Praktische Hygieneprobleme in Spital und Praxis. MRSA, ESBL, Clostridium und Co

Transkript

1 Praktische Hygieneprobleme in Spital und Praxis MRSA, ESBL, Clostridium und Co Vereinigung Zürcher Internisten Symposium 2007 J. Gubler Kantonsspital Winterthur

2 Ziel Sensibilisierung: Bedrohungspotential (mikro-) biologische Grundlagen Übertragungswege Kenntnis wichtigster Hygiene-Massnahmen

3 Agenda Beschreibung Erreger (MRSA, ESBL, Clostridium) Klinische Manifestation Epidemiologie Hygienemassnahmen

4 Patientin X.X.1939 JL: 9.1. Diverticulitis perforata (gedeckt) perkutane Abszessdrainage Fistel Vagina Recto-Sigmoid-Resektion protektives Ileostoma

5 Patientin 1939 ff JL: Anstieg CRP > 300 mg/l afebril Rückenschmerzen! Entfernung ZVK, Ciprofloxacin/Metronidazol pos

6 Patientin 1939 JL: Rückenschmerzen!!, - Beinschwäche - ZVK-Kolonisation MRSA - Bakteriämie MRSA (> 48h)

7 Patientin 1939 JL: Rückenschmerzen!!, - Beinschwäche - ZVK-Kolonisation MRSA - Bakteriämie MRSA (> 48h)! nosokomiale hämatogene Spondylodiszitis durch - Zentralvenenkatheterinfektion mit MRSA

8 Mortalität bei Staph. aureus Bakteriämie Meta-Analyse 31 Studien mit 3963 Patienten Mortalität MRSA-Bakteriämie 30 % MSSA-Bakteriämie 18 %! MRSA-Bakteriämie: fast doppelt hohe Mortalität! Cosgrove et al., Clin Inf Dis 2003; 36:53-59

9 Staphylococcus aureus J Clin Invest 2004;114:1693

10 MRSA: Methicillin-Resistente-Staph. aureus "-Lactam Staphylococcus aureus DNA Penicillin-bindende-Proteine

11 MRSA: Methicillin-Resistente-Staph. aureus meca-gen PbP 2a Staphylococcus aureus DNA Mikrobiologische Diagnostik schwierig! Resistenz

12 SwissNOSO 1995

13 MRSA in Europa

14 MRSA in Europa

15 MRSA in Europa

16 MRSA in Europa

17 MRSA in Europa

18 MRSA in Europa

19 MRSA in der Schweiz SwissNOSO 1995

20 Prävalenz MRSA Schweiz MRSA in % Genf Lausanne Neuchatel Fribourg Bern Basel Aarau Luzern Schaffhausen Zürich St. Gallen Lugano Lichtenstein SwissNOSO 1995

21 MRSA- Klinische Bedeutung Meist Spitalinfektionen: - Pneumonie (v.a. nach Beatmung) - Sepsis / Bakteriämien ( v.a. bei ZVK) - Wundinfektionen (nach Operationen) - Harnwegsinfektionen (v.a. Dauerkatheter)

22 MRSA und postoperative Wundinfektionen Anzahl der Wundinfektionen mit MRSA in Deutschland. KISS-Daten: Epidem. Bulletin 2003;36:290

23 Anteil MRSA % an Staph. aureus Intensivstationen Daten KISS (Deutschland)

24 MRSA: Übertragung SwissNOSO 1995

25 MRSA: Übertragung 1. Entdeckung von MRSA-Trägern SwissNOSO 1995

26 Entdeckung MRSA-Träger 1. Risikopopulationen - Hospitalisationen in Endemie-Spitälern - IVDA (Raum Zürich) (- 28%!) - chronische Wunden - früherer MRSA-Nachweis! primäre Schutzmassnahmen 2. Screening - Abstriche Rachen/Nase plus Inguina plus Wunde(n)

27 MRSA: Screening Abstrich von Nase allein Nase, Rachen Nase, Inguinalfalte Nase, Rachen, Inguinalfalte Sensitivität 79 % 86 % 93 % 98 % Negativer prädiktiver Wert 95 % 97 % 98 % 99 % plus Wunden! Mikrobiologie-Formular: Suche nach MRSA! (30 TP vs 70 TP)

