EMSOS European Musculo-Skeletal Oncology Society Stuttgart, Bone Sarcoma Teaching Day. 22 nd Annual EMSOS Meeting

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1 EMSOS 2009 European Musculo-Skeletal Oncology Society Stuttgart, Bone Sarcoma Teaching Day 22 nd Annual EMSOS Meeting GPOH-Sarkomstudientreffen Patiententag der DKKS Klinikum Stuttgart Medizin fürs Leben Multimodale Therapie Stefan Bielack ( Immunologie Pädiatrie 5 (Onkologie, Hämatologie, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin - Olgahospital Bismarckstr. 8, Stuttgart 1

2 Was ist Krebs? Blut Leukämie 2

3 Sonstwo Tumor Bösartiger Tumor der Binde- oder Stützgewebe = Sarkom 3

4 Was heißt bösartig? 4

5 Wer hat Schuld, wenn ein Kind oder Jugendlicher ein Sarkom bekommt? Niemand 5

6 Sind Sarkome erblich? Meistens nicht aber es gibt Ausnahmen 6

7 Welche Sarkome gibt es? Knochensarkome Osteosarkom Ewing-Sarkom 7

8 Weichteilsarkome WHO-Classification Malignant Soft Tissue Tumors 1. Fibrous Fibrosarcoma 2. Fibrohistiocytic Malignant fibrous Histiocytoma (pleomorphic/myxoid/giant cell/inflammatory) 3. Lipomatous Liposarcoma (welldifferentiated/myxoid/round cell/pleomorphic/undifferentiated) 4. Smooth Muscle Leiomyosarcoma/epitheloid LMS 5. Striated Muscle Rhabdomyosarcoma (embr./botryoid/spindle cell/alveolar/pleomorph/ektomesenchymoma) 6. Endothelial Tumors Angiosarcoma Kaposi-sarcoma 7. Perivaskulare Tumors Hemangiopericytoma Mal. Glomus-Tumor 8. Synovial Tumors Mal. tendosynovial Giant Cell Tumor WHO-Classification malignant Soft Tissue Tumors 9. Mesothelial Tumors Mesothelioma (epithelial/spindle cell/biphasic) 10. Neural Tumors Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor (Triton-Tu/glandular/epitheloid) Mal. Granular Cell Tumor Clear Cell Sarcoma Mal. Melanocytic Schwannoma Neuroblastoma Ganglioneuroblastoma PNET 11. Paragangliar Tumors Mal. Paraganglioma 12. Cartilage-/BoneTumors Extraskeletal Chondrosarcoma (well differentiated/myxoid/mesenchymal/undifferentiated) Extraskeletal Osteosarcoma WHO-Classification malignant Soft Tissue Tumors 13. Pluripotent mesenchymal Mal. Mesenchymoma Tumors 14. Various Tumors Alveolares Soft Tissue Sarcoma Epitheloid Cell Sarcoma Extraskeletales Ewing-Sarcoma Synovial-Sarcoma (monophasic/biphasic) Mal. (extrarenal) Rhabdoid-Tumor Desmoplastic Round Cell Tumor 15. Unclassified Tumors Weichteilsarkome OTHERS EES/PNET SS 7% UDS 2% UKS 1% OTHERS 16% FS LMS MFH NFS RMS SS UDS UKS RMS - 54% EES/pPNET 11% LMS 2% MFH 1% NFS 4% FS 2% 8

9 Weichteilsarkome Soft Tissue Sarcoma RMS-like Non-RMS Embryonal RMS Alveolar RMS EES / PNET Synovial Sarcoma UDS ASTS, CCS, ES, LMS, LPS, MFH, MRT, VS; DRT, etc. Sind Sarkome bei Kindern und Jugendlichen häufig? 9

10 Nein unter 300 / Jahr in Deutschland Krebs bei Kindern und Jugendlichen Inzidenz Deutsches Kinderkrebsregister, 0-14 Jährige Deutsches Kinderkrebsregister, Jahresbericht

11 Leukämie Lymphom 12,2 34,3 % ZNS-Tumor 19,9 Neuroblastom 8,1 Retinoblastom 2,3 Wilms 6,2 Lebertumor 1 Knochensarkom 4,9 Weichteilsarkom 6,6 Keimzelltumor 3,3 Karzinom 1,1 Deutsches Kinderkrebsregister, Jahresbericht 2004 Krebs bei Kindern und Jugendlichen Weichteilsarkome Deutsches Kinderkrebsregister, Jahresbericht

12 Krebs bei Kindern und Jugendlichen Knochensarkome Deutsches Kinderkrebsregister, Jahresbericht 2004 Wo können Sarkome wachsen? 12

13 Lokalisation aus: Arndt & Crist, N Engl J Med 1999 Wie merkt man, dass jemand ein Sarkom hat? 13

14 Symptome Schmerz Schwellung Funktionsverlust (z.b. Lähmung, Bewegungseinschränkung) Pathologische Fraktur Warum sind Sarkome so gefährlich? 14

15 Sarkome Zum Diagnosezeitpunkt meist schon (Mikro-)Metastasen Beispiel: Erstbeschreibung Ewing-Sarkom James Ewing 1921» 14 jähriges Mädchen» Bestrahlung» starb nach <1 Jahr an Metastasen 15

16 Sarkome Therapie & Prognose 10-20% Überleben mit Operation oder Bestrahlung allein Vortrag V01 16

17 Chemotherapie Viele Sarkome reagieren auf verschiedene Medikamente Tumorzellzerstörung Tumorverkleinerung Chemo = Chemie? 17

