Paraneoplastische endokrine Syndrome

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1 Universitätsklinikum Schleswig-Holstein/Campus Lübeck Medizinische Klinik I Paraneoplastische endokrine Syndrome Teil 2: Ektopes ACTH-Syndrom Heiner Mönig

2 D. K., männl., 36 J Vorstellung beim Hausarzt wegen Gewichtszunahme (ca. 6 kg) und generalisierter Ödeme Klin. Befund: Mondgesicht Büffelnacken Zentralbetonte Adipositas RR 130/70 mmhg BMI 31 kg/m 2

3 Laborwerte Normbereich K+ 2,8 mmol/l 3,6-5,2 Freies Cortisol i. 24-h-Urin 9108 nmol/die < 221 ACTH 1118 pg/ml Diagnose: ACTH-abhängiges Cushing-Syndrom

4 Differentialdiagnose des ACTH-abhängigen Hypercortisolismus: ACTH-prod. Hyophysenadenom (M. Cushing) Ektopes ACTH-Syndrom M. Cushing Ektopes ACTH-Syndrom Geschlechts- Frauen >> Männer Männer > Frauen verteilung Entwicklung schleichend Rapid progredient Hypertonus Myopathie Hypokaliämie Diabetes + +++

5 Differentialdiagnose des ACTH-abhängigen Hypercortisolismus: CRH-Test Keine ACTH-Stimulation DEX-8-mg-Test Keine Cortisol-Suppression V. a. ektopes ACTH-Syndrom Auswärtige Schnittbilddiagnostik MRT: Mikroadenom der Adenohypophyse CT-Abdomen: Raumforderung (2,8 cm) am oberen Pol der re. Niere

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7 Fall # 1 Sinus-petrosus-Katheter: Kein ACTH-Gradient zentral/peripher Ektopes ACTH-Syndrom gesichert Oldfield EH et al. N Engl J Med. 1991;325:

8 Sinus-petrosus-Katheter SPI re SPI li Peripherie ACTH (pg/ml) min CRH 100 µg i.v.

9 Sinus-petrosus-Katheter bei M. Cushing ACTH (pg/ml) CRH 50 µg SPI rechts SPI links V.fem.rechts Zeit (min)

10 Stufenkatheter ACTH (pg/ml)

11 Verlauf (1) Wenige Tage später: Wiedervorstellung mit stärksten Rückenschmerzen Rö.: Multiple osteoporotische Sinterungsfrakturen Stationäre Aufnahme Therapie: Metyrapon 3 x 500 mg Hydrocortison 100 mg

12 Verlauf (2) Bronchoskopie und bronchoalveoläre Lavage im Rahmen der Tumorsuche: Infektion mit Pneumocystis jirovecii Patient pulmonal beschwerdefrei! Sortige Behandlung mit Trimethoprim- Sulfamethoxazol (20 bzw. 100 mg/kg/tag) Dennoch progrediente respiratorische Insuffizienz Verlegung auf die Intensivstation

13 Rö-Thorax am nächsten Tag

14 Verlauf (3) CT-gesteuerte Biopsie eines retroperitonealen Lymphknotenpaketes: Gut differenziertes neuroendokrines Karzinom mit starker Expression von Synaptophysin und fokaler Expression von ACTH. Ki-67 ca. 5%.

15 Verlauf (4) Progrediente respiratorische Insuffizienz Intubation + Respiratortherapie Sepsis Zunehmende Pneumothoraces bds. Umstellung von Hydrocortison auf Prednisolon 100 mg iv/die Etomidate 2,5 mg/h

16 Verlauf (5) Akutes Nierenversagen Nierenersatztherapie Exitus let. am 3 Tag nach Verlegung auf die Intensivstation, 4 Wochen nach erstem hausärztlichen Kontakt wegen Gewichtszunahme

17 Sektion Pneumocystis jirovecii-infection der Lunge ARDS Multiorganversagen Gut differenziertes neuroendokrines Karzinom am oberen Pol der re. Niere mit Kapseldurchbruch und Lymphangioinvasion.