28 MRSA: Verhinderung Übertragung 2. Verhinderung Übertragung 1. Entdeckung von MRSA-Trägern SwissNOSO 1995

29 MRSA: Verhinderung der Übertragung 1. Händehygiene 2. Händehygiene 3. Händehygiene 4. Umgebungsmassnahmen - Kontaktisolation - Flächendesinfektion

30 MRSA: Verhinderung Übertragung 2. Verhinderung Übertragung 1. Entdeckung von MRSA-Trägern SwissNOSO 1995

31 MRSA: Dekolonisation Vorgehen: - Mupirocin-Salbe Nasen/Hände 2x/d für 5 Tage - Chlorhexidin (Hibiscrub ; Alternative Octenisept ) Ganzkörper-Waschung 1x/d für 10 Tage! aufwändige Prozedur! Erfolgsrate: - kurzfristig bis 90%; langfristig 40-60%! keine Garantie für MRSA-Freiheit!

32 MRSA: Schlussfolgerungen I MRSA: zunehmende Häufigkeit als Ursache von Spitalinfektionen in ganz Europa Schweiz: Westschweiz wie Mitteleuropa, Ostschweiz (noch) geringere Prävalenzen Kt ZH: Übertragungen im Spital finden statt Achtung Krankenheime!

33 MRSA: Schlussfolgerungen II MRSA: hohe Prävalenzen! teure empirische Therapie ab ca. 10% MRSA - Prävalenz! empirisch initial immer Vancomycin (oder Linezolid zu Fr /d)

34 MRSA: Schlussfolgerungen III MRSA: jede verhinderte Übertragung zählt!

35 MRSA: kein Problem für die Praxis? Liassine N et al: J Clin Microbiol 2004;42:825 Community-Acquired Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Isolated in Switzerland Contains the Panton-Valentine Leukocidin or Exfoliative Toxin Genes 10 Patienten: 6 Furunkulose 3 Impetigo 1 Follikulitis! Community acquired MRSA : Bald auch bei uns!

36 Fotos: Dr. M. Rossi, KS Luzern

37 CA-MRSA Community associated MRSA: an alert to paediatricians Jeyaratnam D, Reid C, Kearns A, Klein J Arch Dis Childhood 2006;91: London: 11j Knabe mit CA-MRSA Osteomyelitis, Bakteriämie, Pleuraempyem, Nierenisuffizienz.

38 Patientin X.X JL: seit 2005 rezidivierende schwere symptomatische Harnweginfektionen E. coli R: Ampicillin, Amoxi-Clav, Cotrimoxazol, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Gen. Cephalosporine, Ceftriaxon, Ceftazidim, Cefepime, Gentamicin, Tobramycin, Nitrofurantoin S: Imipenem, Meropenem, Amikacin

39 Patientin X.X JL: seit 2005 rezidivierende schwere symptomatische Harnweginfektionen E. coli: ESBL-Bildner Implantation Port-a-Cath intermittierende i.v. Therapien mit Tienam, Invanz, Amikin

40 Praxis-Ausbruch ESBL 6 Patienten mit ESBL-Isolation bei Spitaleintritt nach Behandlung / Instrumentation in selber Praxis Instrumentendesinfektion: Einlage in Wanne Kontaminationsmöglichkeit beim Spülen Lagerung der aufbereiteten Instrumente Massnahmen: - Trennung Instrumentenreinigung / Desinfektion / Lagerung - Spülen mit Alkohol unmittelbar vor Gebrauch

41 ESBL: Breitspektrum-Betalaktamase-Bildner ESBL: Extended Spectrum Beta Lactamase Abbau 3. Gen. Cephalosporine, zt Carbapeneme meist Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp etc) Plasmid-codiert! Verbreitung! verschiedene Klassen: TEM (160); SHV (100); CXT-M (29) häufig assoziierte Resistenz (Aminoglykoside,Fluorochinolone)

42

43 ESBL Prävalenz Unterschiede in verschiedenen Spezies Unterschiede von Region zu Region Sentry report (ICAAC 2000) Klebsiella spp E. coli P. mirabilis Europa 22% 5% 11% Canada 5% 4% 3% USA 8% 3% 5% Lateinamerika 45% 9.5% 22%. Unterschiede von Spital zu Spital

