Querschnittsbereich Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, Öffentliche Gesundheitspflege

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1 Querschnittsbereich Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, Öffentliche Gesundheitspflege Prof. Dr. Hendrik van den Bussche Zentrum für Psychosoziale Medizin Institut für Allgemeinmedizin 1

2 1. Sozialversicherung, gesetzliche Krankenversicherung und Finanzierung des Gesundheitswesen 2. Sektoren und Einrichtungen des Gesundheitswesens: 1) Stationäre Versorgung 3. Sektoren und Einrichtungen des Gesundheitswesens: 2) Ambulante Versorgung 4. Sektoren und Einrichtungen des Gesundheitswesens: a) Gesundheitsökonomie b) Öffentliches Gesundheitswesen 2

3 Definition eines Gesundheitssystems Nationales/regionales Ensemble der Einrichtungen, Maßnahmen und Programme für eine: Verbesserung von gesundheitlicher Lage und Wohlbefinden Minderung von Erkrankungsrisiken in der Bevölkerung professionelle ambulante und stationäre Diagnostik und Therapie Rehabilitation und Pflege von Behinderungen und Beeinträchtigungen 3

4 Idealtypologie von Gesundheitssystemen Marktwirtschaftliches System Staatliches System Steuern Sozialversicherungssystem Beiträge Finanzierung out of pocket Gemischtes System Beiträge + Steuern + pocket money 4

5 Das gemischte deutsche Gesundheitssystem 1 Sozialversicherungselemente (Beiträge) Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) Gesetzliche Unfallversicherung (GUV) Gesetzliche Rentenversicherung (GRV) Staatliche Elemente (Steuern) Krankenhaus-Investitionskosten Lehre und Forschung Subventionen (Krankenversicherung der Rentner) Sozialhilfe Beamtenbeihilfe 5

6 Das gemischte deutsche Gesundheitssystem 2 Private Elemente: Das System der privaten Krankenversicherung (PKV) Selbstbeteiligung in der GKV Out-of-pocket money: Nichterstattungsfähige Arzneimitteln Brillen etc. Wellness, Fitness etc. 6

7 Finanzierung nach Quellen Sozialversicherung: 2/3 Rest 1/3: Steuern: 10% PKV: 10% Private Haushalte: 10% 7

8 asag infam: Finde ich ganz gut zur Aufheiterung Institut für Allgemeinmedizin Bundeskanzler Schröder zu den Kosten des deutschen Gesundheitswesens Wenn Sie eine Milliarde hätten und gäben Ihrer Frau täglich DM zum Ausgeben, dann würden Sie die Dame 300 Jahre nicht sehen. So viel ist eine Milliarde. Davon geben wir jedes Jahr (für das Gesundheitswesen) 500 aus. (DER SPIEGEL 43/2001) 8

9 Das Gesundheitswesen verbraucht/kostet/schafft mehr als jeden zehnten EURO des Brutto-Inlandsprodukt = 250 Mrd. 1 Beitragssatzpunkt = 10 Mrd. EURO beschäftigt 4,5 Mio. Personen, d.h. 11% der erwerbstätigen Bevölkerung (Industrie gesamt = 5,3 Mio.) ist insbes. der größte weibliche Arbeitsmarkt (72% der Beschäftigten) 9

10 Gesundheitsausgaben in % des BIP (2005) 10

11 Gesundheitsausgaben je Einwohner 11

12 Finanzströme im deutschen Gesundheitswesen 12

13 Umverteilungen im Sozialversicherungssystem Von Gesunden zu Kranken Von Jungen zu Alten ( Generationengerechtigkeit ) Von Arbeitgebern zu Arbeitnehmern Von besser Verdienenden zu weniger Verdienenden abhängig Beschäftigten Von abhängig Beschäftigten zu Nichtbeschäftigten Von Ledigen zu Familien Von Steuerzahlern mit hohen zu solchen mit niedrigen Steuersätzen Zwischen den Sozialversicherungsbranchen GKV, GRV und GUV 13

14 Umverteilungsaspekte verursachen manchmal mehr Probleme und politischen Konflikte als die gesundheitspolitische Seite einer Maßnahme selber Beispiel 14

