Diagnostische Methoden

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1 Diagnostische Methoden.1 Feinnadelaspiration 24.2 Hochgeschwindigkeitsbiopsie 25. Vakuumbiopsie Stereotaktische Vakuumbiopsie Hand-held-Mammotome 0.4 Übersicht über die Biopsietechniken 1.5 Biopsie nach Drahtmarkierung.6 Duktektomie 7.7 Subareoläre Dissektion 9.8 Duktuskopie der Brust 40.9 Hautstanze (punch biopsy) 41 Kaufmann.indd :26:24

2 24 Kapitel Diagnostische Methoden.1 Feinnadelaspiration Jeder Herdbefund unklarer Dignität bedarf der histologischen Sicherung. Während in der Vergangenheit die Feinnadelaspiration (FNA) bei Abklärung neu aufgetretener Tastbefunde die Methode der Wahl war, bei der Zellen zytologisch auf mögliche Malignität untersucht werden, sind inzwischen Verfahren wie die Hochgeschwindigkeitsstanzbiopsie oder die Vakuumbiopsie, die zur Gewebeentnahme unter bildgebender Kontrolle Anwendung finden, an ihre Stelle getreten. Die Qualität der Feinnadelaspiration hängt im Wesentlichen von der Güte des Aspirats und der Qualifikation des Befunders ab. Bei tastbaren Befunden, die ein sonographisches Korrelat aufweisen, empfiehlt es sich, die FNA unter bildgebender Kontrolle durchzuführen ( Abb..). Bei fehlender Darstellbarkeit in der Bildgebung muss sich der Untersucher kritisch mit der Repräsentativität seiner Probe auseinandersetzen. Die FNA bietet zwar den Vorteil einer geringen Rate falsch-positiver Befunde, bei jedoch gleichzeitig hoher Rate falsch-negativer Ergebnisse. Bei unzureichender Reproduzierbarkeit kann sie nicht als Standardmethode empfohlen werden. Nach Desinfektion der Haut wird der tastbare Tumor zwischen Daumen und Zeigefinger fixiert, eine 21-Gauge-Nadel mit einer 20-ml-Sprize unter Sog fächerförmig in den Tumor gestochen ( Abb..1 bis.). Der Cameco-Spritzenhalter erleichtert die Aspiration, ist aber nicht zwingend notwendig ( Abb..2), Instrumentarium für die Zystenpunktion Spritze 20 ml Cameco-syringe-Pistole (optional) Nadel (20 g, 7 cm vorzugsweise) Abb..1. Feinnadelaspiration (FNA) bei einer tastbaren Läsion Abb..2. Punktionsinstrumente Abb... FNA bei einer 6-jährigen Patientin, die sich mit einer neuen Läsion nach einem TRAM-Lappen vorstellt; Verdacht auf Ölzyste. Links vor Punktion; rechts unter und nach Punktion Kaufmann.indd :26:25

3 25.2 Hochgeschwindigkeitsbiopsie a a b b Abb..5 a,b. Feinnadelaspirat (x400). a Normales Brustgewebe. b Tumorzellen eines Karzinoms.2 Hochgeschwindigkeitsbiopsie c Abb..4. a Ultraschallgesteuerte Biopsie (rechte Brust) mit Lokalanästhesie. b Einführen der Vakuumbiopsienadel. c Ausgestanzter und abgesaugter Gewebezylinder ist sichtbar ( ) die Nadel mit reduziertem Sog aus der Brust entfernt, das Aspirat auf einen Objektträger verteilt und das Zellmaterial an der Luft getrocknet, gefärbt und vom Pathologen untersucht ( Abb..5 a,b). Liegt eine auffällige Zytologie vor, muss zwingend eine histologische Abklärung vorgenommen werden, die in der Regel durch eine Exzision des Befunds erfolgt. Eine Hochgeschwindigkeitsbiopsie (Core-cut-Biopsie, Stanzbiopsie) sollte immer unter bildgebender Kontrolle, i.d.r. Ultraschall, durchgeführt werden, um eine Entnahme repräsentativen Materials zu gewährleisten ( Abb..7). Bei Sensitivitäten von 85 98% ist sie im Gegensatz zur FNB eine inzwischen standardisierte Technik. Vor Beginn der Gewebeprobeentnahmen muss die Patientin über das Prozedere, seine möglichen Komplikationen (Blutungen, Nachblutungen, Hämatome, Infektionen, Verletzung von Thoraxwand/Pneumothorax und Hautmantel) und den Ablauf der Probengewinnung aufgeklärt werden. Eine schriftliche Einwilligung ist erforderlich. Ein gängiges Hochgeschwindigkeitsgerät zeigt Abb..6. Nach Einlegen der Nadel ist deren Funktion zu prüfen, und die Patientin wird über das beim Auslösen der Stanze entstehende Geräusch aufgeklärt. Unter sonographischer Kontrolle wird die Haut im Bereich der geplanten Inzisionsstelle desinfiziert, mit Lokalanästhetikum infiltiert, die Haut mit einem 11er Skalpell inzidiert, die Stanznadel unter sonographischer Sicht vor dem Herdbefund platziert. Dabei sollte auf eine parallele Kaufmann.indd :26:26

