Oberflächliche und tiefe Venen der unteren Extremität

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1 Fragestellung, ndikation, spezifische Pathophysiologie, Klinik und nterpretation: Oberflächliche und tiefe Venen der unteren Extremität SGUM Grundkurs Duplexsonographie Gefässe Basel 7./8. Februar 2019 PD Dr. med. Rolf Engelberger Service d Angiologie, HFR Fribourg Hôpital Cantonal

2 ÜBERBLCK a) Akute venöse Erkrankungen - Tiefe Beinvenenthrombosen - Oberflächliche Venenthrombosen b) Chronisch venöse Erkrankungen - Varikosis /Rezidivvarikosis - Post-thrombotisches Syndrom - Venöse Malformationen SGUM Grundkurs Gefässe 2019

3 Klinische ndikation für Duplex Bei klinischem Verdacht auf Tiefe Beinvenenthrombose +/- Lungenembolie (abhängig von der klinischen Situation) Oberflächlicher Venenthrombose («Phlebitis») Angiodysplasie/Malformation Zur Abklärung und Therapieplanung der chronisch venösen Erkrankung Vor, während und nach Venenintervention Beinoedeme unklarer Aetiologie Venenmapping vor Bypassanlage

4 a) Akute venöse Erkankungen der unteren Extremitäten SGUM Grundkurs Gefässe 2019

5 a1) Tiefe Beinevenen- Thrombose (TVT) SGUM Grundkurs Gefässe 2019

6 Wichtigkeit der venösen Thromboembolie (VTE) Gehört zu den 3 häufigsten CV Erkrankungen nzidenz in der Allgemeinbevölkerung: 114/ TVT: 94/ LE: 34/ nzidenz steigt mit Alter an >75 J: 604/ Durschn. Alter bei Diagnose: 65 J Spencer et al, J Thromb Thrombolysis. 2009

7 Weshalb sind tiefe Beinvenenthrombosen (TVT) wichtig? Hohe Morbiditäts- und Mortalitätsrate Akute Komplikationen: 10-30% fatale Lungenembolie Phlegmasia coerulea dolens Langfristige Komplikationen Hohe Rezidivrate Bis zu 50% mit Post-thrombotischem Syndrom (PTS) verminderte Lebensqualität Enden et al. Lancet 2012;379:31-8; Arshad et al. J Thromb Haemost 2017;15:

8 TVT Klassifikationen: nach Anatomie Distal Proximal LET class V: inferior vena cava LET class : common femoral/iliac vein obstruction LET class : popliteal and femoral vein thrombosis LET class : calf vein thrombosis Lower Extremity Thrombosis (LET) Classification Transfaszial deszendierend aszendierend 4-Etagen TVT (über Leistenband) 3-Etagen TVT (bis Leistenband) 2-Etagen TVT (bis V poplitea) 1-Etagen TVT (nur Unterschenkel) Arnoldussen et al. Phlebology 2012; 27S 1: Deutsche S2-Leitlinien 2015

9 TVT Klassifikationen: nach Ursache/Rezidivrisiko 3 Kategorien: 1. Reversibler provozierender Risikofaktor Chirurgie Nicht-chirurgischer RF: Oestrogen ttt Schwangerschaft mmobilisation Akute medizinische Erkrankung etc 2. Unprovoziert/idiopathisch 3. Tumor-assoziiert Kumulatives Rezidivrisiko 1% nach 1j, 3% nach 5j 5% nach 1j, 15% nach 5j 10% nach 1j, 30% nach 5j? ( 15% nach 1j) orio, Arch ntern Med 2010;170: ACCP 2012, Chest 2012;141;e419S-e494S

10 Symptome/Zeichen einer tiefen Venenthrombose Unangenehmes Gefühl/Schmerzen Oedem/ Schwellung (Umfangdifferenz) Spannungsgefühl Überwärmung Hautkoloritveränderung/Lividität Kollateralen sichtbar Druckdolenz Schmerzen entlang Venen Symptome einer Lungenembolie Katheter funktioniert nicht mehr Asymptomatisch

11 Problematik der Diagnose der TVT Symptome unspezifisch: < 25% der Patienten mit V.a. TVT haben tatsächlich eine TVT Einzelne «Elemente» nicht nützlich, besser ist klinische Wahrscheinlichkeit mittels «Clinical prediction rules» Goodacre et al. Ann ntern Med 2005:143;129-39

