Blutzellproduktion. Steady state Erythrozyten Granulozyten Thrombozyten. Stress pro Tag

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1 Blutzellproduktion Steady state Erythrozyten Granulozyten Thrombozyten 1010 pro Tag 1010 pro Tag 1010 pro Tag Stress Erythrozyten Granulozyten Thrombozyten 1011 pro Tag 1011 pro Tag 1011 pro Tag

2 Altersabhängigkeit der hämatologischen Parameter Parameter Hämatokrit (%) Monate Jahr Jahre Jahre (m) (w) Hämoglobin (g/dl) (m) (w) Erythr. (x106/µl) (m) (w) MCV (fl)

3 Hämatologische Parameter in der Schwangerschaft (95% Vertrauensgrenzen) Parameter Trimester Trimester Trimester Hämatokrit (%) Hämoglobin (g/dl) Erythr. (x106/µl) MCV (fl) Leukozyten/nL Thrombozyten/nL

4 Einflußgrößen auf den Hämatokrit M: Vol.-% W: Vol.-% n normal Blutung n akute chronische Hydratation HyperDehydratation hydratation Polyzythämie

5 Anämie Allgemeine Pathophysiologie w icht e g h ic le G s e dynamisch Verbrauch Verlust Ery- / HbProduktion EPO Steady State: 10E10/d 10 peripheres Erythrozytendefizit (Anämie)

6 Ursachen der Anämie Def.: m: w: Hb < 13,5 g/dl Hb < 12,0 g/dl Ursache Hkt < 40% Hkt < 37% absolute Retikulozytenzahl Bildungsstörung Knochenmarkversagen oder Peripherer Verlust Blutverlust Hämolyse Verteilungsstörung Splenomegalie Reti größer als Ery. Nachweis mit Supravitalfärbung der RNAReste (Brillantkresylblau)

7 Anämie Definition Vermindung der Hämoglobinkonzentration oder der Erythrozytenzahl oder des Hämatokrits Grenzwerte (NHANES-II-Studie) Frauen < 11,5 g/dl Männer < 13,5 g/dl Einflussgrößen individueller Verlauf des Hb-Werts Einfluss des Gesamtplasmavolumen Hydratation, Herzinsuff., Schwangerschaft Hb-Wert Hb-Wert Dehydratation, Diarrhoe, Dialyse

8 Anämie Diagnostik Klini k Anamnese körperliche Untersuchun g Laboranalys e Parameter: hämatologisch klinischchemisch Morphologi e Ausstrich: peripheres Blut Knochenmark

9 Anämie Diagnostik Klini k Laboranalys e Morphologi e Anamnese körperliche Untersuchun g Parameter: hämatologisch klinischchemisch Ausstrich: peripheres Blut Knochenmark

10 Anämie Klinische Manifestation / Anamnese Allgemeinsymptomatik verminderte Leistungsfähigkeit, Fatigue-Syndrom Cardiovasculäres System orthostatische Beschwerden Palpitationen (bei schweren Formen auch in Ruhe) Angina pectoris Claudicatio intermittens Hautblässe Pulmonales System Dyspnoe Zentrales Nervensystem meningiforme Kopfschmerzen Sehstörungen, Ohrgeräusche Schwindel, Benommenheit, Bewusstlosigkeit

11 Anämie\Klinik Klinische Untersuchung Inspektion: Konjunktiven, Lippen, Zunge, Integument, Nagelbett, Haare Befund Anämieform kaltschweißige Haut akuter Blutverlust fahle Hautfarbe chronischer Blutverlust Nagelbettveränderungen, brüchige Nägel Eisenmangel zitronengelbe Haut, glanzlose graue Haare Glossitis, Papillenatrophie perniziöse Anämie Blässe und Ikterus hämolytische oder megaloblastäre Anämie Blutungen / Ekchymosen akute Leukämie Chronische Ulcera Sichelzellanämie

12 Anämie\Klinik Klinische Untersuchung Palpation, Auskultation: Lymphknoten, Herz Befund Lymphadenopathie Infektion Lymphom ; Leukämie Lymphknotenmetastase funktionelles Systolikum DD. MI / TI bei Herzdilatation DD. subakute Endokarditis

