, m Donnerstag 11. November 2010, 18.30-20.30 Uhr Fall 1 Perforierte Appendizitis A. Kramis - Management? Fall 2 NSAR & Intestinum J. Fritschi - Behandlung, Prävention? Fall 3 Mesent. Lymphadenopathie M. Engelmann - für eine Überraschung gut Fall 4 Mesent. Lymphadenopathie T. Vonwil - invasiv abklären oder warten? Fall 5 Dysphagie / Odynophagie J. Fritschi - Abklärung & Therapie PA: anamnst. Asthma St. n. div. Schultersehnen Op, zuletzt 20.3.2007: Ibuprofen, Celeberex o. Angaben von NW GE Reflux, Omeprazol JL: 4/2007 typ. Coxarthrose li, Rx bestätigt 23.7.2007: Arthrotec und Tramadolor 30.7.2007 nächtliche Hüft Sz: Diazepam 5mg abends, Tramadolor steigern auf 5 Kps Kündigung nach 20 j. Anstellung 4.8.2007: Bauchkrämpfe, blutiger Durchfall O: bleich, Abdomen bland, 100/60, P 76 Hosp: 4.8. 28.8.2007 4.8.: Gastroduodenoskopie bland 5.8.: Ileo Coloskopie: kl. Ulcus ileo zökal, Adrenalin Unterspritzung, stabil, IPS 6./7.8.: Erneute Blutung, Hb 59 g/l, 11 EK 2. Coloskopie: Bltg. prox. der Ileo zökal Klappe OP 7.8.2007: dist. Ileum Segmentresektion makro: Kleine Petechien, kein Ulcus im dist. Ileum. 2 cm Schleimhaut Läsion vis à vis der IZ Klappe Komplikationen am 12.8.: Relaparatomie wegen Ileus. Adhäsiolyse. Postop. Platzbauch, Vakuum Verband, AUF bis Jan. 2008 (5 Mt.) Fragen: Medi NW? NSAR (trotz Misoprostol), Tramadol, Diazepam? Medikamente und Dünndarm? (NSAR) Risikoindikatoren bei unserem Pat. (61j., GER) Schützt ein Säureblocker auch das Ileum? IZ Klappenresektion = Hochrisiko OP?
NSAR-Nebeneffekte im mittleren/unteren Intestinum NSAR-Ulzera im Kolon Manifestationen Blutung - akute GI-Blutung - chronische Anämie (?) Perforation Obstruktion/Stenose Dünndarmulzera Divertikulitis/-komplikation Mechanismen Hemmung der Mukosareparation Tc-Aggregationshemmung siehe auch: A s p i r i n Antirheumatika-Kolitis IBD-Schub-Auslösung Halter F. Diaphragm disease of the ascending colon associated with sustained-release diclofenac. J Clin Gastroenterol 1993;16:74-80. Häufigkeit der akuten GI-Blutung NSAR-Nebeneffekte im Intestinum Populationsbasierte Studien (USA, Spanien) Inzidenz für Hospitalisation akute GI-Blutung insgesamt ~122 x10-5 pro Jahr untere Blutung ~20 x10-5 pro Jahr NSAR gleichmässig beteiligt Konklusion untere Blutung relativ selten Effekt einer präventiven Intervention schwierig zu messen! Obere GIB Untere Intestinalblutung < 20% Lanas, AJG 2005;100:1685-93 Longstreth GF, AJG 1997;92:419-24 Longstreth GF, AJG 1995;90:206-10 Präventive Strategien NSAR + PPI NSAR + Misoprostol (Prostaglandin-Analogon) Ersatz NSAR durch Coxib (selektive COX-2-Inhibition) nur im oberen GIT effektiv Nebenwirkungen nachteilig Aspirin hebt Vorteil auf NSAR und Dünndarm-Ulzera Studien-Anlage Kapselendoskopie in Probanden unter NSAR (Naproxen; Ibuprofen) plus PPI Celecoxib Plazebo Befunde