Wenn der CPAP nicht funktioniert Hintergrundinfo für Hausärzte Wissenswertes hinter der Maske Dr.med. Michael Witschi FMH Pneumologie 1
Schlafapnoe Zentrale Schlafapnoe: - Reduktion/Fehlen eines Atemflusses wegen fehlender Atempumpe bei gestörter zentraler Atemregulation oder Atemmuskulatur 2
Schlafapnoe Obstruktive Schlafapnoe: - repetitive Episoden von komplettem (Apnoe) oder partiellem (Hypopnoe) Kollaps der oberen Atemwege im Schlaf 3
Schlafapnoe - Nebenwirkungen Apnoen/Hypopnoen fragmentieren den Schlaf nicht erholsamer, unruhiger Schlaf Tagesmüdigkeit/- Schläfrigkeit Konzentrationsstörungen depressive Verstimmung 4
Schlafapnoe - Nebenwirkungen Schlaf- Fragmentierung Hypoxämie Hyperkapnie Druckschwankungen Oxidativer Stress Sympathische Hyperaktvität Endotheliale Dysfunktion Atherosklerose Hypertonie Ventrikuläre Dysfunktion Arrhythmie Kardio- und zerebrovaskuläre Erkrankungen Swiss Med Wkly 2017; 147 5
Abklärung - Schlafapnoe Anamnese: - Schläfrigkeit, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, Schnarchen, Depression - therapieresistente Hypertonie, Herzrhythmusstörungen (v.a. Vorhofflimmern) - cerebrovaskuläre Ereignisse 6
Abklärung - Schlafapnoe Fragebogen Wahrscheinlichkeit für Schlafapnoe: - Berliner (10Fragen) - STOP-BANG (8Fragen) - NoSAS (5Fragen) Fragebogen Schläfrigkeit: - Epworth Sleepiness Scale 7
Abklärung - Schlafapnoe www.stopbang.ca; Lancet Respir Med 2016; 4; 742 8
Abklärung - Schlafapnoe Untersuchungen - nächtliche Pulsoximetrie (HA) - respiratorische Polygraphie (Pneumologe, HNO) - Polysomnographie (Schlaflabor) Apnoe-/Hypopnoe-Index (AHI) 5 15 30 normal leicht mittelschwer schwer erhöht 9
Abklärung - Schlafapnoe 10
Zusammenfassung 1 Schlafapnoe macht subjektive Symptome - müde, schläfrig, Konzentrationsstörungen, Depression Schlafapnoe ist ein kardiovaskulärer Risiokofaktor - Hypertonie, Rhythmusstörungen, Myokardinfarkt, cerebrovaskuläre Ereignisse Schlafapnoe kann behandelt werden 11
Schlafapnoe - Therapie Mechanische Obstruktion beheben - positiver Druck (CPAP) - Mandibulaprotrusionsschienen - Lagetherapien - Training Rachenmuskulatur Vermeidung unterhaltender Faktoren (Alkohol, Medikamente, Rauchen) Gewichtreduktion 12
CPAP - Therapiekonzept 13
Therapieprobleme Fremdkörpergefühl Maskendruckstellen Nasenatmung eingeschränkt Leckagen trockene Schleimhäute (nasal, enoral) niedrige Nutzungszeit fehlender subjektiver Effekt Therapieabbruch 14
Maskenvarianten 15
Maskenkonzept Chest 2016; 150: 1194; Chest 2017; 151: 707 16
Fixdruck vs variabler Druck Druck Zeit Eur Respir J 2000; 15: 990 17
Therapieprobleme Unverändert erhöhter AHI Reduktion nicht in erwartetem Mass persistierende Tagesmüdigkeit/-schläfrigkeit zu wenig Druck? Leckage? Hypoventilationssyndrom? Zentrale Apnoen? 18
BiPAP Ventilationstherapie bei Hypoventilation Druck Zeit 19
Adaptive Servoventilation v.a. Therapie bei zentraler Apnoe Druck Zeit 20
Luftbefeuchter/Climate-Control trockene Nasen- und Mundschleimhaut CPAP Befeuchter Klimaschlauch 21