15 Auch beim kommenden Gesundheitsfonds Einheitlicher Beitragssatz für alle Krankenkassen (15,5%) Alle Krankenkassenbeiträge fließen in einen Fonds beim Bundesversicherungsamt (BVA): 150 Mrd. Hinzu kommen steigende (1,5 Mrd Mrd 2009) Steuergelder ( SPD) BVA weist den Krankenkassen Geld zu pro Mitglied eine Grundpauschale alters-, geschlechts- und risikoadjustierten Zu- und Abschläge Zuschläge für Verwaltung, DMP etc. Bei Defiziten kann die Kasse einen Zusatzbeitrag erheben (entweder 1% vom Bruttolohn oder max. 8 /Monat) (CDU) Rückerstattung im umgekehrten Fall Rasche Wechselmöglichkeit der Kasse (auch von Privat nach Gesetzlich) 15

16 Institut für Allgemeinmedizin Die Geldflüsse im Fonds 16

17 Auch beim kommenden Gesundheitsfonds Zunahme der Umverteilungsprozesse Verringerung der Unterschiede GKV - PKV?: Basistarife auch bei der PKV obligat Verstaatlichung des Gesundheitswesens Neuorientierung von Gesund nach Krank für die Krankenkassen: Zunahme der administrativen Morbidität? Abnahme des Wettbewerbs unter den Kassen, solange keine Zusatzbeiträge erhoben werden müssen Konzentrationsprozesse unter den Krankenkassen ( Bundes-AOK ) 17

18 Institut für Allgemeinmedizin Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich 18

19 Die Player 19

20 Die Player (I) Die Leistungsanbieter: Kassenärztliche Vereinigungen, sonstige ärztliche Verbände (BÄK, MB etc.), Krankenhausträger (Kommunen und Kirchen), Pharmaindustrie, Apotheken, sonstige Berufe und Berufsverbände, Heilmittelhersteller, Transporteure,, Gewerkschaften, Patientenverbände etc. etc. Die gesamte Welt der Politik: Bund, Länder, Städtetag, Parteien, Länderminsterien (Bundesrat) Die Wissenschaft: Fakultäten, wissenschaftliche Vereinigungen In zunehmenden Maße: das Kapital 20

21 Die Player (II) Gemeinsame Bundesausschuss (seit GMG 2004) Krankenkassen, Leistungserbringer, Unparteiische und Patientenvertreter (beratend). Konkretisiert den Leistungskatalog der GKV (incl. DMP) Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) Nutzen-Bewertung von Interventionen (Arzneimitteln) Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen Gutachten und Empfehlungen Gestuftes Sozialgerichtessystem (Schlichtungsverfahren) 21

22 Die Kostenträger 22

23 asag infam: Würde ich weglassen, zu detailliert und nicht wirklich wichtig um das System zu verstehen Die Krankenkassen Institut für Allgemeinmedizin Gesetzliche: Primärkassen und Ersatzkassen oder? Unterschiedliche regionale Reichweite Unterschiedlicher Beitragseinzug Unterschiedliche Mitgliederrekrutierung Wettbewerb um die guten Risiken künftig: um die Kranken? nicht im Sachleistungsbereich Private Krankenkassen 23

24 asag infam: DIE FINDE ICH GUT UND AUSREICHEND Institut für Allgemeinmedizin Krankenkassenstruktur (Art + Anzahl im hist. Vergleich) 24

25 Krankenkassenstruktur (Marktanteil) Ersatzkassen der Angestellten Ersatzkassen der Arbeiter Betriebskrankenkassen Innungskrankenkassen 25

26 Der Krankenkassenbeitrag einkommensproportional erhoben bis Beitragsbemessungsgrenze GKV: = 75% der BBG der RV = ca Beitragssatz aktuell: ca. 15 % gesplittet erhoben (Arbeitgebergrenze bei 7%) Arbeitgeberanteil je nach Kassenart unterschiedlich abgeführt 26

27 GKV-Beitragssatz und -Ausgaben in % des BIP 27

28 Hauptprobleme der Finanzierung Stetig steigende Nachfrage = stetig steigende Kosten Keine Kostenexplosion Unzureichende Einnahmen Kontovers: Mangelnde Effizienz (großes Leistungsvolumen bzw. hohe Ausgaben bei vergleichsweise geringem Outcome) 28

29 Stetig steigende Nachfrage Zunahme des Versorgungsbedarfs und des Behandlungsaufwands, insbes. durch chronische Krankheiten und Alter Steigende Möglichkeiten der Diagnostik und der Therapie Weiterhin wachsendes Angebot an Behandlungskapazitäten; Überangebot? Zunehmender Ausnutzung ( moral hazard )? 29

30 asag infam: HIERbei ist natürlich schon die Institut für Allgemeinmedizin frage, ob wir Überangebot?: Bildgebende Geräte (OECD2000) in England nicht eine Unterversorgu ng haben? 30

