Portsysteme, Wahrheiten, Mythen und Legenden

Transkript

1 Portsysteme, Wahrheiten, Mythen und Legenden Universitätsklinikum Münster Zentrum für Ernährungsmedizin, Diabetologie, Endokrinologie Med. Klinik und Poliklinik B M. Masin

2 Wie viel ml werden zum Block eines Kathetersystems benötigt?

3 Was schätzen Sie? A. <1ml B. max. 3ml C. 5-10ml D. deutlich mehr max. 3ml zum Block des Systems ausreichend. CAVE! Aber nicht zum spülen ausreichend!

4 Mögliche Lokalisationen

5 Indikationen Portsysteme ermöglichen einen wiederholten Zugang zum Gefäßsystem 1. Zytotoxische Infusion (zur systematischen oder intraarteriellen Chemotherapie) 2. Injektion 3. Schmerztherapie 4. Venöse Blutentnahme (nur in Ausnahmen) 5. Bluttransfusion 6. Parenterale Ernährungstherapie

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8 Kontraindikationen Absolute Kontraindikation Bakteriämie (z.b. auch nach Portinfektion), Sepsis Bekannte allergische Reaktionen auf die verwendeten Materialien Relative Kontraindikation Lokale Infektionen Gerinnungsstörungen Radiatio

9 Komplikationen

10 Mögliche Komplikationen Patienten nach täglichen bzw. mehrfachen Wechsel der Nadel in einer Woche

11 Komplikationen und mögliche Nebenwirkungen Selten. OP-Komplikationen. Implantat-Unverträglichkeit. Hämatome. Thrombose / Embolie

12 Komplikationen und mögliche Nebenwirkungen. Pneumothorax (bei bestimmter Punktionsart). Abknicken, Abriss oder Dislokation des Katheters. Der Katheter ist distal verschlossen, weil die Spitze an die Gefäßwand gedrückt wird

13 Komplikationen und mögliche Nebenwirkungen Lokale Rötungen und Ödeme

14 Komplikationen und mögliche Nebenwirkungen Häufigste Ursache für die Explantation Infektionen und dadurch bedingt Fieber (Sepsis)

15 Hygiene in Deutschland ein Problem? Ja? Nein?

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19 Komplikationen und mögliche Nebenwirkungen. Okklusion des Systems

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21 Fakten 1. Teil Heparine: heterogene Gruppe von Molekülen saure Polysaccharide gewonnen aus Dünndarmmucosa des Schweins oder aus Rinderlungen wird nicht aus dem Magen-Darm-Trakt resorbiert parenterale Verabreichung (intravenös oder subkutan) Angriffspunkt: Antithrombin > Erhöhung der Affinität von AT für FXa und FIIa ca. um den Faktor 1000 Dosis wird in Internationalen Einheiten (IE) angegeben: 1000 IE machen 1 L Rinderblut für eine Stunde ungerinnbar (37 C)

22 Fakten 2. Teil Klassifizierung der Heparine Unfraktioniertes Heparin (UFH) - ca. 15 kda (3 30) - ca. 1/3 der Moleküle sind aktiv (enthalten spezifische Pentasaccharidsequenz für Bindung von AT) Low molecular weight heparin (LMWH) - ca. 5 kda (1-10) - wirken v.a. auf FXa - bessere Pharmakokinetik (höhere HWZ) - gewonnen aus UFH durch enzymatische oder chemische Depolymersiation Intravenöse HWZ 1-3 Std

23 Fakten 3. Teil Gründe für den Einsatz von Heparin als Portblock?. erhöhte Wahrscheinlichkeit einer heparininduzierte Thrombozytopenie HIT-Typ I (etwa 10 % meistens harmlos) HIT-Typ II gefährlich (Die Inzidenz der Heparin-induzierten Thrombozytopenie Typ II ist bisher nicht genau bekannt. Im Gegensatz zu den anderen medikamentös-allergisch bedingten Thrombozytopenien ist die Heparininduzierte Thrombozytopenie Typ II mit einem hohen Risiko thromboembolischer Komplikationen verbunden. Somit kann Heparin in Form thromboembolischer Komplikationen paradoxerweise genau die Effekte induzieren, zu deren Verhinderung es eigentlich eingesetzt wird.