4 26 Kapitel Diagnostische Methoden Abb..6. Instrumente für die Hochgeschwindigkeitsbiopsie. Das Beispiel zeigt eine Angiomed BARD MAGNUM mit einer 12-/14- oder 16-G-Nadel, Länge 100 mm, Biopsiedurchmesser 1,9 mm Nadelführung zur Haut und Thoraxwand geachtet werden, um unnötige Verletzung o.g. Organe zu verhindern. Der Untersucher sollte realisieren, dass der Vorschub der Nadel ca. 2cm beträgt und dies in seine Planung mit einbeziehen, die Entsicherung zur Probenentnahme gelöst, die Patientin vor dem Auslösen der Stanze auf die unmittelbar bevorstehende Biopsie hingewiesen und die Stanze ausgelöst. Nach Entfernen der Nadel aus der Brust wird die Gewebeprobe aus der Nadel entnommen und in Formalin gegeben. Je nach Größe des Befundes sollten 5 Stanzzylinder gewonnen werden. Die Wundränder der Stichinzision können mit Steri-strips adaptiert werden. Zur Reduktion von Nachblutungen wird ein zirkulärer Druckverband für 24h angelegt. Die Hochgeschwindigkeitsbiopsie ist eine zuverlässige, in erfahrener Hand einfach durchzuführende Technik, die von den Patientinnen gut toleriert wird.. Vakuumbiopsie Die Vakuumbiopsie ist seit 1996 als neue Methode für perkutane diagnostische Biopsien verfügbar zunächst als mammographisch gesteuerte Vakuumbiopsie (»stereotaktisches Mammotom«), inzwischen seit 2000 aber auch für die sonographisch kontrollierte Gewebeentnahme (Hand-held-Mammotome). Sie gewährleistet eine hohe Genauigkeit durch Verringerung des sampling-errors, gute Sichtbarkeit der Entnahmehöhle bei meist nur geringen Einblutungen...1 Stereotaktische Vakuumbiopsie ( Abb..11.1) Aufgrund des uncharakteristischen radiologischen Erscheinungsbildes vieler Frühkarzinome ist eine histologische Abklärung einer Vielzahl unklarer Befunde notwendig. Kaufmann.indd :26:27

5 . Vakuumbiopsie 27 Abb..7. Bei der Durchführung einer Hochgeschwindigkeitsstanze von tastbaren und nicht tastbaren Läsionen empfiehlt sich die Darstellung per Ultraschall Abb..8. Mit der Vakuumbiopsie an der Brust können Befunde punktiert, aspiriert, reseziert und entfernt werden (Ethicon Endo Surgery) Als geeignete Indikationen werden angesehen: radiologisch entdeckte, nicht tastbare Herdbefunde mit oder ohne Mikrokalk, die kein sonographisches Korrelat aufweisen Mikrokalk Bedingt bzw. nicht geeignet sind: Architekturstörungen (»radiäre Narbe«) haut oder thoraxnahe Befunde Je nach Apparatur wird die Brust der Patientin im Sitzen oder in Bauchlage fixiert und der betreffende Herd durch digitale Mammographieaufnahmen exakt lokalisiert (Stereotaxie) ( Abb..1). Nach örtlicher Betäubung wird dann computergesteuert eine 11- oder 8-Gauge-Nadel nach Inzision der Haut bis in den Herd herangeführt. Über ein Vakuum wird das umliegende Gewebe aus allen Richtungen in die Nadel eingesaugt Abb..9. Gerät für die perkutane Vakuumbiopsie mit Nadel (Mammotom von Johnson & Johnson; Ethicon Endo Surgery) Kaufmann.indd :26:27

6 28 Kapitel Diagnostische Methoden Abb..10. Sonographisch gesteuerte Vakuumbiopsie Abb..11. Die Apparatur des Vakuumbiopsiegerätes mit der Nadel in der Führhülse und der Probenschale Abb..12. Apparatur für die stereotaktische Vakuumbiopsie Abb..1. Nach Positionierung der Biopsienadel werden durch manuelle Rotation der Nadel 8 12 Proben/1 Rotation um 60 entnommen Kaufmann.indd :26:28

