Update. Medikamente in der Kardiologie. Frank R. Heinzel Medizinische Universität Graz. Update Medi Kardio 1/15

Update Medikamente in der Kardiologie Frank R. Heinzel Medizinische Universität Graz Update Medi Kardio 1/15

Update Medikamente in der Kardiologie Ivabradin Ranolazin (Keine) OAK bei Herzinsuffizienz (Dronedaron Update Medi Kardio 2/15

Ivabradin KHK und stabile AP Ivabradin (Procoralan ) zur Angina Pectoris Behandlung bei stabiler KHK Stabile AP Ivabradin non-inferior zu Betablocker (Atenolol) bei Pat. mit stabiler AP (Reduktion der AP) Tardif et al. Eur Heart J (2005) 26, 2529 2536 ESC Guidelines 2006, aus: Medical Tribune 41. Jahrgang Nr. 38 22. September 2006 Update Medi Kardio 3/15

Ivabradin KHK Ivabradin zur Behandlung bei stabiler KHK (BEAUTIFUL, N=10.917) KHK LVEF < 40% HF > 60/min Endpunkt: Tod oder Hospitalisierung Lancet 2008; 372:807 Update Medi Kardio 4/15

Ivabradin bei KHK BEAUTIFUL : vordefinierte Subgruppe mit Ruhe-HF 70/min CV Mortalität: kein signifikanter Unterschied zu Placebo Hospitalisierung * Update Medi Kardio 5/15

Ivabradin bei schwerer Herzinsuffizienz SHIFT Studie (N=6.558) kardiovask. Tod oder Hospitalisierung für Herzinsuff. NYHA II EF 35% Ruhefrequenz 70/min Betablocker, wenn toleriert kardiovask. Tod Lancet. 2010 Sep 11;376(9744):875-85. Update Medi Kardio 6/15

Ivabradin bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz Analyse der gepoolten Daten SHIFT und BEAUTIFUL Patienten: EF < 40% Ruhefrequenz 70/min CV Mortalität oder HF-Hospitalisierung Fox et. al. Eur Heart J 2013 epub before print Update Medi Kardio 7/15

Antianginöse Therapie mit Ranolazin - Fallbeispiel 63 j. Pat. 2 G KHK St.p. NSTEMI 2008 mit DES in LAD und OM art. Hypertonie Nikotin, ex (15 packyears) Hypercholesterinämie Coxarthrose rechts Nach 2008 zunächst nur selten AP, seit ca. 6 Monaten häufiger, keine Ruhe-AP. NYHA II. Meds: ASS 100 0-1-0 Bisprolol 5 1-0-0 Lisinopril 5 1-0-0 Pantoprazol 40 1-0-0 Atorvastatin 20 0-0-1 Nicorandil (Dancor) 10 1-0-1 Nitro-Spray bei Bedarf Update Medi Kardio 8/15

63 J, 2 G KHK USKG: LV leicht konzentr. hypertrophiert LVEDD normal LVEF 40% bei anteroseptaler Hypokinesie MINS I, minimale TRINS, PAPsyst. normal http://www.kardionet.com/herzkrankheiten/herzinfarkt/herzinfarkt_int.html HF 58/min 50 mm/s Update Medi Kardio 9/15

Symptome! Ausschluss KHK Progredienz Update Medi Kardio 10/15

Ranolazin bei KHK Ranolazine als add-on zu bestehender anti-anginöser Therapie (atenolol, diltiazem, amlodipin) reduziert die Anzahl der AP-Episoden in Pat. mit KHK. CARISA Studie. JAMA 2004; 291: 309-16 ERICA Studie. JACC. 2006;48:566-75. Ranolazine bei ACS ohne Benefit (kombiniert: Mortalität/Hosp./Ischämie), allerdings weniger Ischämierezidive und weniger VTs VT 8 Schläge MERLIN TIMI 36 Studie. JAMA 2007;297:1775 83. Update Medi Kardio 11/15

Medikamentöse Therapie der stabilen KHK * 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline. J Am Coll Cardiol. 60:2564-2603 Update Medi Kardio 12/15

Ranolazin (Ranexa ) Start mit 375 mg 2x tgl. 2-4 Wochen, wenn keine Besserung: 500 mg 2x tgl. 2-4 Wochen, wenn keine Besserung: max 750 mg 2x tgl. Update Medi Kardio 13/15

Ranolazin Ranolazin laufende Studien zur Therapie von Arrhythmien HARMONY: Ranolazin + Dronedaron bei paroxysmalem VHF RAFFAELLO: Ranolazin nach elektrischer KV von Vorhofflimmern SARA: Sicherheit von Ranolazin + Amiodaron bei symptomatischer stabiler KHK Update Medi Kardio 14/15