13 Anämie Diagnostik Klini k Laboranalys e Morphologi e Parameter: hämatologisch klinischchemisch Anamnese körperliche Untersuchun g Ausstrich: peripheres Blut Knochenmark

14 Anämie\Labor Diagnostik Anamnese Untersuchun g hämatologisch e Laborparamete r Retiproduktio n (Kinetik) Ausstrich peripheres Blut Ausstrich Knochenmar k Zellvolumen MCV (Morphologie) mikrozytä r normozytä r makrozytä r megaloblastä r

15 Anämie\Labor Kinetische Differenzierung! Abschätzung einer adäquaten Erythropoese mittels Bestimmung peripherer Retikulozytenzahl RPI = Reti [%] Shift [Tage] Hkt [Ist] Hkt [Soll] RPI < 2 RPI > 3 Korrektur der Retikulozytenverweildauer (Shift) Hämatokrit Reti-Verweildauer 45 % 1,0 Tage 35 % 1,5 Tage 25 % 2,0 Tage 15 % 2,5 Tage!

16 Anämie Diagnostik Klini k Anamnese körperliche Untersuchun g Laboranalys e Parameter: hämatologisch klinischchemisch Morphologi e Ausstrich: peripheres Blut Knochenmark

17 Fehler bei Gewinnung und Aufbewahrung der Blutproben Probenverwechslung Verdünnte Blutproben (Blutabnahme oberhalb einer i.v. Infusion oder durch Überschuß von EDTA-Lösung im Blut Blutproben mit zu hoher EDTA-Konzentration Hämokonzentration durch zu lange Stauung Partiell geronnene Blutprobe Lysierte Blutprobe Unangemessen erwärmte oder gefrorene Blutprobe Gealtertes Blut

18 Differentialdiagnose der hyporegenerativen Anämien Primäre Formen Pathogenese Klinik - Störungen der Stammzellen Panmyelopathie - autoreaktive T-/B-Zellklone Myelodysplasie - Zytokine Pure Red Cell Aplasia - Viruserkrankungen - (Medikamenten)-toxisch (PRCA)

19 Differentialdiagnose der hyporegenerativen Anämien Sekundäre Formen Pathogenese DNA-Synthese-Störung - Folsäure-Mangel - B12-Mangel - (Medikamenten)-toxisch Hämoglobin-Synthese-Störung - Globin-Synthese z.b. Thalassämie - Häm-Synthese Fe-Stoffwechsel endokrine Störungen - Hypothyreose - HVL-Insuffizienz - Androgen-Mangel renale Anämien KM Infiltration - Leukämie, Lymphom, Tumor Klinik megaloblastäre Anämie mikrozytäre Anämie normozytäre Anämie

20 Rationelle Anämiediagnostik Erythrozyten-Indices Morphologie Blutausstrich mikrozytär hypochrom normozytär normochrom makrozytär hyperchrom

21 Normale Erythrozytenindices des Erwachsenen Parameter Frauen Männer Hämatokrit (%) Hämoglobin (g/dl) Erythrozyten (x106/µl) 4,0-5,5 4,5-6,5 MCV (fl) Normozyten

22 Klassifikation der Anämien Typ normozytär mikrozytär makrozytär MCV( fl) <80 >100

23 mikrozytär hypochrom Ferritin (Eisenspeicher) -Eisenmangelanämie -Anämie bei chronischen Erkrankungen -Thalassämie -Hämoglobinopathie -Myelodysplasie mit Ringsideroblasten

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25 Eisenverteilung im menschlichen Körper Hämoglobin 2 3g Eisendepot 0,5 1,5 g (Ferritin, Hämosiderin) Myoglobin 0,5 mg Zellfermente 0,06 g Transferrin 0,02 g Total 3 5g Täglicher Eisenbedarf: 1mg (Zufuhr mg)

