Interhospitaltransport von ARDS Patienten

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1 Interhospitaltransport von ARDS Patienten ARDS/ECMO Zentrum University Clinic of Anesthesiology and Operative Intensive Care Medicine Campus Virchow-Klinikum & Campus Charité Mitte PD Dr. Steffen Weber-Carstens DEPARTMENT OF ANESTHESIOLOGY AND OPERATIVE U N I I V E R S I I T Ä T S M E D I I Z I I N B E R L I I N INTENSIVE CARE MEDICINE 1

2 Interhospitaltransport - Statistik DRF Luftrettung Jahresbericht 2012 Deutsche Luftrettung 8894 Intensivtransporte Luft- oder bodengebunden 40% der Einsätze zeitkritisch, Übernahme innerhalb von wenigen Stunden Transportassoziierte Komplikationen schlecht erfasst, relevante Ereignisse werden auf 8% geschätzt DEPARTMENT OF ANESTHESIOLOGY AND OPERATIVE U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N INTENSIVE CARE MEDICINE 2

3 Interhospitaltransport - Statistik Iwashyna et al., Medical Care 2009 DEPARTMENT OF ANESTHESIOLOGY AND OPERATIVE U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N INTENSIVE CARE MEDICINE 3

4 ARDS Interhospitaltransport Indikation? Task Force Berlin Definition JAMA 2012 Ferguson et al. ICM 2012 Timing ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME Hypoxemia PaO 2 /FiO with PEEP>5 cmh 2 O Origin of Edema Radiological abnormalities Mild Moderate Severe Acute onset within 1 week of a known clinical insult or new/worsening respiratory symtpomes PaO 2 /FiO 2 <200 with PEEP>5 cmh 2 O PaO 2 /FiO 2 <100 with PEEP >5 cmh 2 O Respiratory failure not fully explained by cardiac failure or fluid overload* Bilateral opacities Bilateral opacities Opacities involving at least 3 quadrants DEPARTMENT OF ANESTHESIOLOGY AND OPERATIVE U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N INTENSIVE CARE MEDICINE 4

5 Zentrumsgebundene ARDS-Versorgung Kahn J., Rubenfeld G.; NEJM Patienten, mechanische Beatmung, 45 Krankenhäusern DEPARTMENT OF ANESTHESIOLOGY AND OPERATIVE U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N INTENSIVE CARE MEDICINE 5

6 Zentrumsgebundene ARDS-Versorgung Kahn J., Rubenfeld G.; NEJM Patienten, mechanische Beatmung, 45 Krankenhäusern 10% Reduktion der absoluten Sterblichkeit DEPARTMENT OF ANESTHESIOLOGY AND OPERATIVE U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N INTENSIVE CARE MEDICINE 6

7 Lancet % Überleben von ECMO Patienten intention-to-treat-analysis : control group 24 % in ECMO-group erhielten keine ECMO H control group H H control group keine Komplikationen berichtet! control group H Leicester, GB Study group DEPARTMENT OF ANESTHESIOLOGY AND OPERATIVE U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N INTENSIVE CARE MEDICINE 7

8 U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N 8 DEPARTMENT OF ANESTHESIOLOGY AND OPERATIVE INTENSIVE CARE MEDICINE

9 ARDS Interhospitaltransport Wohin? Curriculum DIVI Intensivtransport

10 ARDS Zentrum: Erreichbarkeit 24h/7Tage/Jahr ARDS referal center, Charitè ARDS-Hotline Berlin 10

11 ARDS Interhospitaltransport Wohin? mittlere Flugdistanz außerhalb Berlins 150 km (40% der Patienten) mittlere Dauer Rücktransport 1,5 h Art der Krankenhäuser 29% Grundversorgung 58% Schwerpunktversorgung 13% Universitätskliniken 11

12 ARDS Interhospitaltransport Planung Reifferscheid et al. AINS

13 ARDS Interhospitaltransport Logistik Melzer-Gartzke et al. AINS

14 Behandlungsalgorithmus ALI/ARDS spezifische Qualifikation für ECMO-Behandlung Lungenprotektive Beatmung Volumentherapie Fokussanierung Bauchlage Antiinflammatorische Therapie NO-Beatmung Ernährung ECLS C C C U N I V E R S I T Ä T S M CHARITÉ E D I Z I N B CAMPUS E R L I N VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTE M.S. OPERATIVE INTENSIVMEDIZIN 14 CHARITÉ CAMPUS VIRCHOW-KLINIKUM und CAMPUS CHARITÉ MITTE K L I N I K F Ü R A N Ä S T H E S I O L O G I E U N D O P E R A T I V E I N T E N S I V M E D I Z I N