Orale Antikoagulation bei Herzinsuffizienz? Update Medi Kardio 15/15

WARCEF Studie Einschluss: LV EF < 35% NYHA I-IV HI-Therapie kein VHF oder mech. Klappe betrug im Mittel 25% Design: doppelblind randomisiert Rekrutierung: 2002-2010! Nachsorge: 3.6±1.8 Jahre N= 2.305 Patienten (11 Länder, 186 Zentren) Update Medi Kardio 16/15

OAK kein Benefit vs. nur Aspirin bei Herzinsuffizienz komb. Endpunkt: Schlaganfall/ICB/Tod OAK (vs. Aspirin): - weniger ischämischer Schlaganfall - mehr schwere Blutung (gleich viele ICB) Update Medi Kardio 17/15 N Engl J Med 2012; 366:1859-1869

WARCEF Studie Trend OAK Benefit bei langfristiger Therapie? Update Medi Kardio 18/15 N Engl J Med 2012; 366:1859-1869

In HF patients with reduced left ventricular ejection fraction who are in sinus rhythm there is no evidence of an overall benefit of vitamin K antagonists (e.g. warfarin) on mortality, with risk of major bleeding. Despite the potential for a reduction in ischaemic stroke, there is currently no compelling reason to use warfarin routinely for these patients. Update Medi Kardio 19/15 Lip et al. 2012; European Journal of Heart Failure doi:10.1093/eurjhf/hfs073

LEITLINIEN Herzinsuffizienz und SR - wann OAK? bei Ventrikelthrombus bei vorausgehendem thromboemb. Ereignis bei vorausgehendem thromboemb. Ereignis European Journal of Heart Failure doi:10.1093/eurjhf/hfs073 Evtl.: DCM LVEF<35% Update Medi Kardio 20/15 Postgrad Med J 1999;75:315

Hintergrund - Dronedaron Vaughan Williams Klassifikation Klasse I Na + Kanal Blocker Ajmalin (Gilurytmal ) Propafenon (Rytmonorma ) Flecainid (Aristocor ) Klasse II Klasse III Klasse IV Betablocker K + Kanal Blocker Ca 2+ Kanal Blocker Metoprolol. Bisoprolol, Sotalol Amiodaron (Sedacoron ), Dronedaron (Multaq ), Ibutilide (Corvert ) Verapamil (Isoptin ), Update Medi Kardio 21/15

Dronedaron - Pharmakodynamik Acetylcholin-gesteuerte K + -Kanäle (vagaler Tonus) koronare Vasodilatation Na + -Kanal Dronedaron α- und β 1+2 - Adrenorezeptor spannungsabhängige K + -Kanäle I Ks, I Kr Ca 2+ -Kanal L-Typ Ca 2+ -Kanal Update Medi Kardio 22/15

Drnedaron - ANDROMEDA-Studie Dronedaron nicht indiziert bei instabiler Herzinsuffizienz* *NYHA II-IV + 1 Hospitalisierung bei NYHA III/IV in dem Monat vor Therapiebeginn Kober L et al. (2008). N Engl J Med 358:2678 2687 Update Medi Kardio 23/15

ATHENA - Studie Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem VHF >75 Jahre oder >70 Jahre + Risikofaktor Dronedaron 2x 400 mg vs. Placebo primärer Endpunkt : kardiovask. Hospitalisierung / Tod N= 4628 (größte Antiarrhythmika-Studie bei VHF) Update Medi Kardio 24/15

ATHENA - Studie Kumulative Inzidenz kardiovask. Hospitalisierung / Tod 50 40 30 20 10 Placebo Dronedaron Hazard ratio = 0.76 p < 0.001 Mittleres Follow-up 21 5 Monate ± 24% relative Risikoreduktion Studienpatienten 0 0 6 12 18 24 30 Follow-up Zeitraum in Monaten post-hoc Analyse: Dronedaron reduzierte das Schlaganfallsrisiko! Hohnloser SH et al. (2009). N Engl J Med 360:668 678 Update Medi Kardio 25/15

Dronedaron - DIONYSOS-Studie N= 504 Patienten mit St.p. Kardioversion bei persistierendem Vorhofflimmern Beobachtungszeitraum : 7 Monate Wiederauftreten von VHF bei 36,5% (Dronedaron) vs. 24,3% (Amiodaron) Dronedaron: mehr gastrointestinale NW, weniger andere NW als Amiodaron weniger Therapie-Abbrüche unter Dronedaron Amiodaron ist effektiver aber mehr Nebenwirkungen Update Medi Kardio 26/15

Dronedaron PALLAS Studie Endpunkt: Schlaganfall/MI/ syst. Embol., kard. Tod Connolly et al. PALLAS N Engl J Med 2011; 365:2268-227 Update Medi Kardio 27/15

Dronedaron - Update nicht bei Patienten mit permanentem Vorhofflimmern (persistierend / paroxysm. ist mgl.) nicht bei Patienten mit NYHA III, NYHA IV, St.p. rezenter Dekompensation nicht mit Digoxin kombinieren im SR beginnen (SR erhaltend) Update Medi Kardio 28/15