31 asag infam: WO IST DENN DIE SCHWEIZ? Institut für Allgemeinmedizin Überangebot?: Akutbetten stationär (EU 2006) 31

32 Überangebot?: Liegezeiten Akutbetten stationär (EU 2006) D 32

33 Unzureichende Einnahmen der GKV Sinkende Einnahmen wegen Wegfall des Arbeitnehmer-Idealmodells (40 Jahre ununterbrochen vollzeittätig bei stetig steigendem Lohn) Zunahme von Arbeitslosigkeit, Teilzeittätigkeiten, Ich-AGs etc. 33

34 Effizienz des Gesundheistwesens? 34

35 35

36 Indikatoren der Einnahme- und Ausgabenentwicklung 36

37 Ursachen für Probleme und Konflikte des Gesundheitssystems Ausrichtung des Versorgungssystems auf Akutkrankheiten ( cure anstatt care ) Fragmentiertes, mit Kooperationsproblemen belastetes Versorgungssystem (z.b. Infodefizite, Doppeluntersuchungen) Steigende Erwartungen der Gesellschaft und der Patienten in Bezug auf Evidenzbasierung und Qualitätssicherung Auftreten neuer Versorgungsformen 37

38 Zwischenfazit Alle Faktoren kurzfristig nur geringfügig beeinflussbar Steuerungsprobleme nicht gelöst (Markt versus Staat) Folgerung: Probleme und Streit werden andauern 38

39 Lösungsansätze 1. Einnahmesteigerungen innerhalb der GKV-Logik 2. Einnahmesteigerungen außerhalb der GKV-Logik 3. Kostenreduktion bzw. Kostenverlagerung 4. Leistungsmengenverringerung ( Rationierung ) 5. Rationalisierung der Strukturen und Prozesse (Beispiele: Leitlinien, DMP, Netze etc.) 39

40 Ansatz 1: Einnahmesteigerung innerhalb der GKV-Logik Erhöhung des Beitragssatzes Erhöhung der Versicherungspflichtgrenze Abschaffung PKV Abschaffung von Sondersystemen (z.b. Beihilfen für Beamte) Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze Erweiterung der Bemessungsgrundlage des Beitrages (z.b. Vermögen) Bürgerversicherung 40

41 Ansatz 2: Einnahmesteigerung außerhalb der GKV-Logik Abschaffung der Familienmitversicherung (risikounabhängige) Kopfpauschale Risikoabhängiger Beitragssatz ( Fliegen und Saufen ) Steuerfinanzierung Nationaler Gesundheitsdienst Zweckgebundene Sondersteuern (Tabak, Skifahren) Zusätzliche Kapitaldeckung ( Riester II ) 41

42 Ansatz 3: Kostenreduktion bzw. Kostenverlagerung Erhöhung der Selbstbeteiligung Neue Formen der Selbstbeteiligung (Praxisgebühr) Selbstbehalt- bzw. Rückerstattungstarife Null-Runden Festpreise für Medikamente Zwangsspenden der Pharmaindustrie 42

43 Ansatz 4: Leistungsmengenverringerung Durch Verknappung der Ressourcen: Zulassungsbeschränkungen bei den Leistungsanbietern (z.b. Vertragsärzte) Begrenzung der Berechtigung (z.b. Verlängerung von Wartezeiten, altersabhängige Selektion ) Schließung von Krankenhäusern Durch Begrenzung des Leistungsspektrums: Ausschluss Zahnersatz Aufsplittung in Grund- und Wahlleistungen (z.b. Unfälle im privaten Bereich, Bagatellkrankheiten ) Herausnahme versicherungsfremder Leistungen (Infertilität, Abortus, Sterbegeld etc.) 43

44 Ansatz 5: Rationalisierung der Strukturen und Prozesse Kontrahierungsfreiheit der Kassen ( uneinheitlich und getrennt ) Neue Versorgungsformen: Hausarztmodell, DMP, Integrierte Versorgung Neue Tätigkeitskonditionen für niedergelassene Ärzte (MVZ, VÄÄndG) Pauschalierung und Erfolgsorientierung der Honorare (z.b DRGs) Verschärfter Wettbewerb (z.b. zwischen ambulant und stationär) Evidenzbasierte Medizin, Qualitätssicherung und Leitlinien Positivliste für Arzneimittel Abschaffung von Arzneimittelvertriebsprivilegien Fusionen (Kassen, Krankenhäuser etc.) 44