Positive Effekte einer Ernährungstherapie bei Niereninsuffizienz. Birgit Bahnsen Helios Klinikum Krefeld

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1 Positive Effekte einer Ernährungstherapie bei Niereninsuffizienz Birgit Bahnsen Helios Klinikum Krefeld

2 Nomenklatur der chronischen Nierenerkrankung nach KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) Chronische Nierenkrankheit Kategorien der glomerulären Filtrationsrate (GFR) und der Albuminausscheidung KDIGO 2012 [3] Albuminurie Kategorien A1 A2 A3 Normal bis leicht erhöht Moderat erhöht Stark erhöht <30 mg/g mg/g >300 mg/g G1 Normal oder hoch 90 55,6 1,9 0,4 G2 Mild eingeschränkt ,9 2,2 0,3 G3a Mild bis moderat eingeschränkt ,6 0,8 0,2 GFR-Kategorien (ml/min/1,73m²) G3b Moderat bis schwer eingeschränkt ,0 0,4 0,2 G4 Schwer eingeschränkt ,2 0,1 0,1 G5 Nierenversagen <15 0,0 0,0 0,1 Grün: Niedriges Risiko; wenn keine zusätzlichen krankheitsrelevanten Auffälligkeiten in Struktur oder Funktion der Nieren vorliegen, besteht kein Anhalt für das Vorliegen einer chronischen Nierenkrankheit. Gelb: Moderat erhöhtes Risiko. Orange: Hohes Risiko. Rot: Sehr hohes Risiko. Die Ziffern in den Feldern geben den prozentualen Anteil an der erwachsenen US-Bevölkerung an, für Deutschland existieren keine vergleichbaren Zahlen. 1

3 Relevante Laborwerte für die Ernährungstherapie Serum-Albumin (Serum) CRP ( Albumin) (Serum) Calcium/Phosphat/iTPH (Blutgasanalyse und Serum) Kalium (Blutgasanalyse und Serum) ph-wert, Bikarbonat (BGA) Triglyzeride, Cholesterin, HDL, LDL (Serum) HbA1c (Serum) Harnsäure (Serum) Kt/V (Dialysequalität, -effektivität) (Berechnung) 2

4 Stadien der chronischen Niereninsuffizienz und ernährungstherapeutische Maßnahmen In den ersten Stadien (CKD 1-3) liegt der Fokus auf einer milden Eiweißrestriktion zur Verlangsamung der Progression Eiweiß 0,6-0,8 g/kg KG/d Die Energiezufuhr wird dem Ernährungszustand angepasst. -(25-35 kcal/kg KG/d und Anpassung an den Aktivitätslevel ) In den späteren Stadien (CK4-5) liegt der Fokus auf der Vermeidung einer Mangelernährung kcal/kg KG/d und 0,8-1,0 g EW/kg KG/d) Im Stadium 5 unter Dialyse (CKD 5D) ist die Ernährung abhängig vom Dialyseverfahren (HD, PD). Eiweißbedarf (1,1-1,5 g/kg KG/d). Fokus: Vermeidung einer Mangelernährung, Entgleisung des Elektrolyt- und Wasserhaushaltes, Progression der Begleiterkrankungen, Lebensqualität 3

5 Prädialysestadium ohne Nierenersatztherapie 4

6 Energiezufuhr Anpassung der Energiezufuhr an Ernährungszustand und Aktivitätslevel Ausgleich eventueller Energiedefizite aufgrund einer reduzierten Eiweißzufuhr Berücksichtigung von Kohlenhydrat- und Fettstoffwechselstörungen Empfehlung im Stadium 1-3: kcal/kg KG/d Empfehlung im Stadium 4 und 5 präterminal: kcal/kg KG/d Kein Fasten! Achtung! In Stadien 4 und 5 erhöhtes Katabolierisiko! 5