12 Schrittweise Diagnosestellung 1) Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer TVT 1 Ziel: Patienten mit höherer Wahrscheinlichkeit Behandlung vor definitiver Diagnosestellung Patienten mit kleinerer Wahrscheinlichkeit TVT kann mittels negativen D-Dimeren ausgeschlossen werden Clinical prediction rules: «Wells score» 2 «Primary care rule» 3 (D-Dimere bereits integriert) 2) Bestimmung der D-Dimere bei Patienten ohne hohe Wahrscheinlichkeit CAVE: Unterschiedliche Sensibilität der verschiedenen D-Dimer Methoden 1 Bounameaux et al. Vasc Med 2010; 2 Wells et al. Lancet 1997:350;1795-8; 3 Oudega et al. Thromb Haemost 2005:94;

13 Wells Score Risiko Faktoren Zeichen/ Symptome Alternative Wells.Lancet et al 1997:350;1795-8

14 Diagnostischer Algorithmus bei V.a. TVT Deutsche S2-Leitlinien 2016

15 Duplexsonographie bei V.a. TVT 2 Strategien: Einfache 2-Punkte KUS (CUS) Komplette KUS des gesamten Beines (CCUS) Jaeger/Staub. Ultraschall in Med 2011:32;

16 Strategie 1: Einfache 2-Punkte KUS (CUS) Falls initiale CUS negativ Erneute CUS 5-7 Tage später Strategie ist sicher Nach 3 Monaten VTE nzidenz von 1-2% Nachteil: bis zu 80% der Patienten brauchen Kontroll-CUS, davon nur ca. 2% positiv Vorteil: Einfach (braucht wenig Übung) Schnell «Überall» erhältlich Birdwell et al. Ann nt Med 1998; Cogo et al. BMJ 1998; Gibson et al. JTH 2009;7:

17 Strategie 2: Kompletter KUS (CCUS) Falls CCUS negativ TVT ausgeschlossen, keine weiteren Untersuchungen notwendig Strategie ist sicher Nach 3 Monaten VTE nzidenz von 0.57% (95%C ) Nachteil: Technisch schwieriger Klinische Relevanz der distalen TVT umstritten Aber Diagnose Behandlung Vorteil: Nur eine Untersuchung Hilfreich für Differenzialdiagnosen Johnson et al. JAMA 2010:303

18 Duplex für TVT Untersuchung im Querschnitt (+/- Längsschnitt) B-Bild (alleine) + Farbdoppler / Doppler Kriterien: TVT Kompressibilität Durchmesser (im Vergleich zur Arterie) ntraluminale Masse (und externe Kompression) Spektralanalyse (im Seitenvergleich) inkompressibel Lumen 2-3x erweitert Sichtbarer Thrombus (umflossen) Fehlendes Flusssignal, nicht moduliert SGUM Grundkurs Gefässe 2019

19 Duplex für TVT: Kompressibilität (+ DM) Diameter V>A Modified from Goldhaber/Bounameaux, Lancet 2012

20 Duplex für TVT: sichtbarer Thrombus ntraluminale Masse Bilder: Dr Stefan Küpfer

21 Duplex für TVT: Kompression + Farbdoppler Akute ilio-femorale TVT rechts

22 Duplex für TVT: Flussmuster in VFC Right Left Normal Abnormal fehlende Modulation Seitenvergleich Spinedi et al, «Clinical and duplex ultrasound evaluation of lower extremities varicose veins: a practical guideline»; VASA 2017, 46:

23 Duplex für TVT: Ablauf 1) Rückenlage: VC, VC, VE: Je nach Klinik/Fragestellung: Konvexsonde(z.B. 2-5 MHz) VFC, VFP, VF (+/- VV pop) Linearsonde(z.B MHz) 2) Sitzend VV pop, VV tib post, VV fibulares, Muskelvenen Meist Linearsonde (z.b MHz) SGUM Grundkurs Gefässe 2019

24 Vena femoralis communis: Querschnitt A. femoralis superficialis A. profunda femoris V. femoralis communis Mit Kompression Bilder: Dr Stefan Küpfer