24 Weitere Mythen.. Spülung mit Alkohol (95,58 Vol%.) löst Fettreste im Katheterschlauch?! Keine Studien CAVE bei Pat. mit C2 Abusus Vermutlich zum waschen von Geschirr geeignet

25 Weitere Mythen.. Urokinase-Block des Portsystem? 1. Ist ein Enzym aus der Gruppe der Peptidasen (auch Proteasen) zur Behandlung des Herzinfarktes, der Lungenembolie und sonstiger thrombotischer Gefäßverschlüsse 2. Keine Studien, keine Zulassung für diese Indikation (gefährlicher Ansatz) 3. Zur Lösung einer Portokklusionen IE (Versuch unter klinischen Bedingungen)

26 Ein neuer Ansatz in Deutschland mit Taurolidin? Taurolidin: Ein antimikrobieller Wirkstoff mit einer einzigartigen Kombination von Eigenschaften O O S H N N N H N S O O Derivat der biogenen AS Taurin Untoxisch Bakterizid Fungizid Antiadherente Eigenschaften Aktiv gegen VRE, MRSE und MRSA 1 Antibiofilmaktiv Entzündungshemmend (Inhibitor des IL-1 und IL-2) 2 Apoptose-Induktor in Krebszellen 3 1a.) G. M. Eliopoulos et al. Anitimicrob. Agents Chemother. 2000, 44, b.) W. H. Traub, B. Leonhard, D. Bauer, Chemotherapy, 1993, 39, I. Bedrosian, R. Sofia, S. M. Wolff, C. A. Dinarello, Cytokine, 1991, 3, P. Calabresi et al. Anti-Cancer Drugs, 2003, 14, R. Stendel et al. Anticancer Res. 2003, 23, K. Frei et al. J. Neurosurg. 2005, 102,

27 Durch den Einsatz von Taurolidin wird die Kolonisierung des Katheters verhindert. Blood Purif 2002;20:87 92 Heparin-Lock 7 Monate implantierter Katheter Vollständiger S.epidermidis Biofilm bedeckt die Oberfläche Taurolidin & Citrat als Lock 5 Monate implantierter Katheter Keine mikrobielle Kolonisation

28 Infektionen und der Beitrag von Biofilmen Irreversibles Attachment an Oberflächen Produktion extrazellulärer Polysaccharide (EPS) Ausbildung einer Matrixstruktur (98% hydratisiert) Zellwachstum im Biofilm Hohe Widerstandskraft gegen Antibiotika Biofilm auf der Katheteroberfläche 24 Stunden nach Implantation Biofilm auf einer Edelstahloberfläche nach 14 Tagen Prof. Dr. M. Masin Med. Klinik B UKM Münster R. D. Donlan, Biofilms: Microbial Life on Surfaces, Emerging Infectious diseases, 2003, 8,

29 Infektionen und der Beitrag von Biofilmen Geräte auf denen sich ein Biofilm entwickeln kann Zentralvenöse Katheter (CVC) Kontaktlinsen Endotrachealtubus Herzschrittmacher Urinalkatheter Herzklappen Stents Biofilm assoziierte Keime auf Oberflächen von implantierten Geräten Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Enterococcus faecalis Coagulase-negative staphylococci Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa G. Cappelli, C. Tetta, B. Canaud, Nephrol Dial Transplant 2005, 20: Is biofilm a cause of silent chronic inflammation in haemodialysis patients? A fascinating working hypothesis

30 Die Entwicklung von Lock-Lösungen International nicht zugelassen (off label use!) Author Year Infections per 1000 catheter days (hemodialysis) Comments Sodemann 93/03-97/ (fungal) 39 cuffed long term catheters, gentamycin (40mg/mL)/citrate (3,13%), catheter days, 13 exit site infections McIntyre, Derby City (4) 50 patients, randomized either gentamycin (5mg/mL)/heparin (5000 IU/mL) or heparin (5000 IU/mL) alone Weijmer (4.2) 291 patients, double-blind, randomized, multicenter either 30% citrate or heparin (5000 IU/mL) alone Caratalá (6.3) 120 patients, randomized, vancomycin/heparin or heparin

31 Taurolidin Taurolidin besitzt eine breite bakterizide und fungizide Wirkung Aktiv gegen: Oxacilline-resistant staph. aureus Methicilline-resistant staph. aureus Coagulase-negative staph. Vancomycine-resistant enterococci Pseudomonas aeruginosa Candida albicans Porphyromonas gingivalis 1 Prevotella intermedia 1 Actinobacillus actinomycetemcomitans (Serotyp B, ATCC 2638) 1 1 Own results Torres-Viera C et. al. Activities of Taurolidine in Vitro and in Experimental Enterococcal Endocarditis. Antimicrob. Agents Chemother. 2000, 44:

32 Taurolidin Der Wirkstoff Taurolidin: Antibakteriell aber nicht zytotoxisch O O S H N N N H N S O O Derivat der biogenen Aminosäure Taurin Akute Toxizität (mg/kg) LD50s: Maus Hase orale: 4300 >1000 intravenös: >2000 >1000 intraperitoneal: 4000 >> 60 Keine Nebeneffekte bei i.v. Verabreichung am Menschen Chronische Toxizität: Keine Wirkungen bei der Verfütterung an Ratten (500 mg/kg über 1 Jahr) Nicht karzinogen, nicht mutagen, nicht embryotoxisch, nicht teratogen Draize Test Negative Human epicutanous test (Anritzen von intakter Haut) gemäß Kligman: negativ Sensibilisierungstest gemäß Magnusson + Kligman (Meerschwein): Negative 1 1 eigene Ergebnisse

33 Unter positiven Druck blocken!