7 Eiweißzufuhr Empfehlung in Stadien 1-3: 0,6 0,8 g E/kg KG/d (milde Eiweißrestriktion). Bei nephrotischem Syndrom mit einem renalen Eiweißverlust von > 3,5 g/d, deutlicher Verlust an Körpermasse Empfehlung von 0,8-1,0 g E/ kg KG/d Empfehlung in den Stadien 4-5: 0,8-1,0 g/kg KG/d (normale Eiweißzufuhr) Regelmäßige Überprüfung des Ernährungszustands! Stark eiweißreduzierte Diäten (0,4 g/kg KG/d) sind wegen dem erhöhten Mangelernährungsrisikos nicht zu empfehlen Meidung einer zu hohen Eiweißzufuhr > 1,3 g/kg KG/d 50 % biologisch hochwertiges Eiweiß 6

8 Proteinrestriktion beeinflusst positiv: den Anfall urämischer Toxine Serumharnstoffkonzentration die Hyperfiltration der Restnephrone die Azidose die Proteinurie die Hypertonie die Hyperphosphatämie/den Hyperparathyreoidismus die Hyperlipidämie die Insulinresistenz CAVE! Rauchen verdoppelt die Eiweißausscheidung! 7

9 Eiweißzufuhr - Eiweißquellen Empfohlener Eiweißbedarf für einen gesunden Erwachsenen: 0,8 g /kg KG/d g/d bei kg. Im Durchschnitt ist jeder Deutsche ca. 110 g/d Normalisierung der Eiweißaufnahme Eine eiweißärmere Ernährung ist durch die Lebensmittelauswahl (LM) automatisch natrium- und phosphatreduziert Empfehlung einer überwiegend pflanzlichen Ernährung Einzelne pflanzliche Proteine sind in qualitativer Hinsicht einzelnen tierischen Proteinen unterlegen; auch qualitativ ist der Proteingehalt pflanzlicher LM meist deutlich niedriger als in tierischen LM Proteingehalt: Cerealien 7-13 %, Fleisch Ø20 %, Hülsenfrüchte %. Soja 35 % 8

10 Eiweißqualität Nahrungseiweiße, die essentielle Aminosäuren in einem ähnlichen Mengenverhältnis aufweisen wie menschliche Proteine, haben eine hohe biologische Wertigkeit und werden mit hoher Effizienz in Körpereiweiß umgewandelt Je höher die biologische Wertigkeit, um so geringer die Proteinmenge, mit der sich eine ausgleichende Stickstoffbilanz erreichen lässt und umso geringer die Nierenbeteiligung Kombination komplementärer Eiweißquellen zur Sicherung der Versorgung mit limitierenden AS, deren Gehalt in den entsprechenden LM zu niedrig zur endogene Eiweißsynthese ist 9

11 Eiweißqualität Lebensmittel Biologische Wertigkeit Lebensmittelkombinationen Biologische Wertigkeit Vollei (Bezugsgröße) 100 Vollei 36 % + Kartoffeln 64 % 136 Speisequark 98 Milch 75 % + Weizenmehl 25 % 125 Schweinefleisch 85 Vollei 60 % + Soja 40 % 124 Sojaprotein 81 Vollei 68 % + Weizen 32 % 123 Rindfleisch, Geflügel 80 Vollei 76 % + Milch 24 % 119 Roggenvollkornbrot 78 Vollei 88 % + Mais 12 % 114 Kartoffeln 76 Milch 51 % + Kartoffeln 49 % 114 Kuhmilch 72 Grüne Bohnen 52 % + Mais 48 % 99 Mais 72 Cave: Die Prozentangaben beziehen sich auf die Reis 66 Proteinmenge! 10

12 Eiweißqualität Eiweißkombination Getreide + Milch und Milchprodukte Getreide + Ei Getreide + Hülsenfrüchte Kartoffeln + Milch Kartoffel + Ei Bespiele Brot/Brötchen mit Weichkäse oder Quark, Cornflakes/Getreideflocken mit Milch (Sojamilch), Joghurt, Quark Nudeln mit geriebenen Käse Reisauflaufpfanne und Joghurt als Dessert Gemüse-Reis-Pfanne und Joghurt als Dessert Nudelsalat oder Reissalat mit Ei, Brot mit Ei Reis mit Kidneybohnen, Spätzle mit Linsengemüse Kartoffeln mit Quark Bauernomelett, Bratkartoffeln mit Ei, Kartoffelpuffer, Kartoffelplätzchen 11