25 Vena femoralis communis: Längsschnitt V. femoralis communis Femurkopf Bilder: Dr Stefan Küpfer

26 Vena femoralis: Mitte Oberschenkel Kompression ohne Kompression mit Kompression A. femoralis superficialis V. femoralis Bilder: Dr Stefan Küpfer

27 Vena femoralis: Distaler Oberschenkel Kompression Kompression Gegendruck mit 2. Hand V A Bilder: Dr Stefan Küpfer

28 Vena poplitea n Rückenlage n Bauchlage Sitzend Bilder: Dr Stefan Küpfer

29 Vena poplitea n Bauchlage CAVE:VV poplitea meist doppelt angelegt!! Bilder: Dr Stefan Küpfer

30 Vena poplitea Kompression Sitzend Spinedi et al, «Clinical and duplex ultrasound evaluation of lower extremities varicose veins: a practical guideline»; VASA 2017, 46: Bilder: Dr Stefan Küpfer

31 Unterschenkelvenen VV tibiales posterior VV fibulares Bilder: Dr Stefan Küpfer

32 Unterschenkelvenen Farbdoppler Kompression Arterie Arterie Tibia Fibula Mit distaler Kompression Bilder: Dr Stefan Küpfer

33 Unterschenkelvenen-Thrombose: Kompression +/- Farbdoppler Vv. tibiales posteriores Vv. fibulares Vv. fibulares Bilder: Dr Stefan Küpfer

34 Muskelvenen: Gastrocnemiusvenen Mediale und laterale Gastrocnemiusvenen V saphena parva Gn. med Gn. lat Soleus Bilder: Dr Stefan Küpfer Spinedi et al, «Clinical and duplex ultrasound evaluation of lower extremities varicose veins: a practical guideline»; VASA 2017, 46:

35 Muskelvenen: Soleusvenen Bilder: Dr Stefan Küpfer

36 Muskelvenen-Thrombose: Kompression + Farbdoppler Bilder: Dr Stefan Küpfer

37 Duplex für TVT: Befunde Thrombus-Ausdehnung Welche Venen +/- genaue Angaben von... bis... (ab planta pedis), oder beschreibend (bis Mitte OS...) Wichtig für Verlaufskontrollen Lokale Ursache für TVT (z.b. Venenkompression? Verbindung mit oberflächlichen Venenthrombose? etc) Entscheidend für die Therapieentscheidung (Antikoagulation, Katheter-Thrombolyse etc) und Risiko eines Post-Thrombotischen Syndroms Unklarer Befund: weiterführende Bildgebung notwendig? Akuität der Thrombose? Akut/subakut/chronisch? SGUM Grundkurs Gefässe 2019

38 Duplex für TVT: Dokumentation Bild: Dr Stefan Küpfer

39 a2) Oberflächliche Venen- Thrombose (OVT) SGUM Grundkurs Gefässe 2019

40 Oberflächliche Venenthrombose (OVT) «Varikophlebitis»

41 OVT: Epidemiologie 6 x häufiger als tiefe Venenthrombosen Traditionell als harmlos betrachtet, aber: POST Studie: Patienten mit OVT 5cm Längenausdehnung Bei Diagnosestellung 25% mit assoziierter VTE 4% symptomatische LE 10% proximale TVT 13% distale TVT Patienten mit isolierter OVT Nach 3 Monaten: (90% antikoaguliert, 2/3 mit therapeutischer und 1/3 prophylaktischer Dosis) 3% mit symptomatischer VTE 2% mit OVT Rezidiv (an anderer Stelle) 3% mit OVT Extension Risikofaktoren für VTE Männliches Geschlecht, PA für VTE, Neoplasien, keine Varikosis Frappé et al, JTH 2014; Decousus et al, Ann ntern Med 2010

42 OVT: Klinik Klinik: indurierter, schmerzhafter Strang Rötung entlang der betroffenen Venen Oedem Pruritus Bilder: Jeanneret et al, SMF 2006;6:190-95; Jeanneret & Brunner, Hautarzt 2012;63:609-15

43 OVT: Diagnose D-Dimere? nicht nützlich Scores? Keine OVT ist eine KLNSCHE DAGNOSE Aber: Ultraschall-Untersuchung indiziert Aufgrund des grossen Risikos einer assoziierten TVT Management hängt von Ausdehnung ab DD (z.b. Erysipel etc) Scott et al, Br J Haematol 2015;168:639-45