7 . Vakuumbiopsie 29 Abb..14. Multiple Gewebeproben die mithilfe einer Vakuumbiopsie entnommen wurden Abb..16. Mammographie nach vorausgegangener Vakuumbiopsie mit kleinem Hämatom Abb..15. Duktales Carcinoma in situ ( DCIS) in einem durch Vakuumbiopsie gewonnenen Gewebestück Kaufmann.indd :26:28

8 0 Kapitel Diagnostische Methoden und dann aus der Brust entfernt ( Abb..8). Die mittlere Anzahl der entnommenen Biopsiezylinder sollte 20 bei der 11-G-Nadeldicke nicht unterschreiten. Durch die digitale Mammographie kann der Vorgang kontrolliert und die Entfernung des Herdes dokumentiert werden. Zusätzlich erfolgt eine Präparatradiographie der entnommen Proben zur Dokumentation des entfernten Mikrokalks ( Abb ). Die dann in Formalin fixierten Proben werden vom Pathologen über mindestens 4 Schnittstufen mit mindestens je einem HE-Schnitt untersucht. Eine Schnellschnittuntersuchung ist nicht sinnvoll. Nach Entfernung der Mammotom-Nadel wird ein Druckverband um die Brust angelegt, um das Entstehen eines Blutergusses zu verhindern. Eine Hautnaht ist auch hier nicht erforderlich. Bei histologischem Nachweis einer Neoplasie bedarf es einer therapeutischen Exzision des Befundes. ( Hand-held-Mammotome Beim Hand-held-Mammotom erfolgt die Vakuumbiopsie unter sonographischer Kontrolle. Derzeitig diagnostische Indikationen sind: widersprüchliche Ergebnisse nach cc-stanze zwischen histologischem Ergebnis und der Einschätzung des sonographischen Befundes (z.b. benigne Histo bei BI- RADS IV/V) BI-RADS-IV-/V-Läsionen bis 5mm (fragwürdige Treffsicherheit mit cc-stanze) Diagnostische Resektionen können durchgeführt werden bei: eindeutig gutartigen Veränderungen (Fibroadenomen oder Zysten) ( Abb..10) intraduktalen oder intrazystischen Veränderungen (z.b. einzelnen Papillomen) (Krainick-Strobel et al. (2006) Gynecol Surg :09 14) a b c Abb..17 a c. Exzidiertes Gewebe nach vorausgegangener Stanzbiopsie. a Präparatradiographie. b Kalkansammlung. c Histologischer Schnitt Kaufmann.indd :26:29

9 1.4 Übersicht über die Biopsietechniken.4 Übersicht über die Biopsietechniken Zur Entnahme der Gewebeproben sind mehrere Techniken möglich ( Abb ). Die optimale Methode hängt u. a. von der Größe und Art der Gewebeprobe (komplette Exzision vs. einfache Probeexzision) ab. Die größte Gewebemenge wird bei der offenen Biopsie entfernt ( Exzisionsbiopsie oder drahtmarkierte Biopsie), weniger dagegen bei der ABBI-Methode (advanced breast biopsy instrument) der sog. Core-cut-Biopsie und der Vakuumbiopsie. Das heißt auch: Je größer die Gewebeprobe, umso größer der Schnitt ( Abb..18 u..19). Die Hautinzision für die Core-cut-Stanze ist mit ca. 2 mm kleiner als diejenige, die für die stereotaktische Biopsie benötigt wird a b c d Abb..18 a d. Vergleich der Invasivität verschiedener Biopsiemöglichkeiten. a Exzisionsbiopsie. b» ABBI-System«(advanced breast biopsy instrument). c Core-cut-Stanze. d Stereotaktische Vakuumbiopsie Kaufmann.indd :26:0

10 2 Kapitel Diagnostische Methoden Exzision oder Biopsie nach Drahtmarkierung ABBI-System a b Relation Biopsiehöhle zum Gewebe»Core biopsy«bruststereotaktische Biopsie c d Relation Biopsiehöhle zum Gewebe Abb..19 a d. Schematische Darstellung von Technik und Gewebemengen die bei den verschiedenen Biopsietechniken gewonnen werden können. a Exzisionsbiopsie. b ABBI-System. c Core-cut-Stanze. d Stereotaktische Vakuumbiopsie Kaufmann.indd :26:

11 .5 Biopsie nach Drahtmarkierung 1 1 Abb..20. Gewebestückchen nach Core-cut-Stanze (links) und Vakuumbiopsie (rechts) 2.5 Biopsie nach Drahtmarkierung 1 Bei nicht palpablen, abklärungswürdigen Herdbefunden ist eine Biopsie nach Drahtmarkierung notwendig (. Abb..21). Die Platzierung des Lokalisationsdrahts erfolgt kontrolliert unter entsprechender Bildgebung (US, Mammographie, MRT). Bei der Auswahl des Verfahrens ist die technisch einfachste Methode zu wählen. Die Markierung sollte unmittelbar vor dem operativen Eingriff zur Vermeidung von Dislokationen 2 des Drahtes erfolgen. Unterschiedliche Typen von Lokalisationsdrähten kommen zum Einsatz, wobei allen gemeinsam eine Verankerungsmöglichkeit (z.t. reponierbar, z.t. nicht reponierbar) zur Fixierung des Drahtes im Gewebe ist. Der verbliebene, außerhalb des Brustgewebes liegende flexible Draht wird mit einem Pflaster auf der Haut zusätzlich fixiert. Die einfachste und genaueste Technik ist die sonographisch gesteuerte Drahtmarkierung, die natürlich eine Darstellbarkeit des Herdbefunds im Ultraschall voraussetzt. Die Positionierung des Drahtes kann unter Sicht exakt im Herdbefund erfolgen. Besteht eine radiologische Korrelation, sollte diese zusätzlich nach Beendigung der Markierung durch eine Anfertigung einer Mammographie (kraniokaudal und streng lateral) dokumentiert werden (. Abb..22). Bei Mikroverkalkungen ohne ein sonographisches Korrelat ist eine radiologisch kontrollierte Markierung notwendig, die sich schwieriger gestaltet. Die Drahtspitze sollte jedoch auch hier nicht mehr als 1cm distant des suspekten Areals liegen (. Abb..22c). Stereotaktisch kontrollierte Markierungen haben die Treffsicherheit deutlich verbessert. 2 Abb..21. Biopsie nach Drahtmarkierung MRT-gesteuerte Markierungen sind extrem aufwändig, jedoch im Falle von lediglich im MRT darstellbaren Auffälligkeiten die einzige Möglichkeit der Lokalisation. In der Regel erfolgt die Drahtmarkierung ohne vorherige Anästhesie (auch diese bedeutet eine spürbare Punktion der Haut). Eine zusätzliche Farbmarkierung des Herdbefunds bei sachgerechter Lagerung der Patientin empfiehlt sich als Hilfestellung für den Operateur, da der Eintritt des Markierungsdrahts und die Lokalisation Kaufmann.indd :29:09

12 4 Kapitel Diagnostische Methoden des Herdbefunds häufig, markierungstechnisch bedingt, nicht übereinstimmen. Bei suspekten Läsionen sollte der Operateur jedoch darauf achten, keine Gewebetunnelung vorzunehmen, sondern den kürzesten und direktesten Zugangsweg zum Tumor zu wählen. Operatives Vorgehen nach fachgerechter Lagerung der Patientin und vorsichtiger Entfernung des Pflasters: großflächige Desinfektion des Operationsgebiets, Hautinzision entlang der Hautspaltlinien (Langer-Linien) entsprechend der Tumorlokalisation (kürzester Weg zum Tumor, keine Gewebetunnelung bei Verdacht auf Malignität), Distanzieren der Haut mit Hauthäkchen, En-bloc-Resektion des suspekten Gewebeareals mit Lokalisationsdraht und Sicherheitsabstand (Cave! Schere und Argonbeamer können den Draht durchtrennen), sorgfältige elektrische Blutstillung und ggf. Einlage einer Drainage ohne Sog nach entsprechender Gewebeadaptation und Hautverschluss mittels intrakutaner Naht. Kontrolliert wird die vollständige Entfernung des Gewebes und des Markierungsdrahts mittels Präparatradiographie oder -sonographie. a b c Abb..22 a c. Mammographie der rechten Brust (a,b). Präparatradiographie mit Mikrokalk (2fache Vergrößerung) (c) Kaufmann.indd :26:5

13 .5 Biopsie nach Drahtmarkierung 5 richtig falsch. richtig Abb..2. Korrekte Vorgehensweise bei einer Biopsie nach Drahtmarkierung: Der kürzeste, direkte Zugang ist bei suspekten Befunden (1. rechts) zu empfehlen das periareoläre Vorgehen (2. rechts) dagegen nicht. Ein inframammärer Schnitt ist nur zu empfehlen, wenn der Befund sehr tief gelegen ist (. rechts) Kaufmann.indd :26:5

14 6 Kapitel Diagnostische Methoden Abb..24. Biopsie nach Drahtmarkierung Kaufmann.indd :26:5

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