13 Stadium 5 unter Nierenersatztherapie (Hämodialyse, Peritonealdialyse) 12

14 Empfehlungen der Dachgesellschaften für Energie- und Eiweißzufuhr European Society for Nutrition und Metabolism (ESPEN): Protein: 1,2-1,4 g/kg KG/d Energie: 35 kcal/kg KG/d National Kidney Foundation: Protein: 1,2 g/kg KG/d Energie: < 60 Jahre: 30 kcal/kg KG/d Energie: > 60 Jahre: 35 kcal/kg KG/d European renal Best Practice Guidelines (ERBP) der ERA-EDTA: Protein: 1,1 g/kg KG/d Energie: kcal/kg KG/d 13

15 Energiebedarf Bestimmt durch: zu Grunde liegende Erkrankung, begleitende Komplikationen oder das Ausmaß von Inflammation und Komorbidität angepasst an Alter, Geschlecht, und körperliche Aktivität Hohes Risiko zur Malnutrition Bei PD Energiezufuhr durch Dialysat beachten! Kalorienaufnahme oft lediglich bei kcal/kg KG/d Verglichen mit inaktiven Gesunden ist der Leistungsumsatz bei HD- Patienten wesentlich geringer 14

16 Energiebedarf Gesamtenergiebedarf = Grundumsatz x Aktivitätslevel Grundumsatz (GU) z.b. nach Harris-Benedict Männer: GU kcal/d = 66,47 + (13,7 x KG (kg) + (5 x Körpergröße (cm) (6,8 x Alter (Jahre)) Frauen: GU kcal/d = 655,1 + (9,6x KG (kg) + (1,8 x Körpergröße (cm) (4,7 x Alter (Jahre)) Faustformel für den GU (kcal/d): KG (kg) x 25 kcal Aktivitätslevel bei Dialysepatienten meist bei 1,4-1,5 15

17 Energiebedarf Kohlenhydratzufuhr unter PD Energiegehalt Dialyselösung (2000 ml) Energiegehalt Resorption (ca. 70 %) 1,5 % Glucose (15 g/l) ca. 120 kcal 85 kcal 2,3 % Glucose (23 g/l) ca. 185 kcal 130 kcal 4,25 % Glucose (42,5 g/l) ca. 340 kcal 240 kcal 15 g x 4 kcal = 60 kcal/l Dialyselösung 2 x 60 kcal = 120 kcal PD-Durchführung ca. 4-5mal/d ca g Glucose; ca kcal Verfügbarkeit ca kcal Deckung bis zu 25 % des Gesamtenergiebedarfs 16

18 Besonderheiten des Stoffwechsels bei niereninsuffizienten Patienten Energieverbrauch in Ruhe 8-16 % höher als bei Menschen mit gesunder Niere Verlust von Aminosäuren Verlust von Protein Metabolische Azidose Endokrine Störungen (Mikro-) Inflammation Häufig Malnutrition 17

19 Eiweißbedarf Nierengesunde 0,8 g/kg KG/d (DACH) Hämodialyse 1,0-1,2 g/kg KG/d (50 % biologisch hochwertiges Eiweiß) Peritonealdialyse 1,0-1,5 g/kg KG/d (1,5 g bei Peritonitis) Verlust an Aminosäuren (HD) und Proteinen (PD) über Dialysat (50 % biologisch hochwertiges Eiweiß) 18

20 Eiweißverlust an der Dialyse Nierenersatztherapie Verlust an AS Verlust an EW HD (3x pro Woche) 10-(13) 15 g keine PD (7 x pro Woche) 2-4 g 5-15 g/(8-9 g) Zusätzliche Verluste bei: Abhängig von: Peritonitis Infektionen Dialysetechnik (Dialyseverfahren) Dialysemembran( high permeable membrans ) Aminosäurenverluste (AS) je nach Dialyseverfahren (HDF HD HF) HDF = Hämodiafiltration HF = Hämofiltration 19