18 Ektopes ACTH-Syndrom SCLC Thymus-Karzinoid Bronchuskarzinoid Inselzelltumoren Andere Karzinoide Phäochromozytome Ovarialkarzinom Andere

19 Inzidenz opportunistischer Infektionen beim Cushing- Syndrom: 11%-17%

20 Ektopes ACTH-Syndrom Therapie 1. Behandlung des Tumorleidens, soweit möglich 2. Medikamentöse Therapie Ketoconazol (Nizoral ) 2 x 200 bis 2 x 400 mg Aminoglutethimide (Orimeten ) 3 x 250 mg Metyrapon (Metapiron) 3 x 250 bis 3 x 500 mg Octreotid (Sandostatin )? Mifepriston (RU 486)? 3. Bilaterale Adrenalektomie

21 Fragen Sofort nach biochemischer Diagnose des Cushing-Syndroms PCP-Prophylaxe? Sofort nach biochemischer Diagnose des Cushing-Syndroms adrenostatische Therapie? Differentialdiagnose zentrales vs. ektopes ACTH- Syndrom trotz MRT-Befund überspringen? Sofort Biopsie Operation? Nach bioptischer Sicherung der Diagnose NEC Operation trotz Höchst-OP-Risiko?

22 Arlt A, Harbeck B, Anlauf M, Alkatout I, Klöppel G, Fölsch UR, Bewig B, Mönig H. Fatal Pneumocystis Jirovecii Pneumonia in a Case of Ectopic Cushing's Syndrome due to Neuroendocrine Carcinoma of the Kidney. Exp Clin Endocrinol Diabetes Sep;116(9):

23 Vielen Dank!

24 Diskussion

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26 No Caption Found Newell-Price, J. et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87: Copyright 2002 The Endocrine Society

27 No Caption Found Newell-Price, J. et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87: Copyright 2002 The Endocrine Society

28 No Caption Found Newell-Price, J. et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87: Copyright 2002 The Endocrine Society

29 No Caption Found Newell-Price, J. et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87: Copyright 2002 The Endocrine Society

30 Ektopes ACTH-Syndrom SCLC Thymus-Karzinoid Bronchuskarzinoid Inselzelltumoren Andere Karzinoide Phäochromozytome Ovarialkarzinom Andere

31 Ektopes ACTH-Syndrom Therapie 1. Behandlung des Tumorleidens, soweit möglich 2. Medikamentöse Therapie Ketoconazol (Nizoral ) 2 x 200 bis 2 x 400 mg Aminoglutethimide (Orimeten ) 3 x 250 mg Metyrapon (Metapiron) 3 x 250 bis 3 x 500 mg Octreotid (Sandostatin )? Mifepriston (RU 486)? 3. Bilaterale Adrenalektomie Cave NNR-Insuffizienz!!

32 Laborparameter, Median ( percentile) SCC NET ACTH (ng/liter) Cortisol (nmol/liter) 828 ( ) 2450 ( ) 117 (92 237) ( ) 1 Cortisol (µg/dl) Hb (g/dl) Leukozyten (1/nl) Na + (mmol/liter) K + (mmol/liter) HCO 3 (mmol/liter) Glucose (mmol/liter) 89 (46 188) 11.3 ( ) 11.6 ( ) 140 ( ) 2.4 ( ) 40 (29 44) 214 ( ) 40 (33 58) ( ) 8.0 ( ) 142 ( ) 2.9 ( ) 1 30 (28 39) 183 ( ) Isidori AM et al JCEM 2006;91:

33 Symptom Psychiatrische Auffälligkeiten Pigmentierung Hypertonie Geiwchtszunahme Akne Muskelschwäche Hämatome Knöchelödeme SCC (n = 9) 2 (22) 6 (67) 4 (44) 4 (44) 3 (33) 5 (55) 5 (55) 6 (67) NET (n = 26) 17 (65) * 5 (19) * 16 (61.5) 13 (50) 18 (69) 18 (69) 12 (46) 7 (27) * Isidori AM et al JCEM 2006;91: