Symptomorientierte Notfalltherapie Endokrinologie

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1 CAMPUS INNENSTADT MEDIZINISCHE KLINIK UND POLIKLINIK IV DIREKTOR PROF. DR. MED. MARTIN REINCKE Symptomorientierte Notfalltherapie Endokrinologie Dr. med. Nicole Reisch-Pawlu (i. V. Dr. med. ) Medizinische Klinik und Poliklinik IV, Ludwig-Maximilians-Universität München

2 Fall 1 54-jährige Patientin mit grippalem Infekt MED. KLINIK UND POLIKLINIK IV

3 54-jährige Patientin mit grippalem Infekt Do grippaler Infekt mit Halsschmerzen, Kopfschmerzen und Fieber, im Verlauf Erbrechen Fr Sa KV-Arzt Paracetamol So Mo Hausarzt: Natrium 116 mmol/l Einweisung in externes Krankenhaus

4 54-jährige Patientin mit grippalem Infekt Vorerkrankungen: Morbus Basedow ED 2017 mit thyreotoxischer Krise Aktuell: Therapie mit Carbimazol + Propranolol Kontrolle vor einer Woche mit regelrechten Werten Körperlicher Untersuchungsbefund:

5 54-jährige Patientin mit grippalem Infekt Labor: Serum Natrium 116 mmol/l Serum-Osmolalität 273 mosm/kg Urin Natrium 130 mmol/l Osmolalität 411 mosm/kg Arbeitsdiagnose: SIADH Laborwerte ausstehend Spasovski G, Vanholder R, Allolio B et al.: Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol 2014; 170: G1-47.

6 Klinik 54-jährige Patientin mit grippalem Infekt Do Fr Sa So Mo Mi Arbeitsdiagnose: SIADH angepasste Volumenzufuhr 3 %ige NaCl-Lösung langsamer Anstieg des Serum-Natriums Anhaltende Hypotonie (RR systol. 75 mmhg), Fieber

7 54-jährige Patientin mit grippalem Infekt Labor: Cortisol < 10 µg/l (Referenzbereich ) ACTH 539,8 ng/l (Referenzbereich 7,2-63,3) Addison-Krise bei primärer Nebennierenrindeninsuffizienz Therapie: 200 mg Hydrocortison i.v. 200 mg/24 h Hydrocortison Volumen Übernahme auf unsere Intensivstation

8 54-jährige Patientin mit grippalem Infekt erweiterte Anamnese: seit ca. 6 Monaten Leistungsminderung Haut verändert Axilla- und Schambehaarung seit ca. 2 Jahren reduziert weiterer Verlauf: deutliche Stabilisierung Normalisierung des Blutdrucks

9 54-jährige Patientin mit grippalem Infekt ADH Hydrocortison mg Fludrocortison 0,1 mg Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie

10 54-jährige Patientin mit grippalem Infekt Aushändigung eines Notfallausweises standardisierte Schulung der Patientin Aushändigung eines Notfallsets

11 54-jährige Patientin mit grippalem Infekt Polyglanduläres Autoimmunsyndrom Typ II (Schmidt) polygenetisch (HLA-B8/DR3-Assoziation), familiär gehäuft Autoimmunthyreoiditis (Morbus Basedow) Primäre Nebenniereninsuffizienz Diabetes mellitus Typ I Primärer Hypogonadismus Vitiligo, Myasthenia gravis, Sjögren-Syndrom, Rheumatoide Arthritis, Antiphospholipid-Syndrom, perniziöse Anämie, Lichen sclerosus

12 Fall 2 19-jähriger Patient mit Übelkeit MED. KLINIK UND POLIKLINIK IV

13 19-jähriger Patient mit Übelkeit Vorstellung in unserer Notaufnahme : Sprachbarriere Anamnese soweit eruierbar: AZ-Minderung seit mehreren Stunden Bier- und Fleischkonsum am Vortag, seither Übelkeit Vitalparameter: Blutdruck 120/67 mmhg, Puls 98/min Sauerstoffsättigung 100% unter RL, Atemfrequenz 24/min Temperatur 36,9 C Körperlicher Untersuchungsbefund: Cor/Pulmo/Abdomen: opb Neurologie: kein fokalneurologisches Defizit, etwas verlangsamt

14 19-jähriger Patient mit Übelkeit Hyperglykäme Entgleisung mit Ketoazidose Diabetes mellitus Typ I Übernahme auf Intensivstation

15 19-jähriger Patient mit Übelkeit 1. Rehydrierung: - Vorgehen: initial 1000 ml/h NaCl 0,9 % über eine Stunde Reduktion im Verlauf auf ml/h Monitoring Volumenstatus: ZVD, V. cava, Ausscheidung, Richtgrößen für die Infusionsgeschwindigkeit nach ZVD: ZVD <3 mmhg Infusion mit 1000 ml/h ZVD 3-8 mmhg Infusion mit 500 ml/h ZVD 8-12 mmhg Infusion mit 250 ml/h ZVD >12 mmhg Infusion mit 100 ml/h - Cave: Natrium, Überwässerung Bedarf: insgesamt 5 10 l oder ca. 15 % des Körpergewichts