21 Einflüsse auf Therapiemotivation und Therapie-Ädhärenz Persönlichkeitsfaktoren Angst, Depressivität Selbstbewusstsein/Selbstwertgefühl Einstellung zur Krankheit, Frustrationstoleranz Soziometrische Faktoren Alter, Geschlecht Sozialstatus, Bildung Einkommen Sozioökonomische Faktoren Sozialversicherungsstatus Arbeitslosigkeit Kosten für Medikamente Finanzielle Belastung durch Krankheit 20

22 Mangelernährung bei chronischer Nierenerkrankung urämische Malnutrition, urämische (renale) Kachexie, Protein- Energy-Malnutrition, Malnutrition-Inflammation-Artherosklerose- Syndrom (MIA), Malnutrion-Inflammationskomplex meist verwendeter Begriff: Protein-Energy-Wasting (PEW) oder chronisch krankheitsspezifische Mangelernährung Prävalenz: % (Bestimmungsmethode!), bei % schwere Mangelernährung (Fouque D Kidn Int 2008) Malnutrition stellt einen unabhängigen Risikofaktor für schlechte Lebensqualität und erhöhte Morbidität und Mortalität dar Nationale und internationale Richtlinien unterstützen eine Ernährungsintervention bei HD-Patienten Bei PD-Patienten gibt es derzeit keine gültige Richtlinie 21

23 Risikofaktoren für Malnutrition bei Niereninsuffizienz Inappetenz Gebiss- und Kauprobleme bei älteren Patienten Schluckstörungen Veränderung der intestinalen Bakterienflora Gastroparese Störung der biliären und pankreatischen Sekretion Störungen der digestiven und absorptiven Funktionen Störung der intestinalen Motalität Verzögerte intestinale Fettresorption depressive Stimmungslage Falsch verstandenen restriktive Diätempfehlungen 22

24 Klinische Folgen einer Mangelernährung Verminderte Immunkompetenz Erhöhte Infektionsrate, -dauer, - schwere Erhöhte allgemeine Komplikationsrate Erhöhte Wundheilungsstörungen, Dekubitus Erhöhte Immobilität und Sturzgefahr Schlechtes Allgemeinbefinden Schlechte psychische Verfassung Erhöhte Hilfs-, Pflegebedürftigkeit, Gebrechlichkeit Erhöhte Rekonvaleszenz Erhöhte Anzahl an Krankenhausaufenthalten und Rehospitalisationsrate, Reha Schlechter funktioneller Status Schlechte Therapietoleranz Verminderte Lebensqualität Erhöhte Morbidität und Mortalität Verschlechterte Prognose 23

25 Folgen einer Mangelernährung Eine ausreichende Energie- und Eiweißversorgung schützt vor Abbau der Muskelmasse verhindert einen Anstieg von Kalium, Phosphat und Wasser, der durch Muskelabbau entstehen kann Beim Abbau von 200 g Muskelmasse = 390 mg Kalium Beim Abbau von 1 g Eiweiß = 45 g Phosphat CAVE! Gleichbleibendes Körpergewicht kann trotzdem Überwässerung bedeuten! 24

26 Erfassung des Ernährungszustands Da es keinen einfachen und allgemein akzeptierten Parameter gibt, der den Ernährungszustand eindeutig und umfassend beschreibt, existiert auch kein Goldstandard für die Erhebung. Konflikt: Verschiedene Aspekte des Ernährungszustands werden durch verschiedene Methoden erfasst und es fehlt ein verbindlicher Konsens zur Beschreibung klinisch relevanter Ernährungsdefizite. KDOQI Richtlinie 1: Der Ernährungsstatus bei Dialysepatienten sollte mit einer Kombination valider, komplementärer Messwerte anstatt nur mit einem einzigen Messwert bestimmt werden. (NKF Am J Kid Dis 2000) 25

