Österreichische Gesellschaft für Qualitätssicherung und Standardisierung medizinisch - diagnostischer Untersuchungen 1090 Wien, Hörlgasse 18/5; Tel: +43 1 319 88 95; Fax: +43 1 319 88 97 office@oequasta.at www.oequasta.at DVR-Nr.: 4012640 An die Teilnehmer des 150. Durchganges des Rundversuches Hämatologie Wien, am 10.10.2017 Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, im 150. Durchgang des Rundversuches Hämatologie wurden folgende Ergebnisse erzielt: Die Ergebnisse des kleinen Blutbildes entnehmen Sie bitte vorerst dem Dokument Gesamtauswertung. Mikroskopisches Differentialblutbild mikroskopisches Differentialblutbild Ziel (%) Ergebnisse im Akzeptanzbereich 199 Teilnehmer Ausstrich Probe A Stabkernige 0-6 179 Segmentkernige 50-80 194 Eosinophile 1-7 185 Basophile 0-3 193 Monozyten 1-10 192 Lymphozyten 12-35 189 Atyp. Lymphozyten 0-5 153 Blasten 0-1 162 Promyelozyten 0-1 163 Myelozyten 0-3 172 Metamyelozyten 0-4 172 Plasmazellen 0-1 164 Erythroblasten/100 Leukozyten 0-3 172 Sonstige Zellen/100 Leukozyten 0-1 153 02_150 Bericht, Version 1 Freigegeben Seite 1 von 6
Erythrozyten-Morphologie Ziel 194 Teilnehmer Ausstrich korrekt Anisozytose X 176 Poikilozytose X 56 hyperchrome Erythrozyten X 22 Mikrosphärozyten X 40 Sphärozyten X 140 Polychromasie X 156 basophile Tüpfelung X 120 Howell-Jolly-Körperchen X 95 Pappenheimer Körperchen X 17 Leukozyten-Morphologie Ziel 171 Teilnehmer Ausstrich unauffällig X 120 Pelger/Pseudopelgerzellen X 4 Hypersegmentierung X 4 korrekt Thrombozyten-Morphologie 176 Teilnehmer Ziel Ausstrich korrekt unauffällig X 71 Riesenthrombozyten X 105 Beurteilung Ausstrich 182 Angaben Probe A gut 63 beurteilbar 80 schlecht beurteilbar 39 Als Kontrollproben wurden am 04.09.2017 von Streck bzw. der Versuchsleitung hergestellte Kontrollproben verschickt. Ende der Rücksendefrist war 15.09.2017; danach einlangende Ergebnisse wurden für die Auswertung nicht berücksichtigt. Zielwertermittlung für kleines Blutbild aus Konsenswert der Teilnehmer, für Differentialblutbild aus Vorgabe der Versuchsleitung. Die Zusammensetzung der Kollektive entnehmen Sie bitte dem Dokument Vergleichbarkeitsklassen. 02_150 Bericht, Version 1 Freigegeben Seite 2 von 6
Der Blutausstrich stammte von einem 23-jährigen Patienten, dessen Blutbild eine normozytäre Anämie (Hgb 9.6 g/dl) und eine massive Retikulozytose (369.6 G/l) zeigte. Diese Befundkonstellation legte (wie auch im letzten Rundversuch) sofort den Verdacht auf eine hämolytische Anämie nahe, sodass natürlich wieder die Erythrozytenmorphologie von besonderem Interesse war. Tatsächlich zeigte der Blutausstrich eine massive Vermehrung von hyperchromen, im Durchmesser kleiner und farblich etwas dunkler imponierenden Erythrozyten, typischen Kugelzellen (Sphärozyten) entsprechend (Abb.1-4). Daneben waren vor allem eine Polychromasie und Erythrozyteneinschlüsse (Howell-Jolly-Körperchen, Pappenheimer- Körperchen, basophile Tüpfelung; Abb.3) auffällig. Vereinzelt fanden sich auch Erythroblasten (Abb.4). Die Leukozytenpopulation war abgesehen vom Vorkommen einiger myeloischer Vorstufen (Metamyelozyten, Myelozyten) ohne wesentliche Besonderheiten. Die Plättchenmorphologie war bis auf das gelegentliche Vorkommen von Riesenthrombozyten unauffällig. Laborchemisch wurde die Diagnose einer Hämolyse noch weiter untermauert durch einen verminderten Haptoglobinspiegel (<12mg/dl), einen erhöhten LDH-Wert (445 U/L) und einen erhöhten Bilirubin-Wert (Gesamt-Bilirubin 6.42, direktes Bilirubin 0.62). Abb.1 Abb.2 Abb.3 Abb.4 Die Befundkonstellation Hämolytische Anämie mit Kugelzellen legt den Verdacht auf das Vorliegen einer hereditären Sphärozytose nahe, differentialdiagnostisch kommt aber auch eine durch Wärmeantikörper bedingte Autoimmunhämolyse in Frage. Da letztere die weitaus häufigste 02_150 Bericht, Version 1 Freigegeben Seite 3 von 6
