Querschnittsbereich Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, Öffentliche Gesundheitspflege

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1 Querschnittsbereich Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, Öffentliche Gesundheitspflege Prof. Dr. Hendrik van den Bussche Zentrum für Psychosoziale Medizin Institut für Allgemeinmedizin 1

2 1. Sozialversicherung, gesetzliche Krankenversicherung und Finanzierung des Gesundheitswesen 2. Sektoren und Einrichtungen des Gesundheitswesens: 1) Stationäre Versorgung 3. Sektoren und Einrichtungen des Gesundheitswesens: 2) Ambulante Versorgung 4. Sektoren und Einrichtungen des Gesundheitswesens: a) Gesundheitsökonomie b) Öffentliches Gesundheitswesen 2

3 Definition eines Gesundheitssystems Nationales/regionales Ensemble der Einrichtungen, Maßnahmen und Programme für eine:! Verbesserung von gesundheitlicher Lage und Wohlbefinden! Minderung von Erkrankungsrisiken in der Bevölkerung! professionelle ambulante und stationäre Diagnostik und Therapie! Rehabilitation und Pflege von Behinderungen und Beeinträchtigungen 3

4 Idealtypologie von Gesundheitssystemen "Marktwirtschaftliches System "Staatliches System! Steuern "Sozialversicherungssystem! Beiträge! Finanzierung out of pocket "Gemischtes System! Beiträge + Steuern + pocket money 4

5 Das gemischte deutsche Gesundheitssystem 1 "Sozialversicherungselemente (Beiträge) Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) Gesetzliche Unfallversicherung (GUV) Gesetzliche Rentenversicherung (GRV) " Staatliche Elemente (Steuern) Krankenhaus-Investitionskosten Lehre und Forschung Subventionen (Krankenversicherung der Rentner) Sozialhilfe Beamtenbeihilfe 5

6 Das gemischte deutsche Gesundheitssystem 2 "Private Elemente: Das System der privaten Krankenversicherung (PKV) Selbstbeteiligung in der GKV Out-of-pocket money: Nichterstattungsfähige Arzneimitteln Brillen etc. Wellness, Fitness etc. 6

7 Finanzierung nach Quellen Sozialversicherung: 2/3 Rest 1/3: Steuern: 10% PKV: 10% Private Haushalte: 10% 7

8 Bundeskanzler Schröder zu den Kosten des deutschen Gesundheitswesens Wenn Sie eine Milliarde hätten und gäben Ihrer Frau täglich DM zum Ausgeben, dann würden Sie die Dame 300 Jahre nicht sehen. So viel ist eine Milliarde. Davon geben wir jedes Jahr (für das Gesundheitswesen) 500 aus. (DER SPIEGEL 43/2001) 8

9 Das Gesundheitswesen " verbraucht/kostet/schafft mehr als jeden zehnten EURO des Brutto-Inlandsprodukt = 250 Mrd.! " 1 Beitragssatzpunkt = 10 Mrd. EURO " beschäftigt 4,5 Mio. Personen, d.h. 11% der erwerbstätigen Bevölkerung (Industrie gesamt = 5,3 Mio.) " ist insbes. der größte weibliche Arbeitsmarkt (72% der Beschäftigten) 9

10 Gesundheitsausgaben in % des BIP (2005) 10

11 Gesundheitsausgaben je Einwohner 11

12 Finanzströme im deutschen Gesundheitswesen 12

13 Umverteilungen im Sozialversicherungssystem " Von Gesunden zu Kranken " Von Jungen zu Alten ( Generationengerechtigkeit ) " Von Arbeitgebern zu Arbeitnehmern " Von besser Verdienenden zu weniger Verdienenden abhängig Beschäftigten " Von abhängig Beschäftigten zu Nichtbeschäftigten " Von Ledigen zu Familien " Von Steuerzahlern mit hohen zu solchen mit niedrigen Steuersätzen " Zwischen den Sozialversicherungsbranchen GKV, GRV und GUV 13

14 Umverteilungsaspekte verursachen manchmal mehr Probleme und politischen Konflikte als die gesundheitspolitische Seite einer Maßnahme selber 14

15 Der Krankenkassenbeitrag vor 2009 "Prozentsatz vom Lohn/Gehalt "Unterschiedlich zwischen den Krankenkassen (ca %) "Obergrenze = Beitragbemessungsgrenze = 3675 in 2009 "Gesplittet in AG- und AN-Anteil: gleich bis, danach AG- Anteil festgeschrieben bei 7% "Unterschiedliche Zuwege:! Primärkassen: über 2 Konten,! Ersatzkassen:!Gehaltserhöhung und AG-Anteilsüberweisung über den Arbeitnehmer 15