27 Diagnostische Möglichkeiten zur Erfassung einer Malnutrition Anthropometrische Parameter Biochemische Parameter Analyse der Körperzusammensetzung Scores Ernährungsanamnese BMI, Gewichtsverlust Trocken- /Sollgewicht, Trizepshautfaltendicke, Oberarmumfang, mittlerer Oberarmmuskelumfang Albumin, Präalbumin, Cholesterin Bestimmung des viszeralen Proteins Bioelektrische Impedanz Analyse, DEXA z.b. Subjective Global Assessment (SGA), Nutritional Risk Screening 2002, Mini Nutritional Assessment Ernährungsprotokoll Energiezufuhr, Proteinzufuhr, Verteilung der Energieträger Protein, Kohlenhydrate und Eiweiß 26

28 Erfassung des Ernährungszustands Methodenkombination Labor: - Albumin: < 38 g/l starker Prädiktor für Mortalität - Präalbumin: < 30 mg/dl - Cholesterin: < 100 mg/dl BMI < 23 kg/m 2 Ungewollter Gewichtsverlust über eine bestimmte Zeitspanne: 5 % in 3 Monaten und 10 % in 6 Monaten 27

29 Erfassung des Ernährungszustands Muskelmasse Muskelschwund: reduzierte Muskelmasse 5 % in 3 Monaten und 10 % in 6 Monaten Reduzierter mittlerer Oberarmumfang Reduktion > 10 % in Relation zur 50. Perzentile der Referenzpopulation geringe Muskelmasse ist mit erhöhter Mortalität assoziiert Nahrungszufuhr: Ungewollt niedrige Gesamtenergiezufuhr < 25 kcal/kg KG/d für mindestens 2 Monate Ungewollt niedrige Gesamtproteinzufuhr < 25 kcal/kg KG/d für mindestens 2 Monate 28

30 Erfassung des Ernährungszustands Appetit, Nahrungsaufnahme, Energieverbrauch Erfassung des Appetits hilfreicher Indikator für die Praxis Körpermasse und zusammensetzung Ermittlung z.b. durch BIA Ernährungsscore Subjective Global Assessment (SGA) 29

31 30

32 Erfassung des Ernährungszustands Was gilt es zu beachten? klinischer Verlauf / Veränderungen (Visite) BMI Bei Dialysepatienten nicht ausreichend! Überwässerung/zu trocken! unerkannter Gewichtsverlust/-zunahme Albumin (viszeraler Proteinspeicher) Akut-Phase-Protein, unspezifische Immunreaktion im Rahmen erhöhtes CRP (Serum > 2,9 mg/l), unspezifischer Entzündungsparameter von mehreren Parametern abhängig: Malnutrition, Leberzirrhose, nephrotischem Syndrom, Überwässerung, Sepsis, Inflammation, katabole Stoffwechsellage 31

33 Erfassung des Ernährungszustands Metabolische Azidose: ph < 7,35 Bikarbonat < mmol/l Folgen: - Hyperkaliämie - Demineralisierung des Knochens - gehemmte Zellteilung, begünstigter Zelltod - Eiweißkatabolismus - Hypoalbuminämie - erhöhte Morbidität und Mortalität - Muskelabbau 32

34 Erfassung des Ernährungszustands Was gilt es zu beachten? Metabolische Azidose Blutgasanalyse Serum-Bikarbonat sollte bei mmol/l sein Kaliumspiegel erhöht sich um 0,6 mmol/l pro Abweichung des ph-wertes um 0,1 vom normalen ph von 7,4 Ausgleich durch Bikarbonatgabe an der Dialyse 33

35 Erfassung des Ernährungszustands Was gilt es zu beachten? klinischer Verlauf / Veränderungen (Visite) BMI Bei Dialysepatienten nicht ausreichend! Überwässerung/zu trocken! unerkannter Gewichtsverlust/-zunahme Albumin (viszeraler Proteinspeicher) Akut-Phase-Protein, unspezifische Immunreaktion im Rahmen erhöhtes CRP (Serum > 2,9 mg/l), unspezifischer Entzündungsparameter von mehreren Parametern abhängig: Malnutrition, Leberzirrhose, nephrotischem Syndrom, Überwässerung, Sepsis, Inflammation, katabole Stoffwechsellage 34