Telemedizin Gerätedaten per Cloud verfügbar (Nutzungszeit, Druckwerte, Leckage, residueller AHI) - für Patienten (Compliance) - für Behandler (Compliancekontrolle, Therapieeffekt) - Einstellungen anpassbar, Effekt umgehend kontrollierbar - Aufwand für Behandler? - Datensicherheit? - Konsequenzen versicherungstechnisch? Somnology 2017; 21: 121 22
Zusammenfassung 2 CPAP ist die häufigste Therapie CPAP normalisiert AHI CPAP muss regelmässig genutzt werden Aufklärung und engmaschige Begleitung für Therapieerfolg wichtig Viele Möglichkeiten für bessere Toleranz - ausnutzen! 23
Mandibulaprotrusionsschiene 24
Mandibulaprotrusionsschiene CPAP und UKP verbessern AHI CPAP besser / normalisiert AHI CPAP-Compliance schlechter (fragl. Dokumentation des UKP-Gebrauchs) Subjektiv CPAP-Effekt stärker als UKP UKP einfacher zu nutzen Probleme: Zähne, Paradontose, Zahnverschiebungen Am J Respir Crit Care Med 2004; 170:656-664; Chest 2002; 122:569-575 25
Hinderung Rückenschlaf Wirksame Therapie bei Atemereignissen vorwiegend in Rückenlage - Schlafrucksack - Positionstrainer Reduktion Rückenschlaf Reduktion AHI Verminderung Symptome derzeit keine KK- Pflichtleistung Sleep Med Rev 2017; 36: 107 26
Didgeridoo Bringt Training der Rachenmuskulatur eine Verbesserung bei OSAS? 25Personen m. AHI>15/h Randomisiert (14 vs 11) 4Monate 20min tägl. Didge BMJ 2006; 332: 226 27
Didgeridoo BMJ 2006; 332: 226 28
Gewichtsreduktion - 10-15% Gewichtsreduktion reduziert AHI um ca 50% (männlich, moderat übergewichtig) - meist intensive Programme inkl. Lifestyle- Interventionen nötig - bariatrische Chirurgie hat positiven Effekt auf OSA - teils persistiert behandlungsbedürftiges OSAS Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1217; Am J Med 2009; 122: 535 29
Nasale Chirurgie Verbesserung der Nasenatmung - keine Verbesserung der Atemstörung (Apnoen/ Hypopnoen) - vermindern Schnarchen - reduzieren Schläfrigkeit - vermindern notwendigen CPAP-Druck - verbessern Akzeptanz und Compliance der CPAP- Therapie Am J Rhinol 2011; 25: 45 30
Chirurgie: resektive Verfahren Ziel: durch Resektion Obstruktionen beseitigen Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP); Zungengrundresektion: Thorax 2012; 68: 846 31
Chirurgie: resektive Verfahren Ziel: durch Resektion Obstruktionen beseitigen Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP); Zungengrundresektion: - Reduktion des AHI um ca 60% - besserer Erfolg je grösser Tonsillen, je kleiner Zunge - Operationsrisiko, Veränderung Stimme, Schluckbeschwerden - Abnehmende Wirkung über die Zeit (?), va bei Zungengrundresektion Thorax 2012; 68: 846 32
elektrische Stimulation www.inspiresleep.com 33
Elektrische Stimulation Kohortenstudie 126 Teilnehmer 92% Männer Unilateraler Nervenstimulator 12Monate Nutzung N Engl J Med 2014; 370: 139 34
Medikamente Bisher keine Medikamente bekannt, welche Apnoen verhindern aber unterhalten 35
Zusammenfassung 3 UKP als gute Alternative zu CPAP Hinderung Rückenlage bei lageabhängige Apnoen Lifestyleanpassung und Gewichtsreduktion - ev bariatrische Chirurgie? 36
Zum Schluss an Schlafapnoe denken! kann behandelt werden Möglichkeiten zur Verbesserung der Compliance ausschöpfen Patient für weitere Versuche bestärken ggf alternative Therapieoptionen erwägen 37