26 Knochenmark Erythroblasten Hb Häm Fe Fe Makrophage Ferritin Ferritin TF TF ~ 90 Min Fe Darm TF Fe Fe-TF Ery TF Hb 120 Tage Aminosäuren Häm Globin Fe Makrophage Ferritin unkonjugiertes Bilirubin mononukleäres phagozytäres System

27 Schwere mikrozytäre hypochrome Anämie durch Eisenmangel Vorkommen: häufigste Form der Anämie, z. B. 80% der Anämien bei Frauen, Weltbevölkerung: 25% Fe-Mangel Symptome: Koilonychie, Nagelbrüchigkeit trockene Haut, Pruritus Haarausfall, Mundwinkelrhagaden unspezif. neurol. Symptome allgem. Anämiesymptome Ursache suchen!!! Blutenden GI-Tumor ausschließen!!!

28 Schwere mikrozytäre hypochrome Anämie durch Eisenmangel Blutausstrich: Anulozyten Elliptozyten Zigarrenformen Labor: MCV <80 fl, MCH <27 pg Ferritin erniedrigt Serumeisen erniedrigt Transferrinsättigung <15% stfr erhöht

29 Stadien des Eisenmangels Prälatent <20 Latent Ferritin µg/l <12 Manifest <12 F>12, M>15 Hb g/dl F>12, M>15 F<12, M<15 VorratseisenMangel VorratseisenMangel VorratseisenMangel + + TransportseisenMangel TransportseisenMangel + HämoglobineisenMangel

30 Diagnostik des Fe-Status Ferritin TransferrinSättigung (20-300µg/l) (16 45 %) TransferrinDiagnose Rezeptor (2,9 7 mg/l) < 15 Fe-Mangel n, n, n Fe-Mobilisation n, n n Leberkrankheit n, Fe-Überladung

31 Knochenmarkeisen Giemsa-Färbung Normaler Eisengehalt Eisenmangel

32 Berechnung des Eisenbedarfs Eisenbedarf in mg: Hb-Defizit (g/100ml) x 250 Erforderliche orale Zufuhr: Eisenbedarf x 10 (Fe++) Effekt der Substitution: nach 2 Wochen, danach 0,5 1g/Woche 2 ml Blut = 1 mg Eisen 1 Erythrozytenkonserve = 200 mg Eisen

33 normozytär normochrom Retikulozyten KM-Diagnostik -aplastische Anämien -Knochenmarkinfiltration, Leukämie, Lymphom, Tumor -renale Anämie -endokrine Erkrankung -Lebererkrankung -akute Blutung -hämolytische Anämie

34 Ursachen der normozytären, durch Bildungsstörung bedingten Anämien (Eisenmangel) Anämie der chronischen Entzündungen (TNF-α, IFN-ß) Niereninsuffizienz (EPO-Mangel) Lebererkrankungen Endokrine Störungen Primäre Knochenmarkerkrankungen: Aplastische Anämie Myelodysplastische Syndrome Myelofibrose Hämatologische und solide Neoplasien Granulome (Tbc, Sarkoidose) Virusinfekte (HIV, CMV, Parvovirus)

35 Aplastische Anämie Ätiologie: postviral, toxisch, idiopathisch (80%) Morphologie: Aplasie des Knochenmarks Panzytopenie Retikulozyten < /µL Thrombozyten < /µL Granulozyten < 500/µL

36 Aplastische Anämie Klinik: Infekte, Blutungen, Schwäche Todesursachen: Infekte, Blutungen Therapie: Transplantation bei Alter <40 Jahre Immunsuppression bei Alter >40 Jahre Prognose: mit Therapie Remission bei 70%

37 makrozytär, nicht megaloblastär Retikulozyten megaloblastär KM-Diagnostik normal -Leber -Schilddrüse -akute Blutung -hämolytische Anämie

38 B12Stoffwechel

39 Perniziöse Anämie Blutausstrich: Makroovalozytose Thrombozytopenie Neutropenie mit Übersegmentierung Knochenmark: Reifungsstörungen aller Zellreihen Labor: MCV, MCH Bilirubin, LDH Haptoglobin Vitamin B12

40 Perniziöse Anämie

41 Perniziöse Anämie Hämatologisches Syndrom: Schwäche strohgelbe Haut (= Blässe + leichter Ikterus) GI-Syndrom: atrophische Autoimmungastritis (A-Gastritis) atrophische Glossitis (Hunter) mit Zungenbrennen Neurologisches Syndrom: spinale Ataxie (funikuläre Spinalerkrankung) Parästhesien Zytopenie und neurolog. Erscheinungen laufen nicht parallel!!! Therapie: Vit. B12 parenteral Magen-Ca. bei 2-5% im Verlauf!