44 OVT: Ultraschall-Diagnostik Untersuchung im Querschnitt (Längsschnitt für Krosse) B-Bild (alleine) + Farbdoppler Kriterien: Kompressibilität ntraluminale Masse Farb-Doppler OVT nkompressibel Sichtbarer Thrombus (umflossen) Kein Flusssignal Scott et al, Br J Haematol 2015;168:639-45

45 OVT: Ultraschall-Diagnostik mmer auch tiefes Venensystem untersuchen! ¼ der Patienten mit OVT haben gleichzeitige TVT Davon sind ½ der TVT nicht in Kontinuität mit der OVT!! (1% mit alleiniger kontralateraler TVT) Ultraschall-Risikofaktoren für gleichzeitige TVT Perforans Venen thrombosiert (OR 8.1) oder OVT <3cm vom sapheno-femoralen Übergang (OR 3.3) Scott et al, Br J Haematol 2015;168: Frappé et al, JTH 2014; Decousus et al, Ann ntern Med 2010

46 Duplex für OVT: Kompressibilität SGUM Grundkurs Gefässe 2019

47 Duplex für OVT: intraluminale Masse VSM quer VSM längs Bild von Dr Th Bieri

48 Duplex für OVT: Saphenofemoraler/poplitealer Übergang Bilder von Radiologypics.com, Jan29/2013

49 Duplex für OVT: Perforans Vene Bild von Dr Th Bieri

50 Duplex für OVT: Dokumentation 5 cm 64 cm 15 cm

51 Duplex für OVT: Post-thrombotische Veränderungen Septenbildung Wandverdickung Verkalkungen Bild von Dr Th Bieri

52 OVT untere Extremitäten: Management Fondaparinux* 2.5 mg OD (>LMWH), or Rivaroxaban** 10 mg OD for 45 days Modified from Scott et al, Br J Haematol 2015;168: *Decousus et al, NEJM 2010; 363: **Beyer-Westendorf et al, Lancet Haematol 2017;4:e105-13

53 b) Chronische venöse Erkrankungen der unteren Extremitäten SGUM Grundkurs Gefässe 2019

54 Chronisch venöse Erkrankungen (CVD) VEN-TERM Definitionen 1 Chronisch-venösen «Störungen» (Chronic Venous Disorders): alle morphologischen und funktionellen Anomalien des Venensystems mit chronischem Verlauf. Chronisch-venösen Erkrankung (CVD; Chronic Venous Disease) Wenn eine chronisch-venöse Störung sich durch klinische Symptome oder Zeichen manifestiert Chronisch-venöse nsuffizienz (CV; Chronic Venous nsufficiency) beschränkt sich auf chronisch venöse Erkrankungen in fortgeschrittenen Stadien (Stadien C3 bis C6 gemäss CEAP- Klassifikation) 1 Eklöf et al, J Vasc Surg 2009; Engelberger et al, Swiss Medical Forum 2016; 6:

55 Klinische Definitionen Teleangiektasien Erweiterte, intradermale kleinste Blutgefässe mit einem Durchmesser von < 1 mm. Retikuläre Varizen Erweiterte, intradermale oder subkutane Venen mit einem Durchmesser von 1 bis 3 mm Varize Der Begriff Varize beschränkt sich auf erweiterte, normalerweise geschlängelte subkutane Venen mit einem Durchmesser von über 3 mm (gemessen im Stehen) Bei einem Reflux in einer geraden Vena saphena spricht man allerdings ebenso von einer Varize Eklof et al, J Vasc Surg 2004;40:

56 Klassifikation der Chronisch venösen Erkrankungen CEAP Klassifikation C: Klinischer Befund (Clinical condition) E: Ätiologie (Etiology) A: Lokalisation (Anatomic location) P: Pathophysiologie (Pathophysiology) Eklof et al, J Vasc Surg 2004;40:

