AMIS Plus Fragebogen

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1 AMIS Plus Fragebogen A M I S Acute Myocardial Infarction in Switzerland Bitte freilassen, wird vom Data Center ausgefüllt Posteingang/Ceck Init. Eingabe Init. P-Code AMIS DATENIDENTIFIKATION Spital Patienten ID Nummer cri AG Set Nr./ Code Ärzte ID/ Eintragedatum / Datum: Geburtsdatum PATIENT BEI EINTRITT Gesclect Gewict (z.b.: 68.5 kg wird auf kg aufgerundet) Grösse Männlic Weiblic kg cm Versicerungsdeckung Grundversicerung Halbprivat/Privat Symptome Scmerzen Dyspnoe Typisc Atypisc Nict beantwortbar Unbekannt Unbekannt Datum und Urzeit bei Symptomauftritt (Beginn der gegenwärtigen Infarktsymptomatik) Datum und Urzeit des ersten mediziniscen Kontaktes, der zur Hospitalisation fürte (Kontakt vor Spitaleintritt mit Hausarzt, Notarzt oder einem anderen Spital) Direkter Transport mit telemetriscer EKG-Übermittlung Datum und Urzeit bei Eintritt in dieses Spital Zuweisung (wurde der Patient von einem anderen Spital zugewiesen?) Klinisces Bild Killip Klassifikation (wälen Sie nur eine Antwort) Name des Spitals? Klasse I = keine kliniscen Anzeicen von Herzinsuffizienz Klasse II = basale feucte Rasselgeräusce, S3 Galopp und eröter jugularer venöser Blutdruck Klasse III = Lungenödem Klasse IV = kardiogener Scock EKG bei Eintritt (merere Antworten möglic) ST-Hebung Q-Zacke ST-Senkung Abweicungen der T-Welle Linksscenkelblock Rectsscenkelblock Keine Veränderungen/ normal Herzscrittmacerrytmus Andere: AMIS Plus Data Center Hirscengraben 84 CH-8001 Züric Tel: +41 (0) Fax: +41 (0) amis@ifspm.uz.c

2 2 Lokalisation der Iscämiscen Region Herzrytmus (wälen Sie nur eine Antwort) Vitalzeicen Systoliscer Blutdruck Diastoliscer Blutdruck Herzfrequenz Eintrittsdiagnose Anterior Inferior Posterior Sinusrytmus Vorofflimmern Fortgescrittener AV-Block(II/III) STEMI NSTEMI mmhg mmhg / Lateral Unbestimmt Breite QRS-Komplex- Tacykardie Herzscrittmacerrytmus Anderer: LBBB-MI Andere: Wiederbelebung vor Spitaleintritt ANAMNESE Art der Wiederbelebung Reanimation (mecanisc) Kardioversion/Defibrillation Regelmässige Medikation Hatte der Patient vor dem Spitalaufentalt täglic oder regelmässig folgende Medikamente eingenommen? (prüfen Sie jedes Medikament) Komorbiditäten (Carlson Index) Welce Komorbiditäten: Myokardinfarkt in der Vorgescicte Herzinsuffizienz (NYHA III+IV) Peripere Gefässerkrankung (ST III+IV) Zerebrovaskuläre Erkrankung Hemiplegie Demenz Cronisce Lungenerkrankung Bindegewebserkrankung Ulkuserkrankung Unbekannt Aspirin; ASS Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Orales Antikoagulans Beta-Blocker Amiodaron Dronedaron ACE - Hemmer Angiotensin II Rezeptor Antagonist Ca - Kanalblocker Nicorandil, Molsidoe und/oder langwirkende Nitrate Ranolazin Ivabradin Digoxin Diuretika Lipidsenker Ezetimibe Cemoterapie Unbekannt Unbekannt Unbekannt Unbekannt Unbekannt Unbekannt Unbekannt Unbekannt Unbekannt Unbekannt Unbekannt Unbekannt Unbekannt Unbekannt Unbekannt Unbekannt Unbekannt Unbekannt Unbekannt Unbekannt Unbekannt Unbekannt Andere Medikamente: Unbekannt Diabetes (beandelt) Diabetes mit Endorganscaden Leicte Lebererkrankung Mässige bis scwere Lebererkrankung Mässige bis scwere Nierenerkrankung Maligne Neoplasie Leukämie Lympom Metastatisierender solider Tumor AIDS (Stadium C) Pflegeunterstützung Unbekannt Patient kommt aus Alters-/Pflegeeim Spitalexterne Pflegeunterstützung