hohe Rate an Dünndarmläsionen unter NSAR + PPI geringer unter Celecoxib NSAR-Nebenwirkungen im Kolon Prophylaxe möglich? Vioxx -Study Post-Hoc-Analyse von Lower GI Events unter Rofecoxib vs Naproxen zeigt halbierte Rate 30.9.04 Diskussion klinische Relevanz solcher Läsionen? klinischer Benefit der präventiven Intervention? Goldstein IL, Clin GE Hepatol 2005;3:133-41 Goldstein IL, AP&T 2007;25:1211-22 Bombardier C, N Engl J Med 2000;343:1520 1528 Laine L, Gastroenterology 2003;124:288-92
MEDAL-Programm: Etoricoxib vs Diclofenac (3 Studien) (Arcoxia Design ) RCT, n=34 701 mit RA / Osteoarthritis, Alter >50 J. Eto 60-90 mg vs Diclo 150 mg tgl Low Dose Aspirin erlaubt, wenn indiziert PPI erlaubt, wenn indiziert mittlere Beobachtungsdauer 18 Monate Ereignisse im mittleren/unteren Intestinum (total) Konklusion kein Unterschied NSAR-Coxib Risiko über Zeit konstant (keine Gewöhnung!) n.s. Risiko: 0.32-0.38/100 PY Endpunkt: Ereignisse im mittleren/unteren Intestinaltrakt akute/subakute Blutung Ulkus Divertikulitis Perforation Obstruktion Ereignisse mittl./unteres Intest. (nur Blutungen) Konklusion Ereignisse = mehrheitlich Blutungen Einfluss Plättchenhemmung - durch NSAR selber? - durch Aspirin-Komedikation? n.s. Risiko: 0.19-0.23/100 PY CONDOR-Studie (Celebrex, Pfizer) Design n=4484 mit RA / Osteoarthritis vor Langzeit-NSAR-Therapie Ausschluss: Aspirin, OAK, H.p.-Infekt randomisiert auf Cele 2x200 vs Diclo 2x75 & Ome 20 mg tgl. Composite Endpoint für GI-Events Chan FKL, J Rheumatol 2010;37:167-74 (1) gebräuchliche klinisch relevante Endpunkte - akute GIB, Perforation, Magenausgangsstenose (2) plus - signifikante Anämie - mutmasslicher GI-Blutverlust (FOBT pos.) Beurteilung durch verblindete Schiedsrichter Chan FKL, Lancet 2010; 376: 173 79 CONDOR-Studie (Celebrex, Pfizer) Celecoxib Diclo+Ome n=2238 n=2246 Klinisch. signifik. GI-Event 20 81 Akute obere GIB 3 3 Magenausgangsstenose -- -- Perforation -- -- Akute untere/e IB 2 1 Chronische Anämie - Gastroduod. Ulzera/Erosionen 5 20 - Magenfrühkarzinom -- 1 - Kolon-Ulzera, Angiodysplasie -- 3 - Mutmasslicher GI-Blutverlust 10 53 - Dropouts 508 625
NSAR vs Coxib im unteren Intestinum: DISKUSSION Vorteil der Coxibe gegenüber NSAR nicht klar etabliert - ev. Einsatz für Risiko-Pat. (Alter>65j., früheres Ereignis) unter den Ereignissen sind Blutungen am häufigsten pathogenetisch Rolle der Tc-Aggregationshemmung! NSAR NSAR bez. Tc-Aggr.-Hemmung (Napro >> Diclo) chronische Anämie bei RA / Osteoarthritis unter NSAR ist möglicherweise ein unterschätztes Problem Chirurgische Strategie_ GI Blutung www.magendarm zentrum.ch 16.11.2010 Definition der GI-Blutung Mittlere GI-Blutung (10%) Alte Klassifikation obere GI untere GI Grenzscheide: Lig. Treitz neu obere GI (papilla Vateri) mittlere GI (terminales ileum) untere GI (Kolon & Rektum) Raju Gastroenterology 2007;133:1694-96 Meckel Divertikel Jejunal Divertikel Morbus Crohn Polypen Karzinome GIST Angiodysplasien NSAR Laparoskopie bei jüngeren Pat. (< 50 Jahren) normale Gastroskopie normale Kolonoskopie Thomas Curr Treat Opt Gastroenterol 2005;8:31-38 GIST Dünndarm Divertikel Jejunaldivertikulose
