Müssen weniger Schilddrüsenknoten operiert werden?

Transkript

1 HD15 Müssen weniger Schilddrüsenknoten operiert werden? Harald Dobnig Schilddrüsen Endokrinologie Osteoporose Institut Dobnig Graz

2 Ultraschall Screening von Angestellten in Deutschland, 214 Firmen Häufigkeit der Schilddrüsenveränderungen steigt mit dem Alter deutlich an % der untersuchten Frauen Fazit: 1/3 der arbeitenden, deutschen Bevölkerung hat eine unbekannte SD Pathologie Altersgruppen Reiners C. et al. Thyroid 2004, 14:926 HD15

3 Der spontane Verlauf von Schilddrüsenknoten Einschluss: 1-4 Knoten, größter DM 2-40 mm Keine Malignität (bei Sono, u/o FNP) N= 1567 Knoten 75.8% konstante Größe 11.1% gewachsen 13.1% geschrumpft Largest Diameter, mm Change in thyroid nodule size Nodules that grew Nodules that remained stable Nodules that shrank Volume, ml Change in thyroid nodule volume Baseline Follow-up, y Durante C et al. JAMA 2015; 313: nodules that Baseline Follow-up, y HD15

4 Abklärung von Schilddrüsenknoten und -zysten Anamnese Palpation Labor TSH, evtl. ft3, ft4 evtl.kalzitonin benigne =Observanz, evtl. Therapie Ultraschall US gezielte FNP maligne =Operation Labor TSH, evtl. ft3, ft4 evtl.kalzitonin Szintigraphie (vor allem bei: TSH 1 multiple Knoten auffälliger Knoten 1cm) follikuläre Neoplasie = diagnostische Lobektomie od. molekulargenetische Analyse aus FNP* evtl. Suppressionsszintigraphie heißer Knoten je nach Klinik, Alter: Radiojodtherapie Operation RFA* Thyreostatika Observanz Sonographisch nicht auffälliger Knoten: Observanz warmer Knoten Überlagerungsartefakt möglich? Sonographisch auffälliger Knoten kalter Knoten Autonomie =benigne, Observanz, evtl. Therapie keine Autonomie =follikuläre Neoplasie =diagnostische Lobektomie od. molekulargenetische Analyse aus FNP* US gezielte FNP weiteres Vorgehen: s.oben Dobnig H. ÖÄZ 2015 HD15

5 Ist die Knotenvorselektion ausreichend? Österreich im internationalen Vergleich MEDIZINISCHE UNIVERSITÄT WIEN Land SD- OP / Jahr SD-Ca / Jahr Inzidenz (pro ) SD-OPs pro Einwohner benigne zu malignen Histologien Österreich : 800 ca. 15 : 1 Deutschland 1, : : 1 USA 1? : : 1 Italien : 1 England&Wales : 1 Skandinavien : 1 1 nach Steinmüller T. In Dralle (Hrsg.) Schilddrüse 2009 Lehmanns Media 2010; Yassa L et al. Long-term assessment of a multidisciplinary approach to thyroid nodule diagnostic evaluation. Cancer Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.v., Robert Koch Institut (2006) Krebs in Deutschland, Häufigkeiten und Trends; thyroid association.org/news/docs/thyroid_cancer_guidelines_2007.pdf, Daten aus D, Skandinavien: Prof. Grussendorf Alois Gessl

6 HD15 Nach Ansicht von Experten sind viele Schilddrüsenoperationen in Deutschland vermeidbar, berichtet jetzt die Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie (DGE) im Vorfeld eines Symposiums in Düsseldorf. Die Angst vor Schilddrüsenkrebs sei hierzulande deutlich größer als in anderen westlichen Ländern. "Aufgrund der Befürchtung, dass sich daraus Krebs entwickelt, raten Kollegen hier mitunter voreilig zu einer Operation", erklärte Goretzki. Die diagnostischen Möglichkeiten würden teilweise nicht voll ausgeschöpft. (Jod, SDH, RJTx)

7 Schilddrüsenoperationen die häufigsten Indikationen Der suspekte Knoten - Ultraschallbefund - kalter Knoten - nicht aussagekräftige FNP Der symptomatische Knoten Zyste oder zystischer Knoten (symptomatisch oder asymptomatisch) Knotenstruma (euthyreot, jedoch oft latent hyperthyreot) HD15