18 Madagaskar-Immergrün Vinca rosea Amerikanische Alraune (May apple) Podophyllum peltatum => Epipodophyllotoxine (VP16) 18

19 Adriamycin 19

20 Jaffe et al, Cancer 95: , 2002 Jaffe et al, Cancer 95: , patients 24 x local recurrence 9 x local recurrence only 15 x local recurrence + mets 4 x surgery in CR1 by patient request ( months 3 x NED after chemo only (at

21 Sarkome bei Kindern und Jugendlichen Multimodales Behandlungskonzept Chemotherapie Operation Bestrahlung Psychosoziale Versorgung Kinderonkologie Multizentrische Kooperation Therapie- Optimierungs- Studien 21

22 GPOH-Studien Aufgaben Erkenntnisgewinn Qualitätssicherung GPOH-Studien Erkenntnisgewinn prospektive, randomisierte Studien exakt definierter Patientengruppen registerähnliche Erfassung sonstiger Patienten Langzeit-Nachbeobachtung 22

23 GPOH-Studien Qualitätssicherung interdisziplinäre Therapieprotokolle (lokale & systemische Tumortherapie; Supportivtherapie) zentrale Beurteilung - Pathologie - Radiologie konsiliarische Beratung- Lokaltherapie - Chemotherapie Studienzentrale 23

24 GPOH-Studien Erfassung päd. Patienten Leukämie Lymphom % ZNS-Tumor 82 Neuroblastom Wilms Knochensarkom Weichteilsarkom Keimzelltumor Deutsches Kinderkrebsregister, Jahresbericht 2004 Pädiatrische Onkologie Therapie-Optimierungs Studien = Behandlungstandard 24

25 GPOH- Sarkomzentralen (CWS, COSS) Multimodale Therapiestrategie Bildgebung/Biopsie neoadjuvante Chemotherapie Lokaltherapie adjuvante Chemotherapie 25

26 Diagnostik wo ist es? Lokalbefund: Knöcherne Veränderungen Methode der Wahl: Röntgen a Mottenfraß + Sklerose b Codman Dreieck c Spiculae 26

27 Kernspintomograph ( = Magnet-Resonanz-Tomograph MRT) MRT des Unterschenkels bei Knochensarkom 27

28 MRT des Beckens bei Synovialsarkom Metastasensuche: Lunge Röntgenbilder 28

29 Metastasensuche: Lunge Methode der Wahl: CT-Thorax Metastasensuche: Lymphknoten Ultraschall (Sonographie) 29

30 Metastasensuche: Knochen Methode der Wahl: 99 Tc Szintigramm Metastasensuche PET PET/CT 30

31 Diagnostik was ist es? Probebiopsie an spezialisierten Zentren nach onkochirurgischen Gesichtspunkten Erfordernisse der definitiven Tumoroperation berücksichtigen! inadäquate Biopsie gefährdet Extremitätenerhalt 31

32 EURAMOS-1 Therapiekonzept EURO-E.W.I.N.G. E.W.I.N.G. 99 VAC * 8 R 1 VIDE * 6 Randomisation VAI * 8 VAI * 8 R 2 VIDE * 6 Randomisation Bu-Mel R 3? VIDE * 6 HDT? 32

33 CWS-2002-P für RMS-artige Sarkome Sarkome bei Kindern und Jugendlichen Multimodale Therapie 33

34 Meist Therapiebeginn mit Chemotherapie Zeitgewinn für Planung oft Tumorzellzerstörung oft Tumorverkleinerung Ziel: bessere Operation / Ansprechen beurteilbar Bestrahlung Osteosarkom: Gutes Ansprechen Biopsie OP-Präparat 34

35 Osteosarkom: Ansprechen & Überleben Regressionsgrade nach Salzer-Kuntschik Überleben 1,0,9,8,7, ,5 4,4,3 6 5,2,1 COSS: Bielack 0,0 et al Jahre Osteosarkom: Ansprechen & Überleben Regressionsgrade nach Salzer-Kuntschik Überleben 1,0,9,8,7, ,5 4,4,3 6 5,2,1 COSS: Bielack 0,0 et al Jahre 35

36 Sarkome bei Kindern und Jugendlichen Multimodale Therapie Operation Knochensarkom-Chirurgie bis ca Amputation = Extremitätenverlust 36

37 Knochensarkom-Chirurgie heute: oft Endoprothese = Extremitätenerhalt COSS: 2000 operated extremity osteosarcomas COSS: 2000 operated extremity osteosarcomas Period & type of surgery Period & type of surgery 100% 100% 90% 90% 80% 80% % 70% % 60% % 50% 81 40% 40% 30% 30% % 20% % 10% % 0% Amputation RPL Resection 37

38 Sarkome bei Kindern und Jugendlichen Behandlungskonzept Psychosoziale Betreuung Sarkome Therapie und Prognose 10-20% Heilung mit Lokaltherapie allein 50-70% Heilung mit Lokaltherapie plus Chemotherapie 38

39 Krebs bei Kindern und Jugendlichen Überleben Deutsches Kinderkrebsregister, Jahresbericht 2004 Sarkome Ca. 3 von 4 Kindern & Jugendlichen werden geheilt 39

40 Chemotherapie Krebs Operation Bestrahlung Umwelt Noch Fragen?? 40

41 Klinikum Stuttgart Medizin fürs Leben Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 41