36 Erfassung des Ernährungszustands Was gilt es zu beachten? Nahrungsaufnahme und Erfassung des Appetits Fehlerquellen beim Ernährungsprotokoll mangelnde Compliance und Verständnis Überwässerung/zu trocken unerkannter Gewichtsverlust/ -zunahme BIA Annahme: fettfreie Masse besteht aus 73 % Wasser hohe Wasserverschiebung beim Dialysepatienten, immer auch eine Vena cava Sonographie durchführen, Verwendung der Rohdaten bei BIA-Messung Unterschiede segmentales, phasensensitives Gerät (0,8 ma Stromstärke und 50 khz Wechselstromfrequenz) und multifrequentes, phasensensitives Impedanzmessgerät (5 khz bis 100 khz) 35

37 Stufenschema Ernährungstherapie Bordmann D Nephro-News 2014 Supportive künstliche Ernährung (z.b. PEG) Stufe 5 IDPE? IDPE? Trink-, Zusatznahrung (Getränke, Suppen, Joghurt ) Anreicherung der Nahrung (z.b. Malto dextrin, Eiweißkonzentrate) Stufe 3 Stufe 4 Ernährungsmodifikation, -beratung, intensive Betreuung, individuelle Wunschkost, etablierte Allgemeinmaßnahmen, Einsatz von Hilfsmitteln Stufe 2 Evaluierung und konsequente Therapie der individuellen Ursachen es zu beachten? Stufe 1 36

38 Therapie der PEW = individuelle Ernährungstherapie Differenzialdiagnose: Ursachenbehebung auf medizinischer (Dialysequalität, Kau- und Schluckbeschwerden, Zahnstatus) und sozialer Seite (Versorgungsstatus, Lebensführung) Behandlung hinzukommender Erkrankungen Medikamente überprüfen Mahlzeiten und Zwischenmahlzeiten mit hoher Energiedichte Anreicherung mit Energieträgern wie beispielsweise hochwertige Öle, Butter, Sahne, Traubenzucker Energiereiche Zubereitungsarten bevorzugen wie braten, panieren, marinieren, einlegen, gratinieren Keine light -Produkte 37

39 Therapie der PEW = individuelle Ernährungstherapie Essen in Gesellschaft Individuell energiereiche Wunschkost Individuelle Unverträglichkeiten beachten Regelmäßige Bewegung an der frischen Luft Vermeidung starker Essensgerüche Schöne und angenehme Atmosphäre schaffen Appetitliche und geschmackintensive Zubereitung Öfters kleine Mahlzeiten Finger Food Konsistenz an Bedürfnisse anpassen (Dysphagie, Zahnstatus) Individuelle Esshilfen Einbeziehen von Eigenmotorik Bitterstoffe: Kräuterbitter vor dem Essen, Radiccchio, Endivie, Chicorée, Rucola, Hopfen etc. 38

40 Therapie der PEW = individuelle Ernährungstherapie Anreicherung mit kohlenhydratreichen, geschmacksneutralen Konzentrationen (nicht erstattungsfähig!) z.b. Maltocal (metax), Renergy (Renacare), Malto dextrin 19 und Malto dextrin 6 (nutricia), 39

41 Therapie der PEW = individuelle Ernährungstherapie Anreicherung mit eiweißreichen, geschmacksneutralen Konzentrationen (nicht erstattungsfähig!) Nicht phosphat- und kaliumarm sind z.b. Resource Protein 88 (Nestlé Health Care Nutrition) und Fresubin Protein Powder (Fresenius Kabi) phosphat- und kaliumarm sind z.b. Renapro und Rena Shot (Renacare) 40

42 Therapie der PEW = orale Ernährungstherapie Einsatz von vollbilanzierter Trinknahrung/Elementardiäten 19 (3) AM-RL: Trinknahrung/Elementardiäten sind diätetische LM für besondere medizinische Zwecke, bilanzierte Diäten im Sinne der Diätverordnung, die unabhängig von der Molekulargröße oral zuzuführende Gemische aus Proteinen (auch hoch hydrolysierte Proteine), Aminosäuren, Kohlenhydraten, Fetten, Mineralstoffen, Spurenelementen und Vitamine enthalten, und die als einzige Nahrungsquelle geeignet sind. 41