44 ESBL: E. coli 2001

45 ESBL: E. coli 2002

46 ESBL: E. coli 2003

47 ESBL: E. coli 2004

48 ESBL: E. coli 2005

49 ESBL: Klebsiella pneumoniae 2005

50 Risikofaktoren für nosokomiale ESBL-Infektion Faktor IPS-Aufenthalt Nierenversagen Verbrennungen Parenterale Ernährung Urinkatheter 3.-Gen. Cephalosporin 2. Gen. Cephalosporin Aztreonam Odds ratio Paterson DL. Ann Int Med 2004

51 ESBL-Inzidenz und Cephalosporine

52 ESBL-Inzidenz und Cephalosporine

53 ESBL bei ambulanten Patienten 49 Patienten 76 % Harnwegsinfektionen 22 % Bakteriurie 2 % Andere Risiko-Indikator OR Diabetes mellitus 5.5 Chinolon-Therapie 7.6 Rezidiv. HWI 4.5 frühere Hospitalisation 18.2 Rodrigues J. J Clin Microbiol 2004

54 Probleme mit ESBL Trägertum im Darm kaum Dekolonisation möglich mikrobiologische Diagnostik schwierig / unsicher Ausbrüche spital- und regionenweit häufig assoziierte Multiresistenz Schwierigkeiten antibiotische Therapie

55 Massnahmen zur Verhinderung von ESBL Individuum Vermeidung unnötiger invasiver Massnahmen Händehygiene! Institution Einschränkung 3. Gen. Cephalosporine Kontaktisolierung betroffener Patienten Screening bei Ausbrüchen

56 Patientin 1936 JL: Aug Schmerzloser Ikterus Vd Pankreaskopfkarzinom Whipple-Operation Bauchschmerzen, Fieber, CRP! (150)! Amoxi-Clav Bauchschmerzen!, CRP! (310) normales CT-Abdomen! + Ciprofloxacin

57 Patientin 1936 JL ff: AZ weiter Bauchschmerzen diffus Peritonismus CT:

58 Patientin 1936 Beurteilung: Pseudomembranöse Pancolitis durch Clostridium difficile Verlauf: 14 Tage kritisch parenterale Ernährung Antibiotika enteral (Vancomycin) und parenteral (Metronidazol)

59 Clostridium difficile assoziierte Diarrhoe: Quebec

60 N Engl J Med 2005 (Dec 8);353 (23)

61 Age-Specific Incidence and Mortality Attributed to Clostridium difficile-associated Diarrhea C. difficile Ausbruch in Quebec Loo V et al. N Engl J Med 2005;353: Loo VG. NEJM 2005

62

63

64

65

66 Stoke Mandeville outbreak _Mandeville.pdf October 2004 June 2005: 160 cases, 19 deaths the infection control team sought to implement further measures based on lessons learnt from the first outbreak. Again, they wanted to establish a ward dedicated to the care of patients with C. difficile, but the senior managers at the trust did not support this and continued to be reluctant to implement the advice of the infection control team and the local health protection unit

67 Is Europe Prepared for the New Emerging Clostridium difficile PCR Ribotype 027?

68 Clostridium difficile-assoziierte Erkrankungen Auftreten von virulenten Stämmen (Ribotype 027) Ausbrüche mit hoher Mortalität Canada, USA, UK, NL Einzelfälle in ganz Europa inkl. CH Assoziation mit Antibiotika (Cephalosporine, Fluorochinolone) viele Therapieversager (bis 40%)

69 Clostridium difficile: Massnahmen 1. Verhinderung - restriktiver Antibiotikagebrauch! - Händehygiene 2. Erkennung 3. Eindämmung - Isolation / Cohorting - spezielle Umgebungsdesinfektion

70

71 Multiresistente Erreger in Praxis und Spital MRSA, ESBL, Clostridium & Co sind unter uns! sie werden bleiben! sie lassen sich kontrollieren!

72 Kontrolle MRSA, ESBL, Clostridium & Co - rationaler und restriktiver Antibiotikaeinsatz - Standardhygiene / Händehygiene! - Früherkennung - Isolationsmassnahmen

73

74 Sind Ihre sauber?

75