Ursache einer hämolytischen Anämie darstellt, sollte als weiterführende Untersuchung jedenfalls ein direkter Coombs-Test durchgeführt werden. Wenn eine Autoimmunhämolyse ausgeschlossen ist und/oder die (Familien-) Anamnese bereits das Vorliegen einer Kugelzellanämie nahelegt, ist eine weiterführende Diagnostik in Richtung hereditäre Sphärozytose indiziert. Diese sollte nach den aktuellen Empfehlungen jedenfalls mit zwei unterschiedlichen Testverfahren durchgeführt werden. Die Kombination eines Tests zur Bestimmung der osmotischen Erythrozytenfragilität (z.b. osmotische Erythrozytenresistenz, acidifizierte Glycerol Lysezeit) mit einer FACS-Analyse der Erythrozyten (basiert auf der verminderten Bindung des Fluoreszenzfarbstoffes Eosin-5-Maleimid, EMA, auf Erythrozyten von Patienten mit hereditärer Sphärozytose) ist im Allgemeinen ausreichend für die Diagnose. Membrananalysen mittels Gel-Elektrophorese (zur Charakterisierung des Membrandefektes) und Gen-Analysen sollten Spezialfällen vorbehalten bleiben. Bei unserem Fall handelte es sich um einen Patienten mit bekannter hereditärer Sphärozytose, bei dem bereits eine therapeutische Milzteilembolisation durchgeführt worden war. Der Patient hatte sich auch schon einer Cholezystektomie unterziehen müssen, ein anamnestisches Merkmal, das charakteristisch ist für Patienten mit hereditärer Sphärozytose, die infolge der chronischen Hämolyse schon in jugendlichen Jahren zur Bildung von Gallensteinen neigen. Beide diagnostischen Tests zeigten die für hereditäre Sphärozytose typischen Ergebnisse: Verminderte osmotische Erythrozytenresistenz (Teilhämolyse: Patient 0.85%, Referenzbereich 0.55-0.45%; Totalhämolyse: Patient 0.55-0.30, Referenzbereich 0.40-0.30%) und verminderte EMA-Bindung in der FACS-Analyse (Abb.5; rot= Patient, blau: 3 Kontrollpersonen). Abb.5 Die diagnostische Trefferquote lag diesmal bei 95%, die überwiegende Mehrheit der Teilnehmer hat die Kugelzellen erkannt. Was den Terminus Mikrosphärozyten anbelangt, findet man in Zusammenhang mit hereditärer Sphärozytose (v.a. im Internet) unterschiedliche Verwendungspraktiken. Da die Sphärozyten im Durchmesser (und somit in der Draufsicht ) kleiner sind als gleichvolumige Diskozyten, bezeichnen manche Autoren sie generell als Mikrosphärozyten. Adäquater ist es allerdings, den Begriff Mikrosphärozyten nur für Sphärozyten zu verwenden, die tatsächlich auch ein kleineres Volumen haben, wie sie typischerweise bei mikroangiopathischer hämolytischer Anämie oder nach Hitzeeinwirkung (z.b. bei Verbrennungen) auftreten (Abb.6). Wir haben angesichts dieser Unschärfe Mikrosphärozyten auch für die Auswertung gelten lassen, empfehlen jedoch eine restriktivere Verwendung dieses Terminus. 02_150 Bericht, Version 1 Freigegeben Seite 4 von 6