43 Therapie der PEW = orale Ernährungstherapie Produkte speziell für Dialysepatienten sind zu bevorzugen Einsatz der Trinknahrung während der Dialyse, als Spätmahlzeit oder als Zwischenmahlzeit mit genügend Abstand zur nächsten Mahlzeit 42

44 Therapie der PEW = orale Ernährungstherapie Versicherte haben den Anspruch auf bilanzierte Diäten zur enteralem Ernährung, wenn eine diätetische Intervention mit bilanzierten Diäten medizinisch notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich ist. Basierend auf dieser Aussage des 31 (5) im Sozialgesetzbuch V wurde die Verordnungsfähigkeit von Trink- und Sondennahrungen, die alle notwendigen Nährstoffe, Mineralstoffe und Vitamine im richtigen Verhältnis enthalten, verordnungsfähig. 43

45 Therapie der PEW = orale Ernährungstherapie Auszug aus Am-RL Kap: I 23 (2008/2009) Verordnungsfähige Standard- und Spezialprodukte: Bei gegebener Indikation erfolgt die Versorgung mit Elementardiäten und Sondennahrung in Form von norm- und hochkalorischen Standardprodukten (bilanzierten Diäten ); hierzu zählen ebenfalls Produkte mit Anpassung für Niereninsuffiziente Auszug aus dem Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä): 29 Verordnung von Arzneimitteln (1) Die Verordnung von Arzneimitteln liegt in der Verantwortung des Vertragsarztes. Die Genehmigung von Arzneimittelverordnungen durch die Krankenkasse ist unzulässig. Genehmigung vorab von der jeweiligen Krankenkasse ist nicht vorgesehen Vollbilanzierte Diäten werden bei der VO wie ein Arzneimittel behandelt 44

46 Therapie der PEW = orale Ernährungstherapie Eiweiß- und energiereiche Trinknahrung : erstattungsfähig! 1.Prädialyse: 2.Dialyse: Restoric nephro prae (VitaSyn), Nepro LP (Abbott), Renilon 4.0 (Nutricia) Restoric nephro intrad (VitaSyn), Nepro HD (Abbott), Renilon 7.5 (Nutricia), Fresubin renal (Fresenius) Durchschnittliche Kalorienzufuhr/Trinknahrung: kcal (hochkalorisch 1,5-2,0 kcal/ml) Durchschnittliche Proteinzufuhr/Trinkmenge: 9-25 g Durchschnittliche Trinkmenge/Trinknahrung: ml Durchschnittlicher Preis: 120 /24 Stück 45

47 Therapie der PEW = parenterale Ernährungstherapie Intradialytische parenterale Ernährung (IDPE) stellt einen Kompromiss zwischen adäquater Nährstoffzufuhr in begrenzter Zeit und bei begrenztem Infusionsvolumen dar Intravenöse Therapie ist dann empfohlen, wenn intensivierte Diätmaßnahmen, Trinknahrung und enterale Sondenkost nicht in der Lage sind eine Mangelernährung zu korrigieren IDPE wird individuell zusammengestellt 4-5 Stunden Dialyse, 500 ml Flüssigkeit, ca. 700 kcal, 35 g Eiweiß, g Glucose, g Fett, Vitamine und Spurenelemente können zugesetzt werden (All-in-one-Beutel) Druml W et al. S1 Leitlinie DGEM enterale und parenterale Ernährung von Patienten mit Niereninsuffizienz Aktuel Ernähr Med 2015) 46

48 Therapie der PEW = parenterale Ernährungstherapie IDPE ist lediglich eine ergänzende Therapie zur bestehenden oralen Ernährung Höhere Akzeptanz im Vergleich zur enteralen Sondentherapie sowohl bei Patienten als auch bei Ärzten Hohe Kosten (~150 /Behandlung) Einsatzdauer sollte begrenzt sein! eher früher anfangen (spätestens bei SGA-B, moderate Mangelernährung) rasche, kurzzeitige, konsequente IDPE über maximal 16 Wochen Engmaschige Kontrolle des Ernährungszustandes: BIA, Gewicht, Muskelmasse, Laborparameter (Präalbumin) Anbieter: z.b. Fresenius Kabi, bbraun, AKP Plus, Alphamade, GHD Nutrition, Profusio 47