42 Perniziöse Anämie Neurologisches Syndrom

43 Megaloblastäre Anämie Bestimmung kein Mangel -hereditäre Erkrankung -Medikamente -MDS B12-Mangel -B12 im Serum -Folsäure im Serum Schilling-Test mit Intrinsic Faktor normalisiert -perniziöse Anämie -Magensekretion -Intrinsic Faktor funktionsgestört -Diät nicht normalisiert -bakterielle Dünndarmbesiedlung -chron. Entzündung im Ileum (Morbus Crohn) Folsäure-Mangel FolsäureSubstitution unwirksam -Malabsorption -Dünndarmresektion -Sprue wirksam -Ernährungsfehler -Schwangerschaft -erhöhter Bedarf -chron. Hämolyse

44 Ursachen der makrozytären, durch Bildungsstörung bedingten Anämien Megaloblastäre Anämien Vit.B12- und Folsäuremangel kongenitale Erkrankungen Alkoholismus Medikamente Lebererkrankungen Hypothyreoidose Splenektomie Primäre Knochenmarkerkrankungen: Aplastische Anämie Myelodysplastische Syndrome Virusinfekte (HIV)

45 Hämolytische Anämien 1. Umgebungsfaktoren extracorpusculär a) Antikörper: AIHA b) mechanisch: MHA, Prothese c) toxisch: Malaria d) medikamentös induziert 2. Membrandefekte a) PNH b) Hyperlipidämie (Zieve Syndrom) intrac) Sphärozytose, Elliptozytose, corpusculär Stomatozytose 3. Abnormitäten im Aufbau a) Enzymdefekte b) Hämoglobinopathien erworben ererbt

46 Normozyt Sphärozyt Mikrosphärozyt Elliptozyt Ovalozyt Dacrozyt, Tränentropfenform Stomatozyt Keratozyt Schistozyt Fragmentozyt Akanthozyt Sichelzelle unregelmäßig kontrahierte Zelle Targetzelle Echinozyt Zigarrenform S-C Poikilozyt Erythrozytenmorphologie

47 Thalassämien Quantitative Störung der Hb-Synthese: β-thalassämie: verminderte Synthese der β-kette α-thalassämie: verminderte Synthese der α-kette

48 Targetzelle Schießscheibenzelle Charakteristisch für: Thalassämien, Lebererkrankungen, Hämoglobin C, SC außerdem bei: Artefakt, Hb SS, Eisenmangel, Splenektomie

49 Hypochrome mikrozytäre Anämie bei Thalassämie Blutausstrich: Targetzellen Howell-Jolly-Körperchen (nach Splenektomie) Labor: MCV <80 fl, MCH <27 pg Ferritin normal o. erhöht HbA2 erhöht Ethnische Herkunft

50 ß-Thalassämie Vererbungsmodus

51 Thalassämie - Therapie Thalassämia minor: keine Thalassämie major: Im Säuglingsalter: Transfusion zur Hemmung der Erythropoese und Vermeidung von Skelettdeformitäten und Splenomegalie, Eisenchelat-Therapie Im Kindesalter: allogene Stammzelltransplantation

52 Basislaborwerte zur Abklärung einer Anämie Hb (Hämoglobinkonzentration) Hämatokrit Retikulozytenzahl MCV (mean cellular volume) Blutausstrich Serum-Ferritin LDH, Bilirubin, Haptoglobin Leukozytenzahl mit Differentialblutbild Thrombozytenzahl