57 C = Klinischer Befund Eklof et al, J Vasc Surg 2004;40:

58 C = Klinischer Befund C1 C2 C3 C4 C6 Chronisch venöse nsuffizienz C5 Eklof et al, J Vasc Surg 2004;40:

59 E: Ätiologie (etiology) Eklof et al, J Vasc Surg 2004;40:

60 A: Lokalisation (anatomic location) Eklof et al, J Vasc Surg 2004;40:

61 A: Lokalisation (anatomic location) Perforator veins Superficial veins Deep veins

62 P: Pathophysiologie (pathophysiology) Basic CEAP Advanced CEAP Superficial veins Deep veins Perforating veins Eklof et al, J Vasc Surg 2004;40:

63 P: Pathophysiologie (pathophysiology) Reflux and/or Obstruction

64 Chronisch venöse Erkrankungen: Rolle des Duplex Braucht Duplex Untersuchung! SGUM Grundkurs Gefässe 2019

65 Venöser Reflux: Definition = retrograder Fluss, d.h. Fluss in die entgegengesetzte Richtung des physiologischen Flusses von 0.5 Sek Dauer Allerdings gibt es keine für alle Venensegmente anerkannte cutoff-zeit. Es werden Werte > 0.5 Sek bis > 2 Sek verwendet Pathologische Flussumkehr distal der zu testenden Venenklappe Tritt auf bei Klappeninsuffizienz oder erhöhter Venenwanddistensibilität Coleridge-Smith et al, EJVES 2006; 31:83-92

66 Gloviczki et al, J Vasc Surg 2011;53:2S48S

67 Venöser Reflux: Perforansvenen nsuffizient bei: - Reflux 0.5sek - NB: bei proximaler/distaler Kompression und proximaler Dekompression kann auch bei 20% der Venengesunden ein Auswärtsfluss festgestellt werden, jedoch nicht bei distaler Dekompression 1 - Durchmesser von 3.5mm bei Faszie - > 90% der PV mit DM 3.5mm mit Reflux 2 Spinedi et al; VASA 2017, 46(5), ; 1 Sarin et al, J Vasc Surg.1992;16: Sandri JL et al, J Vasc Surg. 1999;30:867-74

68 Venöser Reflux: Provokationsmanöver Hintergrund Spontane Blutfluss in Venen reicht für eine komplette Beurteilung nicht aus ( Arterien!) Um die Flussrichtung, die Durchgängigkeit der Vene und das Verhalten der Klappen zu beurteilen wird deshalb das Blut in den Venen mittels Provokationsmanöver bewegt Position Refluxtestung generall in stehender Position Duplex PW-Doppler zur Refluxmessung und -Dokumentation Farbdoppler als Screening Mendoza E, Phlebologie 2013;42:

69 Provokationsmanöver: Valsalva M. Voraussetzungen zur Testung des Klappenschlusses: 1. genügend hoher transvalvulärer Druckgradient 2. Druckgradient rasch aufbauen 3. Druckgradient genügend lange aufrecht erhalten 30 mmhg innert 0.3s > 3 s Jeanneret et al. EJVES, 17, , 1999; van Bemmelen et al, Arch Surg 1990;125:617-9

70 Provokationsmanöver: Valsalva M. dealerweise Standardisierung des Valsalva Manövers Jeanneret C. Ther Umsch 2011;68:133ff

71 Provokationsmanöver: Valsalva M. «Patienten tief einatmen, die Luft anhalten und dann einen Druck im Bauchraum durch Anspannen der Bauchmuskulatur erzeugen zu lassen, zum Beispiel durch die Aufforderung zum Pressen.» Mendoza E, Phlebologie 2013; 42: ; Jeanneret C. Ther Umsch 2011;68:133ff

72 Provokationsmanöver: Kompressionsmethode einhändig «Ein Bereich des Weichteils des Beins wird mit der Hand komprimiert, anschließend wird der Griff rasch wieder gelockert. Meist handelt es sich um die Wade (alternativ Fuß, Oberschenkel)» Mendoza E, Phlebologie 2013; 42: ; Jeanneret C. Ther Umsch 2011;68:133ff

73 Provokationsmanöver: Kompressionsmethode Kein Reflux Reflux Mendoza E, Phlebologie 2013; 42:

74 nsuffiziente einhändige Kompression einhändig zweihändig Standardisiert mittels pneumatischer Manschetten (v.a. Forschung) Jeanneret C. Ther Umsch 2011;68:133ff