49 Beispiel 1 Patient: männlich Geburtsdatum: Alter: 19 Jahre Größe: 178 cm Gewicht: 68,5 kg BMI:22 Berufstätig: ja, 30 Std./Woche Körperliche Aktivität: keine HD seit ; 3 x Woche 4 Std. Kalium: 5,1 Phosphat. 1,84 Harnsäure:118 Albumin: 41,7 CRP: 0,4 Ergebnis BIA-Messung: Phasenwinkel 5,3 Medikamente: Osvaren 1-1-1; Amitriptilin

50 Beispiel 1 Ernährungsprotokol 49

51 Beispiel 1 - Ziele Optimierung der Nährstoffzufuhr - Korrektur/Optimierung der aktuellen Situation - Aufklärung über Istzustand Hinführung Sollzustand Optimierung der Kaliumzufuhr Optimierung der Energiezufuhr - Mahlzeitengestaltung, LM-auswahl - Energieanreicherung - Umsetzung von Theorie in Praxis 50

52 Beispiel 1 - Ziele Optimierung der NaCl-Zufuhr Optimierung der Eiweißzufuhr - Biologische Wertigkeit Erstellung eines individuellen Tagesplans Im weiteren Verlauf: - Optimierung der Harnsäurewerte - Bewegung 51

53 Beispiel 2 Patient: männlich Geburtsdatum: Alter: 79 Jahre Größe: 174 cm Gewicht: 76,3 kg BMI:25,2 Berufstätigkeit: Rentner Körperliche Aktivität: spazieren gehen HD seit x pro Woche 4 Std. Kalium: 6,1 Phosphat. 1,91 Calcium: 2,04 Natrium:136 Albumin: 36,0 CRP: 9,9 Chol: 169 HDL: 31 LDL: 120 TG: 90 Medikamente: Calcitriol

54 Beispiel 2 Ergebnis BIA 53

55 Beispiel 2 Ergebnis BIA 54

56 Beispiel 2 Ernährungsprotokoll 55

57 Beispiel 2 - Ziele Optimierung der Nährstoffzufuhr - Korrektur/Optimierung der aktuellen Situation - Aufklärung über Istzustand Eiweißzufuhr Phosphatbinder werden nicht optimal eingenommen Kcal-Zufuhr optimieren - Aufklärung über Tagesbedarf Umsetzung von Theorie in Praxis Gezielte Phosphatschulung - z.b. PEP, Einsatz Phosphatbinder 56

58 Beispiel 3 Patient: weiblich Geburtsdatum: Alter: 29 Jahre Größe: 166 cm Gewicht: 105 kg BMI:38 Berufstätig: nein Körperliche Aktivität: täglich 30 Minuten spazieren gehen HD wieder seit ; 3 x Woche 5 Std. Kalium: 4,6 Phosphat: 2,36 Albumin: 35,4 CRP: 14,8 Ergebnis BIA-Messung: Phasenwinkel 5,9 Medikamente: Renvela 800 mg 3-3-3; Renvela 2, ; Amitriptilin

59 Beispiel 3 Ernährungsprotokol 58

60 Beispiel 3 59

61 Beispiel 3 60

62 Beispiel 3 - Ziele Optimierung der Nährstoffzufuhr - Korrektur/Optimierung der aktuellen Situation - Aufklärung über Istzustand Eiweißzufuhr zu niedrig Phosphatbinder werden nicht optimal eingenommen Kcal-Zufuhr optimieren - Aufklärung über Tagesbedarf Umsetzung von Theorie in Praxis Gezielte Phosphatschulung - z.b. PEP, Einsatz Phosphatbinder 61

63 Beispiel 3 - Ziele Erstellung eines individuellen Tagesplans Gezielte Phosphatschulung - z.b. PEP-Schulung - Einsatz Phosphatbinder 62

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