8 HD15 SD Operation Risiken/Komplikationen/Nebenerscheinungen Allgemeinnarkose Nachblutung Stimmveränderung Hypoparathyreoidismus lebenslange medikamentöse Therapie Narbenbildung postoperatives Cervikalsyndrom Zeitdauer stationärer Aufenthalt und Krankenstand nach KH Entlassung

9 Hauch A. et al. Ann Surg Oncol 2014;21: HD15 Komplikationen nach Lobektomie bzw. totaler Thyreoidektomie in Abhängigkeit von chirurgischer Routine Bei benignen SD Erkrankungen wurde in 58% der Fälle die gesamte SD entfernt < >99 SD-OP/Jahr % Komplikationen Die Durchführung einer Thyreoidektomie sollte besonders streng indiziert sein, vor allem bei der benignen Struma oder bei Knoten mit fraglicher Malignität. unilateral Thyreoidektomie total/bilateral N=

10 HD15 Problem #1 Ist der Knoten oder die Zyste maligne?

11 HD14 Feinnadelpunktion der Schilddrüse Goldstandard in Abklärung von SD Knoten sehr hohe diagnostische Treffsicherheit (richtig in >95%) Falsch-negative Rate in 0-3% bei soliden Knoten in 90-97% ein adäquates Sampling möglich Operationen gezielter möglich Kosteneffizienz! JEDOCH: Anzahl präoperativer Punktionen noch deutlich zu niedrig!

12 Aussage einer benignen FNA ist in hohem Maß verlässlich! Literatur Ergebnis Conclusio Oertel et al. Thyroid 2007 Yassa et al. Cancer 2007 Lee et al. J Am Coll Surg 2013 Nou et al. JCEM cases, nur 20% US-gezielt 90% der Patienten mit benignen Knoten hatten benigne Histo, bei 2x FNA 98% 2587 cases, alle USgezielt PPP für benigne: 99.7% PPP für maligne: 97% 646 cases, 1 bis 5 J FU, US-gezielt PPP für benigne: 98.5% 1369 cases, 8.5 J FU, US gezielt PPP für benigne: 98.7% Wiederholte FNA sind in einem sehr hohen Ausmaß zuverlässig (98%) Sehr hohe Zuverlässigkeit USgezielter FNA Langzeit FU führt nur zu wiederholten FNAs, ohne Steigerung von Mal rate; häufigster Grund für FU-SD- OP: Entwicklung von Symptomen! 0% SD- assoziierte Mortalität. 56% innerhalb von 5 J detektiert Häufigster Grund: Kompress. symptome Benigne Knoten können sicher observiert werden ohne histologisch abgeklärt werden zu müssen Die Aussage einer ultraschallgezielten benignen FNP ist in hohem Maße verlässlich! 98-99% aller benignen Befunde sind histologisch ebenfalls benigne! Alle benigne Knoten sollen innerhalb von 3 J kontrolliert, weiteres FU sollte hinterfragt werden Initial benigne FNA mit vernachlässigbarem Mortalitätsrisiko verbunden. FU Evaluierung 2-4 J nach benigner FNA HD15

13 Lee S et al. J Am Coll Surg 2013;217:81-89 HD15 Ursachen für eine SD-OP während des FU nach benigner FNA -Diagnose Surgery after initial ultrasound Surgery after observation Characteristic Total p Value Surgical resection of nodule, n Size of nodule on US (range), cm 3.4 (1.1e9.0) 3.6 (1.2e9.0) 3.2 (1.1e8.6) 0.22 Reason for resection, n (%) <0.01 Symptomatic 63 (46) 38 (41) 25 (57) Hyperfunction 16 (12) 15 (16) 1 (2) Nodule growth 9 (7) 3 (3) 6 (14) Repeat FNA finding 3 (2) 0 3 (7) Patient preference 23 (17) 16 (17) 7 (16) Other 22 (16) 20 (22) 2 (5) Type of surgery, n (%) 0.20 Lobectomy 66 (49) 41 (45) 25 (57) Total thyroidectomy 70 (51) 51 (55) 19 (43) Malignant pathology in surgical specimen, n (%) 2 (1) 0 (0) 2 (5) 0.10 FNA, fine-needle aspiration; US, ultrasongraphic examination. Der häufigste Grund für eine SD OP nach benigner FNP ist die Entwicklung einer lokalen Symptomatik!