16 19-jähriger Patient mit Übelkeit 2. Sauerstoff: 2-3 l/min über Nasenbrille 3. Blutglucose-Senkung: (Niedrigdosiskonzept) Ziel: Senkung um 50 mg/dl in einer Stunde Ziel 250 mg/dl Cave: Hirnödem, Kalium Therapie: Insulin i.v. Bolus: 0,1 IE/kg KG Insulin-Perfusor: 0,05-0,1 IE/kg KG/h als Perfusor wenn Glucose < 300 mg/dl: Infusion Glucose 10 % + Insulin-Perfusor! (intrazellulärer Glucosebedarf!) nach Normalisierung s.c. Insulin

17 19-jähriger Patient mit Übelkeit 4. Kalium: Ziel: Kalium hochnormal halten Problem: Kalium sinkt durch Insulin-Gabe Ausgleich der Azidose Therapie: Kalium-Perfusor (ZVK) Kalium in Infusionslösung Kaliumsubstitution oral < 3 mmol/l: mmol/h 3-4 mmol/l: mmol/h 4-5 mmol/l: 5-10 mmol/h > 5 mmol/l: Pause

18 19-jähriger Patient mit Übelkeit 5. Azidose: Ausgleich sehr zurückhaltend erst bei ph < 7,0 und nur bis ph = 7,0 Bicarbonat 50 mmol über eine Stunde 6. Weiteres: Prophylaktische Antikoagulation wegen Exsikkose Quellen: S3-Leitlinie Therapie des Typ-1-Diabetes - Version 1.0; September / 2011, Deutsche Diabetes Gesellschaft Mehnert, Diabetologie in Klinik und Praxis, 2003

19 Fall 2.2 Sonderfall: 53-jähriger Patient mit Diabetes mellitus Typ II MED. KLINIK UND POLIKLINIK IV

20 53-jähriger Patient mit Diabetes mellitus Typ II Vorstellung in unserer Notaufnahme : Anamnese: Pat. aus den USA, aktuell auf Europa-Rundreise Diabetes mellitus Typ II Canagliflozin (SGLT2- Inhibitor) + Metformin seit 3 Jahren gut eingestellt seit Tagen leichte Erkältung, Polyurie, vermehrtes Durstgefühl sowie Schwindel Vitalparameter und körperlicher Untersuchungsbefund: unauffällig

21 53-jähriger Patient mit Diabetes mellitus Typ II Euglykämie Ketoazidose bei Diabetes mellitus Typ II

22 53-jähriger Patient mit Diabetes mellitus Typ II SGLT2-Inhibitor-induzierte euglykäme Ketoazidose Therapie: Volumen-Gabe Absetzen des SGLT2-Inhibitors Glucose-Infusion + Insulin-Gabe

23 Fall 3 38-jährige Patientin mit thorakalen Schmerzen MED. KLINIK UND POLIKLINIK IV

24 38-jährige Patientin mit thorakalen Schmerzen 38-jährige Patientin wiederholte thorakale Schmerzen seit 3 Wochen Seit 2 Jahren paroxysmale arterielle Hypertonie bekannt Vorstellung beim Hausarzt Einweisung in die Klinik bei ST-Hebungsinfarkt

25 38-jährige Patientin mit thorakalen Schmerzen Labor: CK 260 U/l, CK-MB 20% Troponin T 2,3 ng/ml (Normbereich: < 0,1) Herzkatheter: Unauffällige Koronararterien Erweiterter linker Ventrikel Reduzierte Ejektionsfraktion (37 %) Hyperkinetische Basis Dyskinetischer Apex Karimianpour et al., 2012 Takotsubo-Kardiomyopathie Akute Verschlechterung während des Herzkatheters Aufnahme auf die Intensivstation: intubiert & beatmet, RR 250/150 mmhg

26 38-jährige Patientin mit thorakalen Schmerzen Phäochromozytom Metanephrine mg/24h ,35 Vanillinmandelsäure mg/24h ,3 Epinephrine µg/24h Norepinephrine µg/24h Homovanillinsäure mg/24h ,9 Dopamin µg/24h

27 38-jährige Patientin mit thorakalen Schmerzen Therapie: alpha Blockade Phentolamin i.v. 1-5 mg Bolus, Perfusor, 4-20 mg/h beta Blockade Lenders JW, Duh QY, Eisenhofer G, Gimenez-Roqueplo AP, Grebe SK, Murad MH, Naruse M, Pacak K, Young WF Jr & Endocrine Society. Pheochromocytoma and paraganglioma: an endocrine society clinical practice guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism Verlauf: RR sehr instabil bei Lagerung und Druck auf Bauchdecke hypertensive Krise ARDS Spannungspneumothorax

28 38-jährige Patientin mit thorakalen Schmerzen Adrenalektomie links offen 20 Tage nach Aufnahme komplikationslos Weiterer Verlauf: Kardiozirkulatorische + respiratorische Verbesserung Neurologische FrühAHB Jeder 10. Patient mit Phäochromozytom muss aufgrund eines lebensbedrohlichen Ereignisses auf einer Intensivstation behandelt werden. Therapeutische Herausforderungen: Therapieresistente hypertensive Krise schwerer hypotensiver Schock mit Multiorganversagen: sehr hohe Katecholamindosen Riester A, Weismann D, Quinkler M, Lichtenauer UD, Sommerey S, Halbritter R, et al. Life-threatening events in patients with pheochromocytoma. Eur J Endocrinol 2015;173:

29 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! MED. KLINIK UND POLIKLINIK IV