15 ARDS Interhospitaltransport Wohin? Beispiel: ARDS Netzwerk Deutschland Beispiel England Viele machen Vieles, aber dies zu wenig Manchester Leicester Cambridge London 15

16 ELSO Kriterien ECMO Zentrum ELSO Guidelines ECMO Centers 2010 Personelle Voraussetzungen - ärztlicher Leiter des ECMO Teams mit Zusatzbezeichnung Intensivmedizin - ECMO trainierter Arzt 24h verfügbar - ECMO spezialisierte Krankenpflege 1:1 oder 1:2 Zusätzliche Voraussetzungen - ausgebildetes Transport-Team - konsiliarische Verfügbarkeit von Kardiologie, Kardiochirurgie, Allgemeinchirurgie, Anästhesie, Neurochirurgie, Radiologie Apparative Voraussetzungen - Backup ECMO und Material - Bedside ACT o.ä. - Blutbank - 24h Labor - 24h Radiologie (incl. CT) - Kardiochirurgischer OP Allgemeine Voraussetzungen - Anschluß an Klinik der Maximalversorung - mindestens 6 ECMOs/Jahr ECMO Zentrum Weiterbildung - kontinuierliches Training und Weiterbildung aller Mitglieder des ECMO Teams - bedside Training 16

17 Zertifikat Intensivmedizin - DGAI Forum Zertifizierung DGAI, Anästh Intensivmedizin

18 Zertifikat Intensivmedizin - DGAI Forum Zertifizierung DGAI, Anästh Intensivmedizin 2014 Kompetenzmodul ECMO 18

19 Spezifische Risiken von ECMO-Behandlung Paden et al. ASAIO 2013 ELSO Registry n= ECLS 19

20 Charité ARDS-Zentrum: Die letzten 20 Jahre ARDS Übernahmen ECLS

21 Entwicklung der technischen Möglichkeiten 21

22 ECMO zum Transport: Kriterien für ECMO- Anschluss PaO 2 /FiO 2 < 80 mmhg, PEEP 18cmH 2 O, ph<7.25 Schmid et al., J Heart Lung Transplant 2011; in press PaO 2 /FiO 2 < 100 mmhg, P plat >30 cmh 2 O, ph<7.2 Javidfar et al., ASAIO Journal 2011; 57: 421ff PaO 2 /FiO 2 < 70 mmhg oder paco 2 > 55mmHg bei PEEP>LIP + P plat >30 cmh 2 O Fast entry Kriterien: pao 2 /FiO 2 < 50 mmhg, PEEP 10 cmh 2 O Ciapetti et al., Scandinavian Journal of Trauma 2011; 19:32ff PaO 2 /FiO 2 < 65 mmhg oder Hyperkapnie mit ph < 7.2 Holzgraefe et al., Minerva Anestesiologica 2009; 76:1043ff 22

23 ECMO-Therapie während Transport: vor Anschluß pao 2 /FiO 2 (mmhg) paco 2 (mmhg) PIP (cmh 2 O) PEEP (cmh 2 O) LIS Distanz (km) nonsurv % C. Schmid et al Deutschland, ( ) ECMO Transport: n = 59/176 J. Javidfar et al USA, ( ) ECMO Transport: n = 17 M. Ciapetti et al Italien, H1N1, ( ) ECMO Transport: n = 4/18 A. Haneya et al Deutschland, ( ) ECMO n=9, ECLS n=9, PECLA n=20 B. Holzgraefe et al Schweden, H1N1 ( ) ECMO Transport: n = 13 77±47 70±30 35±6 18±6 3,4 137± (51-61) >3 37(27-88) ( ) 63.9(54-89) 15 (10-16) (35-520) 25 55(5) 70(10) 105 (59) 53 52,5(38-60) 47,5(42-57) 37(31-38) 17(15-20) K. Wagner et al Norwegen, ( ) ECMO transport: n = 23 45,5 V. Lindén et al Schweden, ( ) ECMO Transport: n = 29 47,6 3.6 ECMO Anschluss bis Abflug 9.1±6.8 h in non-surv 330(4-1200), 2300 max. 33,