Abb.6 Beispiel Mikrosphärozyten+Sphärozyten Sphärozyten/Patient An weiteren Verdachtsdiagnosen wurden genannt: V.a. VitaminB12- oder Folsäuremangel: möglicherweise haben das hyperchrome Erscheinungsbild der Erythrozyten und die vereinzelten hypersegmentierten Granulozyten diese Verdachtsdiagnose hervorgerufen. Die VitaminB12- oder Folsäuremangelanämie ist allerdings eine aregeneratorische Anämie, die - soferne noch unbehandelt - nicht mit einer Retikulozytose einhergeht. Auch wären MCV und MCH typischerweise erhöht, im Ausstrich wären v.a. Makroovalozyten auffällig. V.a. Eisenmangelanämie: die Eisenmangelanämie ist ebenfalls aregeneratorisch (keine Retikulozytose!), typischerweise mikrozytär und hypochrom, im Ausstrich wären v.a. Anulozyten und Targetzellen auffällig. V.a. Kälteagglutinine: möglichweise hat das grenzwertig hohe MCHC (36.4 g/dl; Referenzbereich 30.0-36.0 g/dl) diesen Verdacht erregt und/oder es wurden Strichstellen beurteilt, an denen die Zellen nicht gut ausgebreitet waren. Bei Kälteagglutininen verklumpen die Erythrozyten über den gesamten Ausstrich, Kugelzellen sind nicht typisch. Ein grenzwertig erhöhtes MCHC ist ein für hereditäre Sphärozytose typisches Blutbildmerkmal. V.a.myelodysplastisches Syndrom: die Anämie wäre typischerweise makrozytär, zudem sprechen die massive Retikulozytose und die Erythrozytenmorphologie dagegen. V.a. reaktive Linksverschiebung: Der Ausstrich zeigte einzelne myeloische Vorstufen bis zum Myelozyten reichend, es fand sich somit (zusätzlich zur Sphärozytose) eine leichte (wahrscheinlich reaktive) Linksverschiebung. V.a. Haarzell-Leukämie: Anlass für diese Verdachtsdiagnose war vermutlich die Tatsache, dass sich die Lymphozyten mitunter so ausgebreitet haben, dass feine Zytoplasmaausläufer sichtbar wurden (Abb.7). Dieses Phänomen ist öfters zu beobachten und tritt selbst aus demselben Blut von Strich zu Strich in unterschiedlicher Intensität auf. Allenfalls könnten Zellen eines splenischen Marginalzonen-Lymphoms so aussehen, wobei diese doch meist eher Zotten als feine spikes zeigen (Abb.8). Klassische Haarzellmorphologie zeigen die Lymphozyten im gegebenen Präparat jedenfalls nicht, da Haarzellen typisch breite, meist helle Zytoplasmen zeigen (Abb.8). Auch geht die Haarzell-Leukämie fast immer mit einem (nahezu) kompletten Fehlen von Monozyten einher, was im vorliegenden Fall auch nicht zutrifft. 02_150 Bericht, Version 1 Freigegeben Seite 5 von 6
Asa dd Abb.7 Abb.8 Splenisches Marginalzonenlymphom Haarzell-Leukämie Relativ viele Teilnehmer haben bei den atypischen Lymphozyten susp.aktiviert angegeben, obwohl typisch reaktive Lymphozyten (siehe RV 147) nicht vorhanden waren. Vermutlich spiegelt das die Not wieder, dass man sich bisher nur zwischen susp.aktivierten und susp.neoplastischen atypischen Lymphozyten entscheiden konnte. Wie wir alle täglich erleben, findet man in vielen Ausstrichen den einen oder anderen Lymphozyten, der atypisch imponiert, ohne dass man dies gleich im Sinne einer Neoplasie oder eines EBV/CMV-Infektes interpretieren würde. Wir werden dieser praktischen Erfahrung Rechnung tragen und in Hinkunft die atypischen Lymphozyten um eine Kategorie ohne weitere Interpretation erweitern. Wir empfehlen allen Teilnehmern, die die Akzeptanzbereiche nicht erreicht haben, die Durchführung einer Ursachenanalyse und anschließende Einleitung von Korrektur- bzw. Vorbeugemaßnahmen. Mit besten Grüßen Dr. Christoph Buchta, MBA Technische Leitung a. o. Univ.-Prof. Dr. Ilse Schwarzinger Versuchsleitung 02_150 Bericht, Version 1 Freigegeben Seite 6 von 6