tumorbefall ) ) )")häufig)durch)bulk)verursacht) " gut)in)strahlenfelder)integrierbar))")ausgedehnte)strahlenfelder) ) Befall#von#Leber#oder#Milz# Nur#noch#PETBposi9ve#morphologisch#detek9erte#Befunde## (in#milz#auch#sono!)##

Rolle)der)FDGOPET)zum)ini0alen)Staging) Poten9elle#neue#Risikofaktoren#) Zonen mit fehlender Stoffwechselaktivität metabolisches Tumorvolumen Früheres Erkennen von progredienten Verläufen

Zonen)mit)fehlender)Stoffwechselak0vität) O Treten)in)ca.)8)%)der)Fälle)auf) O In)2/3.)dieser)Fälle)stärkster)RestOFDGOUptake)direkt)am)Höhlenrand) Ini0al)Staging) nach)2)zyklen)oepa)

Zonen#mit#fehlender#Stoffwechselak9vität# Prognosefaktor?)

Metabolisches)Gesamqumorvolumen)

10/240)Kliniken)schicken)PET/MRT) Initiales Staging Stadium III

Strahlenexposition PET Low dose Diagnostisches CT PET/CT 3 4 msv + 2-4 msv Mittel ca. 20 msv PET/MR 2 msv Geringere Aktivität ausreichend -längere Akquisitionszeit (durch MRT bestimmt) -höhere Empfindlichkeit der Detektoren Fahey et al. J Nucl Med 2011; Chawla et al. Pediatr Radiol 2010; Schäfer et al. Radiol 2014; Eigene Erfahrungen

Bildgebung)in)der)C2OStudie) Variante A: PET/MRT mit KM + CT-Thorax in tiefer Inspiration + Sonographie (Milz!) Variante B: Low-Dose-PET/CT mit KM + CT-Thorax in tiefer Inspiration + Sonographie (Milz!)

Non-Hodgkin Lymphome Intensive FDG-Aufnahme Ähnliche Relevanz wie bei HL Aber PET nicht im Protokoll Probleme: Häufig Organbefall Darm, Nieren, Hirn Dringender Therapiebeginn B-NHL Junge 3 Jahre vor und nach 2 Zyklen ChT

Internationale Studie PET an drei Zeitpunkten empfohlen, kein Einfluss des PET auf die Therapie.

Ossäre Sarkome FDG-PET Skelettszintigraphie Ewingsarkom Skelettszintigraphie FDG-PET Osteosarkom

Ewing Sarkome Skelettmetastasen PET Knochenszintigraphie Sensitivität 100 % 68 % Spezifität 96 % 87 % Lungenmetastasen Franzius et al. Eur J Nucl Med 2000:1305. PET CT Sensitivität 50 % 75 % Spezifität 98 % 100 % Franzius et al. Ann Oncol 2001:479

Ewing Sarkome! MRT Lokalbefund! Diagnostisches CT der Lunge! Knochenszintigraphie! FDG-PET oder PET/CT - initial - nach 2 3 Z. ChT - nach 5 6 Z. ChT Studienfragen: 1. Nutzen von PET für Staging und Responsekontrolle 2. zusätzlicher Nutzen der Knochenszintigraphie

Ewing Sarkome - Literatur! Skelettszintigraphie bei 1/60 Patienten zusätzlich positiv sklerosierender Tumor. AmJRoentg 4/2014! FDG-PET/CT ausreichend zur initialen Diagnostik im Skelett PedBloodCancer7/2013! FDG-PET/CT im Follow-up hoher Wert zur Rezidivdiagnostik. EJNM 7/2013! FDG-PET/CT zur Responsevorhersage Daten heterogen, Studie abwarten! Cu-64-Anti-CD99-AK Clin Cancer Research 2/2014

Rhabdomyosarkom Eigene Erfahrung: PET ist wichtig für das Staging FDG-PET sollte in die Therapieoptimierungsprotokoll der Weichteilsarkome Integriert werden.

Staging pädiatrischer Sarkome PET vs. CT/MRT 23 Ewing-, 11 Osteo-, 12 Rhabdomyosarkome Lymphknoten (20) Lunge (28) Skelett (80) CT/MR PET CT PET CT/MR PET Sens. 25 95 25 100 57 89 PPV 71 95 97 100 92 96 Völker et al. J Clin Oncol 2007:5435

Schlussfolgerung Schonender Einsatz von PET Beim Hodgkin Lymphom: Interim PET führt zu massiver Therapieabschwächung und Vermeidung von Spätfolgen Initiales PET ersetzt KM-Biopsie Initiales PET + CT/MRT/Sono optimiert Staging Neue Risikofaktoren können Basis für weitere Therapieoptimierung sein Kein PET in der Routine-Nachsorge PET/MR bevorzugen

Schlussfolgerung Nächste Kandidaten: 1. B-Zell-Lymphome und Ewing-Sarkome 2. Rhabdomyosarkome Man braucht: 1. Interdisziplinäre Zusammenarbeit 2. Große Multizenterstudie 3. Zentrale Referenzbefundung