24 ECMO-Therapie während Transport: nach Anschluß pao 2 /FiO 2 (mmhg) paco 2 (mmhg) PIP (cmh 2 O) PEEP (cmh 2 O) LIS Distanz (km) nonsurv % C. Schmid et al Deutschland, ( ) ECMO Transport: n = 59/176 J. Javidfar et al USA, ( ) ECMO Transport: n = 17 M. Ciapetti et al Italien, H1N1, ( ) ECMO Transport: n = 4/18 A. Haneya et al Deutschland, ( ) ECMO n=9, ECLS n=9, PECLA n=20 B. Holzgraefe et al Schweden, H1N1 ( ) ECMO Transport: n = 13 77±47 70±30 35±6 18±6 3,4 137± ( ) 46.8( ) >3 37(27-88) (54-89) 15 (10-16) (35-520) 25 55(5) 70(10) 105 (59) (99-226) 47,25(41-57) 25(22-29) 5(5-8) K. Wagner et al Norwegen, ( ) ECMO transport: n = 23 45,5 V. Lindén et al Schweden, ( ) ECMO Transport: n = 29 47,6 3.6 ECMO Anschluss bis Abflug 9.1±6.8 h in non-surv 330(4-1200), 2300 max. 33,

25 ECMO-Therapie während Transport: Komplikationen C. Schmid et al Deutschland, ( ) ECMO Transport: n = 59/176 J. Javidfar et al USA, ( ) ECMO Transport: n = 17 M. Ciapetti et al Italien, H1N1, ( ) ECMO Transport: n = 4/18 A. Haneya et al Deutschland, ( ) ECMO n=9, ECLS n=9, PECLA n=20 B. Holzgraefe et al Schweden, H1N1 ( ) ECMO Transport: n = 13 K. Wagner et al Norwegen, ( ) ECMO transport: n = 23 V. Lindén et al Schweden, ( ) ECMO Transport: n = 29 Kanülendislokation Gefäßruptur Blutung ECMO/Membranfehlf unktion

26 Spezifische Risiken von ECMO-Behandlung Paden et al. ASAIO 2013 Noah et al. JAMA 2011 ELSO Registry n= ECLS ECMO assoziierte Komplikationen n = 39/75 (52%) 1 x kardiale Perforation und Perikardtamponde 8 x intrakranielle Blutung 1 x Lungenblutung mit letalem Ausgang 4 x Hämatothorax 9 x geringe intrapulmonale Blutung 5 x Blutung und Hämatom nach Kaiserschnitt 1 x abdominelle Blutung mit OP assoziiert 3 x Kanülen assoziierte Hämatome 1 x spontane intraabdominelle Blutung 3 x retroperitoneale Blutung 2 x Obere Gastrointestinale Blutung 26

27 Pro Transport mit ECMO frühzeitig lungenprotektive Beatmung Pre ECMO Post ECMO Pre ECMO Post ECMO Pre ECMO Post ECMO PEEP/cmH 2 O PEEP/cmH 2 O PIP/cmH 2 O PIP/cmH 2 O VT ml/kg VT ml/kg ,8 4, , , ,2 6, ,8 3, ,3 4,8 Therapie der vitalen Hypoxie Pre ECMO Post ECMO Pre ECMO Post ECMO pao2/fio2 pao2/fio2 paco2 paco2 Blutfluss Gasfluss CI , ,5 4 2, , ,5 28

28 ECMO: maschinenassoziierte Komplikationen 29

29 Spezifische Risiken: Kanülierung Knickung des Drahtes 30

30 Spezifische Risiken: Kanülierung 31

31 Spezifische Risiken: Transport 32

32 ECMO Transport System 33

33 Interhospital Transport 12/ /2011 N = 34/78 fast entry ECMO Kriterien bei Übernahme im externen Krankenhaus pao 2 /FiO 2 (mmhg) paco 2 (mmhg) PIP (cmh 2 O) PEEP (cmh 2 O) Bei Erstkontakt 60± ±25 33±4.7 13±3.2 Bei Aufnahme ICU Charité 24h nach Übernahme 125.7±96 161± ± ± /78 (47.4%) Therapie mit ECMO im Zentrum davon 34.5± ±3 31±5.4 18±2.5 11/37 (30%) innerhalb von 24 h an ECMO angeschlossen 34

34 Interhospital Transport ohne ECMO: Charité 12/ /2011 N = 78 pao 2 /FiO 2 (mmhg) paco 2 (mmhg) PIP (cmh 2 O) PEEP (cmh 2 O) Distanz (km) Bei Erstkontakt 85.8± ±29 34±6.5 13± ± 106 Bei Aufnahme ICU Charité 141.2± ± h nach Übernahme 145.4± ± ± ± ± ±3.4 5/78 (6.4%) Patienten mit ECMO transportiert ino Applikation während des Transportes 82 % 35