14 HD15 Problem #2 Was tun, wenn die FNP nicht aussagekräftig ist?

15 Samir AE et al. Thyroid 2012;22:461 HD14 Nicht-diagnostische Zytologie: was tun? (zu) wenige, normale follikuläre Zellen können keine Malignität ausschließen!! falls erste FNP palpatorisch war: US-gezielt punktieren (bessere Ergebnisse) Falls wiederum nicht-diagnostisch, oder die erste FNP bereits US-gezielt war, sollte eine US-gezielte core needle biopsy (CNB) durchgeführt werden Studie von Samir AE et al: nach 1 nicht-diagnostischen FNA: aussagefähiges Ergebnis bei CNB in 74% und bei zweiter FNP in 52% nach 2 nicht-diagnostischen FNAs: aussagefähiges Ergebnis bei CNB in 86% und bei zweiter FNP in 29%

16 HD15 Problem #3 Was tun mit großen oder symptomatischen Zysten oder zystischen Knoten?

17 HD13 Zystische Knoten Von 1458 SD Knoten, die punktiert wurden, 33% solide 53% tlw. Zystisch 14% zystisch >75% (Alexander EK et al., JCEM 2002;87:4924) häufiges Problem! mit kontroversem Management häufige Schmerzursache! Heiserkeit, Stimmbandlähmung, obstruktive Symptomatik möglich oft nach hämorrhagischer Infarzierung eines soliden Knotens -bereits 1-2 cm kleine hämorrhagische Zysten können deutliche Beschwerden verursachen, - auch bei degenerativen Tu veränderungen auftretend echte Zysten mit einschichtigem Epithel sind sehr selten, meist handelt es sich um degenerierte Adenome

18 HD13 Konservative und minimal invasive Behandlung von zystischen Knoten Medikation Aspiration Chirurgie Alkoholablation Radiofrequenzablation ohne Effekt ca. 30% Erfolg gelegentlich Erfolg nach mehreren Punktionen Harte und pralle Zysten rezidivieren häufig bei rezidivierenden Zysten bei Schmerzen >4cm Größe (nicht zwingend) Hohe Effektivität, selten passager lokaler Schmerz Hohe Effektivität, gelegentlich lokaler Schmerz

19 HD13 Alkoholablation von Zysten 281 Patienten, mediane Reduktion des Zystenvolumens nach 1 Jahr: 85.6% (Alkoholgruppe) vs. 7.3% (nur Punktion) Funktionelle und kosmetische Parameter auch deutlich verbessert (Valcavi R and Frasoldati A; Endocr Pract 2004;10:269) 66 Patienten mit rezidiv Zysten, Alkohol vs NaCl Spülung: Zystenvolumen <1 cm ( cure ) nach 6 Monaten: 82% (Alkohol) vs 48% (NaCl), signifikant 6 Patienten benötigten >1 Alkoholinstallation (Bennedbaek FN, JCEM 2003;88:5773)

20 HD15 Problem #4 Was tun mit symptomatischen Knoten (oder Zysten)? Gibt es eine Alternative zur Operation?

21 HD15 Übersicht ultraschallgezielte Behandlungsmethoden von Knoten und Zysten der SD Alkoholablation Thermoablative Verfahren Radiofrequenzablation Laserablation Mikrowellenablation fokusierte Ultraschallablation

22 Prinzip der Radiofrequenzablation HD15

23 Radiofrequenzgenerator und Nadel 18 G Durchmesser 7-10 cm Länge active tip Länge 10 mm (5-15 mm) Watt elektr. Leistung Wasserkühlung, Pumpe Generator: Nadel: ca ca HD11

24 HD15 Durchführung einer RFA gutartige Knotenzytologie ambulanter Eingriff Min Dauer Monitoring (RR, EKG, O 2 ) trans-isthmischer Zugang Lokalanästhesie Moving Shot Technik 60 Min Nachbeobachtung

25 Moving shot Technik HD15

26 Lim HJ, Baek JH et al. Eur Radiol 2013;23: HD15 RFA - Langzeitergebnisse Knotenvolumina von 111 Patienten 9.8±8.5 ml 0.9±3.3 ml Ø DM: 2.7±2.5 (2-6 cm) Vol <10 ml: 81 Pat Vol 10-20: 28 Pat Vol >20: 17 Pat solider Anteil: 65%

27 3-Monatsergebnisse der ersten RFA Patienten in Österreich Reduktion des Knotenvolumens nach 3 Mon: Mittelwert: 63% Median: 70% ml BL Mos ml HD15