3 3 Vorgescicte Iscämisce Herzprobleme Unbekannt Früere Angina pectoris Früerer AMI Früere Koronararterien Bypass-Operation Früere perkutane koronare Intervention (PCI) Risikofaktoren (prüfen Sie jeden Risikofaktor) Familiengescicte (Verwandte 1. Grades <60 Jare) Unbekannt Datum/ Daten früerer PCI(s): WENN JA: Arterielle Hypertension Unbekannt Beandelt Unbeandelt Dyslipidämie Unbekannt Beandelt Unbeandelt Diabetes Mellitus (inkl. neu diagnostiziert) Unbekannt Raucerstatus Nie-Raucer Ex-Raucer Aktueller Raucer Unbekannt Alkool- oder Drogenkonsum Regelmässiger Alkoolkonsum? (. an 4 Tagen/ Woce 1-2 Drinks/ Tag) Kokainkonsum? Konsum von Anabolika oder anderen Lifestyledrogen? Unbekannt Unbekannt Unbekannt Oral beandelt Insulin beandelt Unbeandelt Beandlung unbekannt WENN JA: Mer als 2 Drinks/ Tag? Unbek. Terapeutisce Erststrategie (Bitte die erste vorgeseene Massname ankreuzen. Diese muss nict mit der tatsäclic durcgefürten Terapie übereinstimmen.) SOFORTIGE THERAPIE Primäre PCI, unmittelbar Invasive Strategie (inneralb von 48 Stunden) Facilitated PCI Trombolyse mit sofortiger Verlegung zur Angiograpie Trombolyse one sofortige Verlegung zur Angiograpie Primäre konservative Beandlung, Angiograpie geplant Konservative Terapie, falls Probleme elektive Angiograpie Primäre palliative/symptomatisce Terapie (one Monitor) WENN JA: Warum? Reperfusion: Trombolyse / PCI WENN NEIN Warum keine Reperfusion? (wälen Sie nur eine der folgenden Antworten, den wictigsten Grund) Nict indiziert Kontraindiziert Abgelent Unbekannt oder andere Zu spät Diagnose unsicer EKG- Kriterien nict erfüllt Aktive Blutung Keine kompressible Einsticstelle Kürzlice Operation Unkontrollierte Hypertension Kürzlicer cerebraler Vorfall Orale Antikoagulation Trombolyse Wo? In Irem Spital In einem anderen Spital: WENN IN IHREM SPITAL Datum und Startzeit der Trombolyse

4 4 Koronarangiograpie Perkutane koronare Intervention (PCI) Grund für die Durcfürung der PCI (kreuzen Sie nur einen an) Ort der Prozedur (Koronarangiograpie / PCI) Datum und Startzeit der Prozedur (Zeitpunkt der ersten automatiscen Blutdruckmessung im Herzkateterlabor) Erste Strategie, unmittelbar Invasive Strategie (inneralb von 48 Stunden) Primäre PCI bei Stent-Trombose Rescue-PCI nac erfolgloser Trombolyse Rescue nac primärer konservativer Terapie Elektiv In Irem Spital In einem anderen Spital: Initial gewälter vaskulärer Zugang Definitiver vaskulärer Zugang für PCI Angiograpisce Befunde femoral femoral Ein Gefäss Zwei Gefässe Drei Gefässe radial radial Linker Hauptstamm Keine angiograpiscen Befunde Linksventrikuläre Auswurffraktion <35% 35-50% >50% Unbekannt Culprit Vessel (für die Iscämie verantwortlices Gefäss) Linker Hauptstamm Linke anterior absteigende Arterie (oder eine irer Äste) Linke Circumflex Arterie (oder eine irer Äste) Recte Koronararterie (oder eine irer Äste) Kollateralen zum Culprit Vessel voranden Unbekannt TIMI-Fluss des Culprit Vessels bei Beginn der PCI (falls bekannt) TIMI-Fluss am Ende der PCI (falls bekannt) Beandelte Gefässe 0 I II III 0 I II III Keine Linker Hauptstamm Linke anterior absteigende Arterie (oder eine irer Äste) Linke Circumflex Arterie (oder eine irer Äste) Recte Koronararterie (oder eine irer Äste) Bypass Venenbypass Arterienbypass PCI mit Stent (bitte Stent-Art spezifizieren) Bare-metal Stent/s Permanent polymer-based DES Biodegradable polymer-based DES Polymeric bioresorbable scaffolds Metallic bioresorbable scaffolds Anzal Stents: Drug-Eluting Balloon PCI Komplikationen Zusätzlice Tecniken Mecanisce Unterstützung des Kreislaufs Myokardinfarkt nac PCI Notfall-CABG nac PCI Perikarddrainage Tod, intraprozedural Distales Embolisationsscutzsystem Trombusaspiration Intraaortale Ballongegenpulsation (IABP) Linksventrikuläres Herzunterstützungssystem Impella/ECMO