35 ARDS/ECMO Zentrum retrospektiv Balzer et al., Abstract ESAO 2014 Lungenprotektion & ECLungS 58% Behandlung mit extrakorporalem Verfahren 36

36 Rescue Therapie ino Patient M.S. Vor Transport PaO 2 / FiO 2 50 mmhg Alter 20 Jahre HbaO 2 78% MPAP Anamnese Qs/Qt - Infekt zwei 61% Wochen vor Aufnahme klinischen Situation - rasche Verschlechterung der Intubation und MPAP Beatmung 33 mmhg 10 ppm ino: PaO 2 / FiO 2 73 mmhg HbaO 2 90% Qs/Qt 50% - Septischer Schock - Hypoxämie trotz 33 mmhg 37

37 ino Datenlage: Oxygenierung Afshari A, Brok J, Møller AM, Wetterslev J. : Inhaled nitric oxide for acute respiratory distress syndrome (ARDS) and acute lung injury in children and adults. Cochrane Database Syst Rev Jul 7;(7):CD

38 ECMO-Häufigkeit [%] Abnahme der ECMO-Häufigkeit durch ino * p < 0,05 vs. controls n = 40 * n = 180 * Lundin S et al., ICM 1999:25:911 Gerlach H et al., AJRCCM 2003:167:

39 PaO 2 /FIO 2 [mmhg] Bauchlage: Oxygenierung 450 FIO PaO :00 11:30 12:00 12:30 13:00 PaCO 2 Zeit 40

40 Surviving ARDS: the influence of quality of care and individual patient characteristics on quality of life (DACAPO) Das schwere akute Lungenversagen des Erwachsenen: Einfluss der Versorgungsqualität und individueller Patientenmerkmale auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQOL) bei Überlebenden

41 Studienziel: Das Vorhaben soll Stärken und Schwächen der Versorgungskette von Patienten mit akutem Lungenversagen identifizieren sowie konsekutiv gezielte Ansätze zur Korrektur und nachhaltigen Steigerung des Behandlungserfolges ermöglichen. Darüber hinaus möchten wir das ARDS-Netzwerk und die Kommunikation zwischen den Kliniken und Zentren weiter fördern. Einflussfaktoren aus folgenden 4 Bereichen sollen erfasst werden: 1. Medizinische Faktoren: Diagnosen, Vitalparameter, Erkrankungsschwere, Beatmung, Organfunktionen, supportive Therapie 2. Soziodemographische Faktoren: Geschlecht, sozio-ökonomischer Status, Familien- und Wohnverhältnisse 3. Psychosoziale Faktoren: soziale Unterstützung, Depression, Stresssymptome 4. Qualität der gesamten Versorgungskette vom erstbehandelnden Krankenhaus bis zur Rehabilitation 42

42 Hypothesen der DACAPO-Studie Hypothese 1: Die gesundheitsbezogene Lebensqualität von überlebenden ARDS-Patienten hängt von der Qualität der gesamten Versorgungskette ab: Je besser die Struktur- und Prozessqualität von - erstversorgendem KH - Inter-Hospital-Transport - ARDS-Zentrum - Rehabilitationseinrichtung.desto besser die Überlebens-Qualität und die return to work.

43 - Psychopathologie soziale Unterstützung Behandlungsqualität?? -? + HRQoL return to work Erst- Krankenhaus Transport DACAPO- Klinik Reha?? + Geschlecht sozioökonomischer Status Anhalt für positive/negative Einflüsse? primäre Fragestellung der Studie sekundäre Fragestellungen der Studie 44

44 DACAPO-Team des Studienzentrums Regensburg von links nach rechts: K. Thomann-Hackner, P. Seboek, C. Apfelbacher, F. Dodoo-Schittko, S. Brandstetter, S. Blecha, T. Bein 45

45 Wir freuen uns auf eine starke Beteiligung und wichtige Ergebnisse, die letztlich in einem erheblichen wissenschaftlichen Gewinn (Publikationen) und einer Stärkung des ARDS-Netzwerkes (BMBF) münden sollen! Thomas Bein Christian Apfelbacher Michael Quintel Steffen Weber-Carstens Sebastian Blecha Kathrin Thomann-Hackner

46 ARDS/ECMO Zentrum Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Hotline Berlin 47