Untere GI-Blutung (kolorektal: 90%) Mortalität 2-4% Divertikel selbstlimitierend 70-80% Rezidivblutungen 9-33% Angiodysplasien Endoskopie CT (Angio) Angiography Kapsel Endoskopie Push Enteroskopie double balloon Enteroskopie Szintigraphie no clue! Chirurgie Chirurgische Taktik Intraoperative Enteroskopie Blutungsquelle intraoperativ nicht sichtbar Intraoperative Enteroskopie Intraoperative enteroscopy
Intraoperative Enteroskopie: Resultate Unklare Blutung Kolorektal? 58-88% Desa Br J Surg 1991;78:192-195 Ress Am J Surg 1992;163:94-98 Lopez Arch Surg 1996;131:272-77 Zaman Gastroin Endosc 1999;50:506-510 Douard Am J Surg 2000;180:181-84 Kendrick J Gastrointest Surg 2001;5:162-7 Hartmann Gastrointest Endosc 2005;61:826-32 Jakobs WJ Gastroenterol 2006;12(2):313-16? Unklare Kolorektale Blutung Segmentresektion (LCR) study Kolektomie (TCR) patients Welch WJS 1978 Eaton BrJ Surg 1981 Colacchio Am J Surg 1982 Britt Am Surg 1983 Lietman Ann Surg 1989 Farner Am J Surg 1999 LCR 42 TCR 10 LCR 24 TCR 4 LCR 46 TCR 12 LCR 14 TCR 10 LCR 23 TCR 7 LCR 50 TCR 27 totale rebleeding 10 % 0 % 75 % 0 % 11 % 8 % 7 % 0 % 23 % 7 % 18 % 4% blinde Segmentresektion : Rezidiv 35-75% Unklare Kolonblutung Falls Blutungsquelle nicht identifizierbar: Totale Kolektomie Keine "blinden" Segmentresektionen: Hohe Rezidivblutung Morbidität/Mortalität vergleichbar Schuetz Langenbeck's Arch Surg 2001;386:17-25 Blutung 1. Gastro 2. Kolonoskopie wiederholen!! unknow origin stabil -hämodynamisch - Ec/ 24 h - rezidivierend instabil -Angiographie (coiling) -Szintigraphie (Meckel!) - CT-Angio Blutung 1. Gastro 2. Kolonoskopie wiederholen!! unknow origin stabil -hämodynamisch - Ec/ 24 h - rezidivierend instabil -Angiographie (coiling) -Szintigraphie (Meckel!) - CT-Angio chronisch -Kapsel Endoskopie - double ballon Enteroskopie
Blutung 1. Gastroskopie 2. Kolonoskopie repeat!! stabil -hämodynamisch - Ec/ 24 h - rezidivierend -Angiographie (coiling) -Szintigraphie (Meckel!) - CT-Angio Laparoskopie mittlerer GI junge Pat pos. Szinti unknown origin instabil akut chronisch -Kapselendoskopie - double ballon Enteroskopie Laparoskopie mittlerer GI junge Pat. pos. Szinti Laparoskopie mittlerer GI junge Pat. pos. Szinti Laparotomie + intraoperative Enteroskopie Laparotomie + intraoperative Enteroskopie 10% Dickdarm Dünndarm: Tumor, Meckel: Resektion Angiodysplasie: Durchstechung, Resektion Ileostomie doppelläufig Dünndarm: Tumor, Meckel: Resection Angiodysplasie: Durchstechung, Resektion Ileostomie doppelläufig Kolektomie