16 Gesundheitsfonds "Einheitlicher Beitragssatz für alle Krankenkassen (15,5%) bis Grenze BBG "Alle Krankenkassenbeiträge fließen in einen Fonds beim Bundesversicherungsamt (BVA): ca. 150 Mrd. " "Hinzu kommen steigende (1,5 Mrd 2008 # 4 Mrd 2009) Steuergelder (#SPD) "BVA weist den Krankenkassen Geld zu! pro Mitglied eine Grundpauschale! alters-, geschlechts- und risikoadjustierten Zu- und Abschläge! Zuschläge für Verwaltung, DMP etc. "Bei Defiziten kann die Kasse einen Zusatzbeitrag erheben (entweder 1% vom Bruttolohn oder max. 8 "/Monat) (#CDU) "Rückerstattungsmöglichkeit im umgekehrten Fall "Rasche Wechselmöglichkeit der Kasse (auch von Privat nach Gesetzlich) 16

17 Die Geldflüsse im Fonds 17

18 Auch beim Gesundheitsfonds "Zunahme der Umverteilungsprozesse "Verringerung der Unterschiede GKV - PKV?: Basistarife auch bei der PKV obligat "!Verstaatlichung des Gesundheitswesens "Neuorientierung von Gesund nach Krank für die Krankenkassen: Zunahme der!administrativen Morbidität? "Abnahme des Wettbewerbs unter den Kassen, solange keine Zusatzbeiträge erhoben werden müssen "Konzentrationsprozesse unter den Krankenkassen (!Bundes-AOK ) 18

19 Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich 19

20 Die Player 20

21 Die Player (I) "Die Leistungsanbieter: Kassenärztliche Vereinigungen, sonstige ärztliche Verbände (BÄK, MB etc.), Krankenhausträger (Kommunen und Kirchen), Pharmaindustrie, Apotheken, sonstige Berufe und Berufsverbände, Heilmittelhersteller, Transporteure,, Gewerkschaften, Patientenverbände etc. etc. "Die gesamte Welt der Politik: Bund, Länder, Städtetag, Parteien, Länderminsterien (Bundesrat) "Die Wissenschaft: Fakultäten, wissenschaftliche Vereinigungen "In zunehmenden Maße: das Kapital 21

22 Die Player (II) "Gemeinsame Bundesausschuss (seit GMG 2004)! Krankenkassen, Leistungserbringer, Unparteiische und Patientenvertreter (beratend).! Konkretisiert den Leistungskatalog der GKV (incl. DMP) "Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)! Nutzen-Bewertung von Interventionen (Arzneimitteln) "Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen! Gutachten und Empfehlungen "Gestuftes Sozialgerichtessystem (Schlichtungsverfahren) 22

23 Die Kostenträger 23

24 Darunter: Die Krankenkassen " Gesetzliche: Primärkassen und Ersatzkassen! Unterschiedliche regionale Reichweite! Unterschiedlicher Beitragseinzug! Unterschiedliche Mitgliederrekrutierung! Wettbewerb um die guten Risiken künftig: um die Kranken? nicht im Sachleistungsbereich Private Krankenkassen 24

25 Krankenkassenstruktur (Art + Anzahl im hist. Vergleich) 25

26 Krankenkassenstruktur (Marktanteil) Ersatzkassen der Angestellten Ersatzkassen der Arbeiter Betriebskrankenkassen Innungskrankenkassen 26

27 Der Krankenkassenbeitrag " einkommensproportional erhoben " bis Beitragsbemessungsgrenze GKV: = 75% der BBG der RV = ca. 3600! " Beitragssatz aktuell: ca. 15 % " gesplittet erhoben (Arbeitgebergrenze bei 7%) " Arbeitgeberanteil je nach Kassenart unterschiedlich abgeführt 27

28 GKV-Beitragssatz und -Ausgaben in % des BIP 28

29 Hauptprobleme der Finanzierung " Stetig steigende Nachfrage = stetig steigende Kosten " Keine Kostenexplosion " Unzureichende Einnahmen " Kontovers: Mangelnde Effizienz (großes Leistungsvolumen bzw. hohe Ausgaben bei vergleichsweise geringem Outcome) 29

30 Stetig steigende Nachfrage "Zunahme des Versorgungsbedarfs und des Behandlungsaufwands, insbes. durch chronische Krankheiten und Alter "Steigende Möglichkeiten der Diagnostik und der Therapie "Weiterhin wachsendes Angebot an Behandlungskapazitäten; Überangebot? "Zunehmender Ausnutzung ( moral hazard )? 30