5 Medikation als sofortige Terapie (inneralb von 24 Stunden nac Spitaleintritt verabreict) (Prüfen Sie jedes Medikament. Bitte geben Sie an, falls das Medikament wegen Kontraindikation nict nac den Beandlungsrictlinien abgegeben wurde.) Aspirin, ASS Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Apixaban Dabigatran Rivaroxaban GP IIb/IIIa Antagonisten Amiodarone Dronedarone Unfraktioniertes Heparin Niedermolekulares Heparin Bivaluridin Fondaparinux Beta-Blocker 5 ACE - Hemmer Angiotensin II Rezeptor Antagonist Ca Kanalblocker Ivabradin Nitrate Serelaxin Levosimendan Lipidsenker Vasopressoren (Dopae, Dobutae u.a.) Nesiritide Diuretika Insulin Ranolazin Protonenpumpenemmer Andere Antikoagulantien WENN andere Antikoagulantien, welce: LABORWERTE Eröte kardiale Marker bei Eintritt? Gemessener Wert Eineit Andere Eineit? Blutzucker (bei Eintritt) mmol/l Kreatinin (bei Eintritt) µmol/l Hämoglobin (bei Eintritt) g/dl Anzal Leukozyten (bei Eintritt) /µl Copeptin (wenn erältlic) pmol/l Maximum CK (max. Level wärend Hospitalisation) IU/l Maximum CK-MB (max. Level wärend Hospitalisation) Liegt der Troponin-Wert über dem Grenzwert (Cut-off) Ires Spitals? IU/l µg/l Troponin T (max. Level wärend Hospitalisation) µg/l (=ng/ml) Troponin I (max. Level wärend Hospitalisation) µg/l (=ng/ml) Total Colesterin (inneralb 24 Stunden seit Brustscmerzbeginn) mmol/l HDL Colesterin (inneralb 24 Stunden seit Brustscmerzbeginn) mmol/l CRP (bei Eintritt) mg/l BNP pg/ml NT-ProBNP pg/ml

6 6 Komplikationen Welce (prüfen Sie jede Komplikation) AV Block (erfordert Pacing) Kardiogener Scock (wärend der Hospitalisation) Wiederkerende iscämisce Episoden (Postinfarkt Angina) Infarkt bei Patient aufgenommen mit instabiler Angina (Postangina Infarkt) Reinfarkt Zerebrovaskulärer Insult Akutes Nierenversagen (benötigt Terapie) Sepsis/ SIRS/ Multiorganversagen Vorofflimmern bei Entlassung Neues Herzversagen (Killip III-IV) Andere: Terapeutisce Interventionen Welce (prüfen Sie jede Intervention) HOSPITALISATION Blutung Lokalisation: Intracranial Leiste Retroperitoneal Intraocular Andere: BARC - Blutungsdefinition : Typ 2: Irgendwelce sictbaren, relevanten Zeicen einer Hämorragie (z.b. stärkeres Bluten als unter den kliniscen Umständen erwartet). Typ 3a: Overte Blutung plus Hämoglobinabfall von 3 bis < 5g/dl. Jede Transfusion mit sictbarer Blutung. Typ 3b: Overte Blutung plus Hämoglobinabfall von 5g/dl. Kardiale Tamponade. Blutung erfordert cirurgisce Intervention. Blutung erfordert intravenöse vasoaktive Substanzen. Typ 3c: Intrakranielle Hämorragie. Intraokulares Bluten, das Seen kompromittierend. Typ 5: Fatale Blutung. Temporärer Scrittmacer Herzmassage (CPR) Mecanisce Unterstützung des Kreislaufs (IABP oder andere) Invasive mecanisce Ventilation (Intubation) Nict-invasive mecanisce Ventilation (Maske) Defibrillation/Kardioversion Permanente Scrittmacer Implantation Permanente Defibrillator Implantation Külung der Körpertemperatur Andere: Prozeduren durcgefürt wärend der Hospitalisation (prüfen Sie jede Prozedur) Koronarangiograpie Geplant Ecokardiograpie Datum der ersten Ecokardiograpie Linksventrikuläre Auswurffraktion <30% 30-40% >40% WENN JA: Wieviele Koronarangiograpien wurden wärend der Hopitalisation durcgefürt? Stress-Test Geplant Iscämie? Stress-MRT Geplant Viabilität? Elektropysiologisce Abklärung (invasiv) Geplant Computertomograpie (CT) Koronararterien Bypass (CABG) Intensivstation Anzal Tage auf der Intensivstation Geplant Geplant 1 Tag (weniger als 24 Stunden): Tage SAPS II Score (wenn erältlic) Überwacungsstation Anzal Tage auf der Überwacungsstation. Tage