75 Provokationsmanöver: «Toe elevation manoeuvre» oder «Wunstorfer M.» «Dorsalflexion des Vorfußes, das Anheben der Zehen beim stehenden Patienten, ebenso wie das Krallen der Zehen, die Plantarflexion des Vorfußes unter Erhöhung des Druckes auf die Unterlage. Bei Klappeninsuffizienz im tiefen wie im oberflächlichen Venensystem folgt auf diesen Muskelentspannung im entsprechenden Venensegment ein Rückfluss» Mendoza E, Phlebologie 2013; 42: ; Habenicht M, Rabe E, Amsler F, et al. Toe elevation manoeuvre to assess venous reflux in comparison to manual calf compression and release. Vasa. 2016;45:

76 Provokationsmanöver: Parana M. Der Untersucher verlagert das Patientengewicht leicht nach vorn, z. B. durch Druck auf das Os sacrum. Daraufhin spannt der Patient unwillkürlich die Wadenmuskulatur an, um das Gleichgewicht zu halten die aktivierte Muskelpumpe verursacht in den tiefen Beinvenen einen kräftigen, orthograd gerichteten Fluss. Mendoza E, Phlebologie 2013; 42: ; Bild Wikipedia

77 Provokationsmanöver: Überblick Distal Proximal (stehend) Toe elevation m. Mendoza E, Phlebologie 2013; 42:

78 Duplex für CVD: Ablauf 1) Rückenlage: Tiefes Venensystem Beckenvenen: Konvexsonde(z.B. 2-5 MHz) VFC/VF: Linearsonde (z.b MHz) 2) Sitzend (+/- stehend) Tiefes Venensystem VV pop und Unterschenkelvenen: meist Linearsonde (z.b MHz) 3) Stehend: Oberflächliches Venensystem Linearsonde (z.b MHz) SGUM Grundkurs Gefässe 2019

79 Duplex für CVD: Einstellungen Schallkopf je nach Tiefe der Vene Fokus im Bereich der dorsalen Venenwand Einstellung des B-modus Gain und Time Gain Compensation ohne intraluminales Spontanecho, aber genügend hoch um Thromben darzustellen Tiefe PRF um langsame Flüsse darzustellen (und tiefer Wandfilter) SGUM Grundkurs Gefässe 2019

80 Duplex für CVD: Tiefes Venensystem Was ist mit der Duplexsonographie zu suchen? - Akute TVT? - Post-thrombotische Veränderungen? - Zugangsmöglichkeit für endovaskulärer Eingriff? - Reflux? - Jeweils distal der VSM/VSP-Krosse - Direkte und indirekte Zeichen für eine proximale Venenobstruktion? SGUM Grundkurs Gefässe 2019

81 Duplex für CVD: Post-thrombotische Veränderungen Wichtige Unterscheidung : Post-thrombotisches Syndrom (PTS) Klinische Entität Def: chronic venous symptoms and/or signs secondary to deep vein thrombosis» 1 Bis zu 50% der Patienten Scores: z.b. Villalta Score 2 Post-thrombotische Veränderungen Bildgeberische Zeichen einer durchgemachten Thrombose 1 Kahn et al, JTH. 2009; 2 Villalta et al, Haemostasis 1994

82 Duplex für CVD: Post-thrombotische Veränderungen 1) B-Bild Lumen normal gross oder retrahiert Komprimierbarkeit: Normal Partiell kompressibel bei Wandverdickung oder Restthrombus nkompressibel bei komplettem Verschluss ntraluminale Leisten- / Septenbildungen Klappen verdickt und starr Kollateralen 2) Farbdoppler und PW-Doppler Flusssignal: Normal vs vermindert moduliert bis fehlend vs erhöht Reflux SGUM Grundkurs Gefässe 2019

83 Duplex für CVD: Post-thrombotische Veränderungen Septenbildung Bilder Dr Stefan Küpfer

84 Proximale Venenobstruktion? Kategorien Post-thrombotisch Nonthrombotic iliac vein lesions (NVL) z.b. May-Thurner Syndrom etc Mixed Externe Kompression ntraabdominale Masse Aorto-iliakale Aneurysma Hematome Retroperitoneale Fibrose etc Raju & Neglen, JVS 2006;44:136-44

85 Duplex für CVD: Zeichen für proximale Venenobstruktion? Direkte Zeichen Kein Dopplersignal (spontan oder provoziert) Stenose mit Flussbeschleunigung (z.b. V intra /V pre >2.5) ndirekte Zeichen Vermehrter Kollateralfluss (z.b. erhöhter Spontanfluss in VSM, retrograder Fluss in V iliaca interna etc. ) Verminderte/keine Atemmodulation im Seitenvergleich Labropoulos et al, J Vasc Surg 2007;46:101-7; Metzger et al, J Vasc Surg: VLD 2016;4:18-27

86 Duplex für CVD: Oberflächliche und Perforans-Venen Was ist mit der Duplexsonographie zu suchen? - Varikose - Rezidivvarikose nach ntervention (PREVAT) - Oberflächliche Venenthrombose - Post-thrombotische Veränderungen - Komplikationen nach Varizen-ntervention - EHT (endovenous heat induced thrombosis) etc SGUM Grundkurs Gefässe 2019

87 Duplex für CVD: Oberflächliche und Perforans-Venen Untersuchungsposition: - Stehend für Varikosis - Liegend für oberflächliche Venenthrombose Spinedi et al, «Clinical and duplex ultrasound evaluation of lower extremities varicose veins: a practical guideline»; VASA 2017, 46:

88 Duplex Oberflächliche und Perforans- Venen: Ablauf und Befunderhebung 1) VSM und VSP a) m B-Modus quer (meist von proximal nach distal) - Anatomie - ntra-extrafaszialer Verlauf, Doppelungen, Windungen, Ektasien, wichtige Seitenäste/Perforansvenen - Durchmesser (VSM z.b. 3cm unterhalb SFJ, Mitte Oberschenkel, Knie, Mitte Unterschenkel; VSP z.b. 3cm unterhalb SPJ, und Mitte Unterschenkel - Nota bene: VSM Duplikation selten (<2%) aber hypo/aplastische Segmente häufig (ca 20%) - Kompressibilität, Venenwand- und intraluminale Veränderungen b) Reflux-Testung (PW-Doppler +/- Farbdoppler) - Proximaler und distale nsuffizienzpunkt, Ursprung des Reflux Messungen jeweils in cm ab Boden Spinedi et al, «Clinical and duplex ultrasound evaluation of lower extremities varicose veins: a practical guideline»; VASA 2017, 46:

89 Duplex Oberflächliche und Perforans- Venen: Ablauf und Befunderhebung 1) VSM und VSP: Reflux «Minimaluntersuchung» (Hach-Stadien) V

90 Duplex Oberflächliche und Perforans- Venen: Ablauf und Befunderhebung 1) VSM Crosse quer V. saphena magna Arterie V. femoralis communis Bilder Dr Stefan Küpfer

91 Duplex Oberflächliche und Perforans- Venen: Ablauf und Befunderhebung 1) VSM Crosse längs V. epigastrica superficialis V. saphena magna V. femoralis communis Bilder Dr Stefan Küpfer

92 Duplex Oberflächliche und Perforans- Venen: Ablauf und Befunderhebung 1) VSM Verlauf Bilder Dr Stefan Küpfer

93 Duplex Oberflächliche und Perforans- Venen: Ablauf und Befunderhebung 1) VSP Crosse und Verlauf Bilder Dr Stefan Küpfer

94 Duplex Oberflächliche und Perforans- Venen: Ablauf und Befunderhebung 1) VSM und VSP: Reflux Spinedi et al, «Clinical and duplex ultrasound evaluation of lower extremities varicose veins: a practical guideline»; VASA 2017, 46:

95 Duplex Oberflächliche und Perforans- Venen: Ablauf und Befunderhebung 1) VSM und VSP: Reflux a) Terminale und präterminale Klappe insuffizient Krossen-und Stammveneninsuffizienz quer längs Mendoza E, Phlebologie 2014; 43: 42-45

96 Duplex Oberflächliche und Perforans- Venen: Ablauf und Befunderhebung 1) VSM und VSP: Reflux a) Terminale und präterminale Klappe insuffizient Krossen-und Stammveneninsuffizienz quer längs Video Dr. StefanKüpfer

97 Duplex Oberflächliche und Perforans- Venen: Ablauf und Befunderhebung 1) VSM und VSP: Reflux b) Terminale Klappe insuffizient, präterminale Klappe suffizient z.b. Reflux in die VSAA Mendoza E, Phlebologie 2014; 43: 42-45

98 Duplex Oberflächliche und Perforans- Venen: Ablauf und Befunderhebung 1) VSM und VSP: Reflux c) Terminale Klappe suffizient, präterminale Klappe insuffizient z.b. Pudentalinsuffizienz Mendoza E, Phlebologie 2014; 43: 42-45

99 Duplex Oberflächliche und Perforans- Venen: Ablauf und Befunderhebung Je nach Klinik und Fragstellung 2) Saphena-Seitenäste 3) nicht-saphena- Seitenäste 4) Perforansvenen Benannt nach anatomischer Position Unterscheidung zwischen exit-pv und reentry-pv wichtig Spinedi et al,; VASA 2017, 46: ; Caggiati, J Vasc Surg 2002;36:416-22

100 Duplex Oberflächliche und Perforans- Venen: Ablauf und Befunderhebung Wichtige nformationen vor Venen-ntervention: Welche Venen sind nsuffizient (nsuffizienzpunkte) Ektasien, Tortuositäten, post-thrombotische Veränderungen, extra/intrafaszialer Verlauf Distanz zur Hautoberfläche und anderen wichtigen anatomischen Strukturen (z.b Nerven) nsuffiziente Seitenäste und Perforansvenen Duplex Befund entscheidend für die weitere Therapieplanung! Spinedi et al, «Clinical and duplex ultrasound evaluation of lower extremities varicose veins: a practical guideline»; VASA 2017, 46:

101 Perivenöse Strukturen: Nerven Bilder Dr. O. Pichot

102 Duplex Oberflächliche und Perforans- Venen: Dokumentation p 5 mm 52

103 UP Consensus Document Preoperativer Venenduplex 1. Tiefes Venensystem 2./3. Hauptstämme 4./5. Saphena- und nicht- Saphena-Seitenäste 6. Perforansvenen De Maeseneer et al, EJVES 2011 ; 42 :89-102

104 Therapie der Varikosis à la carte Motivation des Patienten - Venöse Symptome - Esthetische Aspekte - Angst vor Progression Klinische Beurteilung - CEAP Stadium - Schweregrad (scores) - Allgemeinzustand - Wahrscheinlichkeit für zukünftigen Venenbypass - Komplikationsrisiko Duplex Beurteilung - Anatomie - Hemodynamik Ziel der Behandlung Technische Machbarkeit Therapeutische Strategie Adaptierte therapeutische Optionen - Vorteile vs Nachteile - Präferenzen des Patienten - Verfügbarkeit des Equipements Engelberger, Kern et al, Swiss Medical Forum 2016; 16:

105 Aktuelle invasive Behandlungsmöglichkeiten der Varikosis Thermal Tumescent Non-Thermal Non-Tumescent Surgical Non-Sclerosant Endovenöse Lasertherapie Endovenöse Radiofrequenz- Therapie US kontrollierte Schaum- Sklerotherapie Pharmacomechanisch (ClariVein ) Klebstoffe (VenaSeal ) SGUM Grundkurs Gefässe 2019

106 Duplex während invasiver Varizentherapie Endovenöse Lasertherapie Thermal Tumescent Endovenöse Radiofrequenz- Therapie US kontrollierte Schaum- Sklerotherapie Non-Thermal Non-Tumescent Pharmacomechanisch (ClariVein ) Non-Sclerosant Klebstoffe (VenaSeal ) Surgical Punktion Lokalisierung Sonde Lokalisierung Nerven + + Tumeszenz + + Ausdehnung/Vasospasmus + Lokalisation Vene + +/- Kompression mit US Sonde + Kontrolle tiefes Venensystem sofort nach ntervention SGUM Grundkurs Gefässe 2019

107 ZUSAMMENFASSUNG a) Akute venöse Erkrankungen TVT: Kompressionsultraschall im Rahmen einer stratifizierten Diagnostik OVT: Kompressionsultraschall, auch des tiefen Venensystems! b) Chronisch venöse Erkrankungen Duplex entscheidend für Klassifizierung Therapieplanung/- Kontrolle SGUM Grundkurs Gefässe 2019