31 Überangebot?: Bildgebende Geräte (OECD2000) 31

32 Überangebot?: Akutbetten stationär (EU 2006) 32

33 Überangebot?: Liegezeiten Akutbetten stationär (EU 2006) D 33

34 Unzureichende Einnahmen der GKV " Sinkende Einnahmen wegen Wegfall des Arbeitnehmer-Idealmodells (40 Jahre ununterbrochen vollzeittätig bei stetig steigendem Lohn) " Zunahme von Arbeitslosigkeit, Teilzeittätigkeiten, Ich-AGs etc. 34

35 Effizienz des Gesundheistwesens? 35

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37 Indikatoren der Einnahme- und Ausgabenentwicklung 37

38 Ursachen für Probleme und Konflikte im Gesundheitssystem " Ausrichtung des Versorgungssystems auf Akutkrankheiten ( cure anstatt care ) " Fragmentiertes, mit Kooperationsproblemen belastetes Versorgungssystem (z.b. Infodefizite, Doppeluntersuchungen) " Steigende Erwartungen der Gesellschaft und der Patienten in Bezug auf Evidenzbasierung und Qualitätssicherung " Auftreten neuer Versorgungsformen 38

39 Zwischenfazit " Alle Faktoren kurzfristig nur geringfügig beeinflussbar " Steuerungsprobleme nicht gelöst (Markt versus Staat) " Folgerung: Probleme und Streit werden andauern 39

40 Lösungsansätze " 1. Einnahmesteigerungen innerhalb der GKV-Logik " 2. Einnahmesteigerungen außerhalb der GKV-Logik " 3. Kostenreduktion bzw. Kostenverlagerung " 4. Leistungsmengenverringerung ( Rationierung ) " 5. Rationalisierung der Strukturen und Prozesse (Beispiele: Leitlinien, DMP, Netze etc.) 40

41 Ansatz 1: Einnahmesteigerung innerhalb der GKV-Logik " Erhöhung des Beitragssatzes " Erhöhung der Versicherungspflichtgrenze!Abschaffung PKV " Abschaffung von Sondersystemen (z.b. Beihilfen für Beamte) " Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze " Erweiterung der Bemessungsgrundlage des Beitrages (z.b. Vermögen)! Bürgerversicherung 41

42 Ansatz 2: Einnahmesteigerung außerhalb der GKV-Logik " Abschaffung der Familienmitversicherung!(risikounabhängige) Kopfpauschale " Risikoabhängiger Beitragssatz ( Fliegen und Saufen ) " Steuerfinanzierung!Nationaler Gesundheitsdienst " Zweckgebundene Sondersteuern (Tabak, Skifahren) " Zusätzliche Kapitaldeckung ( Riester II ) 42

43 Ansatz 3: Kostenreduktion bzw. Kostenverlagerung " Erhöhung der Selbstbeteiligung " Neue Formen der Selbstbeteiligung (Praxisgebühr) " Selbstbehalt- bzw. Rückerstattungstarife " Null-Runden " Festpreise für Medikamente " Zwangsspenden der Pharmaindustrie 43

44 Ansatz 4: Leistungsmengenverringerung " Durch Verknappung der Ressourcen:! Zulassungsbeschränkungen bei den Leistungsanbietern (z.b. Vertragsärzte)! Begrenzung der Berechtigung (z.b. Verlängerung von Wartezeiten, altersabhängige Selektion )! Schließung von Krankenhäusern " Durch Begrenzung des Leistungsspektrums:! Ausschluss Zahnersatz! Aufsplittung in Grund- und Wahlleistungen (z.b. Unfälle im privaten Bereich, Bagatellkrankheiten )! Herausnahme versicherungsfremder Leistungen (Infertilität, Abortus, Sterbegeld etc.) 44

45 Ansatz 5: Rationalisierung der Strukturen und Prozesse " Kontrahierungsfreiheit der Kassen ( uneinheitlich und getrennt ) " Neue Versorgungsformen: Hausarztmodell, DMP, Integrierte Versorgung " Neue Tätigkeitskonditionen für niedergelassene Ärzte (MVZ, VÄÄndG) " Pauschalierung und Erfolgsorientierung der Honorare (z.b DRGs) " Verschärfter Wettbewerb (z.b. zwischen ambulant und stationär) " Evidenzbasierte Medizin, Qualitätssicherung und Leitlinien " Positivliste für Arzneimittel " Abschaffung von Arzneimittelvertriebsprivilegien " Fusionen (Kassen, Krankenhäuser etc.) 45