28 Baek JH et al Radiology 2012; 262:335 HD15 Komplikationen und Nebenwirkungen einer RFA: Multizentrische Studie mit 1459 Patienten

29 Indikationen für eine RFA (Korean Society of Thyroid Radiology) gutartiger Knoten mit Symptomen oder Problemen lokale Probleme (wie Druck-/Engegefühl, Schluckbeschwerden...) kosmetisches Problem heiße Knoten Rezidiv eines Schilddrüsenkarzinoms HD15

30 HD15 Vorteile einer RFA gegenüber einer Operation ambulanter Eingriff keine Narkose geringeres Komplikationsrisiko keine Narbenbildung bestmögliche Schonung gesunden Gewebes, daher keine lebenslange SD Medikation notwendig weniger Kosten für das Gesundheitssystem

31 HD15 Problem #5 Was tun mit Strumen? Gibt es eine Alternative zur Operation?

32 SDV 56 ml; 12-90mCi J131, stationär 2-6 Tage Vergleich J 131 und suppressive T4 Therapie bei Patienten mit Struma nodosa -38% -44% -7% -1% Nach 2 Jahren in Gruppe A: 55% EU, 35% HO, 10% scho Wesche et al. JCEM 2001; 86: HD15

33 Albino C et al. Expert Opin Investig Drugs 2008; 17:1-6 HD15 Ist eine Thiamazol Vorbehandlung günstig vor einer RJTx? 1. Introduction 2. Patients and methods 3. Results Cláudio Albino, Hans Graf, Ana P Sampaio, Adriano Vigário & Gilberto J Paz Filho Núcleo Diagnóstico Maringá, Rua Silva Jardim 160, CEP Maringá, PR, Brazil N= 9, 73±7 Jahre, Thiamazol Vorbehandlung 2.8±0.8 Mon, mg dann TSH 11.7±5 mu/l alle erhielten 30 mci J131 24h RAIU von 21.3 auf 78.3% gesteigert nach 1 Jahr 97ml auf 56 ml (SDV Reduktion von 46%) 8/9 hatten latente HR anfangs nach 1 Jahr 5/9 HO

34 Beispiel einer Thiamazol Vorbereitung vor RJTx Uptake: 0.36% Baseline TSH: 0.39 mu/l SDV: 82 ml Uptake: 6.88% nach 3 Mon Th mg/tgl TSH: 6.1 dann 15 mci J J männl. Pat., St.p.Myocardinfarkt mit 65J, art HT, z.t. retrosternale Str diff et nod Uptake: 0.31% nach 6 Mon TSH: 1.08 SDV: 38 ml (-54%) ohne Medikation HD15

35 HD15 SD Volumsreduktion nach Thiamazol-Priming Schilddrüsenvolumen (ml) Mon: N=17 12 Mon: N=4-50.7% -65.1% Volumsreduktion -38% bei Wesche et al. JCEM mci J131 nach Ziel TSH von SDV BL SDV 1M SDV 6M SDV 12M

36 HD15 Auswirkung der Radiojodtherapie auf den TSH Wert nach Thiamazol Vorbehandlung Mon: 15/16 EU (93% euthyreot) 12 Mon: 4/4 EU (100% euthyreot) TSH BL TSH 1M TSH 6M TSH 12M

37 Individualisiertes Management gutartiger Knoten- und Zystenbildungen Feinnadelpunktion (FNP/FNCC) falls nicht diagnostisch : 2. Versuch oder Stanzbiopsie Observanz asymptomatisch medikamentöse Therapie bei Auftreten von: Wachstum Symptomatik (Druck-,Engegefühl, Dysphagie...) Hyperthyreose kosmetisch störend Knoten/Zyste = benigne Operation symptomatisch in Abhängigkeit von: Alter Komorbiditäten Narkoserisiko Topographie/Anatomie Größe zystisch/solide Patientenpräferenz Speicherung im Szinti Radiofrequenz- Ablation Alkohol Ablation Radiojodtherapie

38 HD15 Zusammenfassung Neues Methodenspektrum = individuelles Patientenmanagement auf diagnostischer Seite durch feinere Punktionstechniken (US-gezielt) wie US-FNP US-FNCC (Feinnadelkapillarzytologie) US-CNB (Stanzbiopsie) auf therapeutischer Seite zystische Knoten: Alkoholablation zystische und solide Knoten: Radiofrequenzablation (RFA) vergrößerte SD mit/ohne Knotenbildung: Radiojodtherapie (+/- priming )