7 7 Überleben ENTLASSUNG WENN ÜBERLEBEN JA»Entlassung Datum der Entlassung aus diesem Spital Destination (kreuzen Sie nur eine an) Reabilitation Nac Hause Stationär Ambulant Verlegung in anderes Spital In welces Spital? Mit Unterstützung der Spitex One Unterstützung der Spitex Alterseim/Pflegeeim Andere: Klinisce Diagnose (kreuzen Sie nur eine Diagnose an) Myokardinfarkt STEMI NSTEMI Typ des Myokardinfarkts gemäss der universellen Definition des Myokardinfarkts Tygesen K et al. Eur Heart J 2007; 28(20): Typ 1: spontaner Myokardinfarkt (Plaque-Ruptur, - Erosion) Typ 2: sekundärer Myorardinfarkt (Spasmus, Anämie, Vorofflimmern, Hypotension usw.) Typ 3: plötzlicer Herztod Typ 4a: periprozedural bei PCI (>3 x 99. Perzentile von Troponin oder CK) Typ 4b: Stent-Trombose (>3 x 99. Perzentile von Troponin oder CK) Typ 5: periprozedural bei CABG (>5 x 99. Perzentile von Troponin oder CK) Medikation bei Entlassung Anzal der versciedenen Medikamente bei Entlassung (Total) (zälen sie alle Klassen) Kardiovaskuläre Medikation bei Entlassung (Prüfen Sie jedes Medikament. Bitte geben Sie an, falls das Medikament wegen Kontraindikation nict nac den Beandlungsrictlinien abgegeben wurde.) Aspirin, ASA Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Heparin Orales Antikoagulans Beta-Blocker ACE - Hemmer Angiotensin II Rezeptor Antagonist Ca - Kanalblocker Nicorandil, Molsidoe und/oder langwirkende Nitrate Digoxin Diuretika Aldosteron-Antagonist Lipidsenker: Statin Ezetimibe Nicotinsäure Andere Lipidsenker Amiodaron Dronedaron Ranolazin Protonenpumpenemmer Andere Andere Medikamente bei Entlassung Orale Antidiabetika Insulin Antidepressiva Sedativa/Tranquilizer

8 8 WENN ÜBERLEBEN NEIN»Tod Datum des Todes Todesursace (Kreuzen Sie die wictigste Ursace an) Herzversagen Mecanisce Komplikationen (z.b. Ruptur) Arrytmie Sepsis/ SIRS/ Multiorganversagen Blutung Hypoxisce Enzepalopatie Nictkardial Andere Klinisce Diagnose Myokardinfarkt STEMI NSTEMI Typ des Myokardinfarkts gemäss der universellen Definition des Myokardinfarkts Tygesen K et al. Eur Heart J 2007; 28(20): Typ 1: spontaner Myokardinfarkt (Plaqueruptur, - erosion) Typ 2: sekundärer Myokardinfarkt (Spasmus, Anämie, Vorofflimmern, Hypotension usw.) Typ 3: plötzlicer Herztod Typ 4a: periprozedural bei PCI (>3 x 99. Perzentile von Troponin oder CK) Typ 4b: Stent-Trombose (>3 x 99. Perzentile von Troponin oder CK) Typ 5: periprozedural bei CABG (>5 x 99. Perzentile von Troponin oder CK) PATIENTEN FOLLOW-UP Wurde der Patient über die Follow-up Befragung informiert? Ja WENN JA: Hat der Patient sein förmlices Einverständnis zur Follow-up Befragung gegeben? Ja Nein Nein WENN NEIN: Warum wurde der Patient nict informiert? Vergessen keine Zeit Kommunikationsprobleme mit dem Patienten wegen: Sprace Demenz Scwerörigkeit Andere Wenn der Patient sein förmlices Einverständnis zur Follow-up Befragung gegeben at: Kontaktangaben zum Patienten: Vorname: Nacname: Telefonnummer des Patienten und/oder Angeörigen: Mobile /Handy Nummer: