STERIL! Kolonisation Kontamination Infektion. Der Mensch ist nicht. WEN BEHANDELN WIR? Auswahl mikrobiologischer Proben

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1 FLORIAN THALHAMMER UNIVERSITÄTSKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I K l i n i s c h e A b t e i l u n g f ü r I n f e k t i o n e n & T r o p e n m e d i z i n f l o r i a n. t h a l h a m m e m e d u n i w i e n. a c. a t M E D I Z I N I S C H E U N I V E R S I T Ä T W I E N Auswahl mikrobiologischer Proben SPUTUM SEROLOGIE HARN WUNDABSTRICH FLORIAN THALHAMMER RACHENABSTRICH BLUTKULTUR STUHLKULTUR DRAIN Physiologische Flora Der Mensch ist nicht STERIL! Arznei & Vernunft: Antiinfektiva Behandlung von Infektionen, 2. Auflage November 2010 Differentialdiagnose Kolonisation Kontamination Infektion Mikrobiologische Diagnostik Mikrobiologische Diagnostik Das Ergebnis eines mikrobiologischen Abstriches ist die Beschreibung des Zustandes des Materials wie es in das mikrobiologische Labor gekommen ist. Dieses Ergebnis muß nicht mit dem tatsächlichen Infektionserreger überein stimmen. Arznei & Vernunft: Antiinfektiva Behandlung von Infektionen, 2. Auflage November 2010 Anleitung zu sinnvoller und ergebnisorientierter Diagnostik Beachtung der Probenlogistik Schaffung von Kostenbewusstsein Verhinderung von Schrottschussdiagnostik Arznei & Vernunft: Antiinfektiva Behandlung von Infektionen, 2. Auflage November 2010

2 Antiinfektiva im 21. Jahrhundert Antibiotika Entwicklung & Resistenz DIE RESISTENZ IST GERADE FERTIG GEWORDEN! UND ICH HABE KEIN GUTES MEDIKAMENT DAZU! Clathworthy, Nat Chem Biol 2007 Was wird behandelt ein Befund - anamnestisch - klinisch - mikrobiologisch - radiologisch ein Verdacht auf ein Patient - quitschvergnügt - todkrank Sputum vs Speichel Peptostreptokokken Enterobakterien P. aeruginosa H. influenzae S. pneumoniae Neisserien Verzögerung (Stunden) Krasemann, 1992

3 Wertigkeit der Erreger S. aureus K. pneumoniae S. pneumoniae Anaerobier Mykobakterien Enterococcus sp. E. cloacae P. aeruginosa S. maltophilia Candida sp. Blutkultur notwendige Anzahl Blutkultur zentral vs peripher Katheterabnahme vs frisch gestochen 9.1% KONTAMINATION 2.8% Weinstein, Rev Infect Dis 1983 Towns, Infect Dis Clin N Am 2002 Weinstein, J Clin Microbiol 2007 Norberg, JAMA 2003 Blutkultur Algorithmus Blutkultur STAU vs KNS PROBLEMFÄLLE S. AUREUS nasale Schleimhaut Perianalregion nasale Besiedelung % permanent % passager % unbesiedelt Besiedelung hat keinen Krankheitswert, aber höheres Risiko S. aureus kann in die Epidermis eindringen KOAG.-NEG. STAPH Bestandteil der normalen Hautflora nur fakultativ pathogen bei lokaler oder generalisierter Abwehrschwäche Biofilmbildung bei Fremdkörperinfektionen

4 Lebensalter Serokonversion (%) Blutkulturen Relevanz & Aussagekraft Kontamination wahrscheinlich - BK nach > 48 h positiv - Anzucht von Koagulase-negativen Staphylokokken (KNS) oder Corynebakterien Hinweis auf klinische Relevanz - mehrere positive BK - Name des KNS - Nachweis in BK und anderem Material Kommunikation - Speziesdifferenzierung einfordern obsolet: KNS korrekt: S. haemoliticus Serologie Chlamydienserologie 4-facher Titeranstieg (IgG oder IgA) gepaarte Seren Schad um's Geld! Serologie Borrelien Erythema migrans ist BEWEISEND 2-TEST-VERFAHREN ist Standard (ELISA, Immunoblot) Ergebnisse verschiedener Labors sind NICHT vergleichbar KEINE Befundinterpretation OHNE Klinik alleinige positive Serologie ist KEINE Indikation für Antibiotikatherapie Erythema migrans MUSS behandelt werden Schneeberger, Scand J Infect Dis 2004 Serologie Serokonversion bei Borrelien Serologie Salmonellen & Yersinien 100 > Titer 1:5120 < 29 Prävalenz pos IgG-Antikörper %-ige Gesamtseroprävalenz in asymptomatischen burgenländischen Jägern 54% der Jäger mit positivem und 46% der Jäger mit negativem Antikörper konnten sich an Zeckenstich erinnern. 42% mit positiver und 58% mit negativer Antikörperserologie hatten keinen erinnerlichen Zeckenstich Jahre der Exposition < > 50 KEINE ANTIBIOTIKATHERAPIE Cetin, Wien Klin Wochenschr 2006

5 Patienten (n) Serologie Mycoplasma pneumoniae OHNE klinik KEINE pneumonie Sens. & Spez. zw % - Methode (KBR, ELISA) - Testzeitpunkt - Patientenpopulation IgM-Antikörper - 80% der Patienten <20 Jahre - 40% der Patienten >20 Jahre IgG-Antikörper - nach ca Tage - Persistenz mehrere Jahre hohe Infektwahrscheinlichkeit - KBR Titer von >1:64-4-facher Titeranstieg in 3 4 Wo Durchseuchung sehr hoch häufig Reinfektionen. Mandell, Principle and Practice of Infectious Diseases Legionella pneumophila - Nachweis der Serotype 1 - Sens. >90% - Spez % - Dauer 15 min Nativharn - < 24h RT - bis 14 d 4 C ab Tag 3 positiv kein Einfluss des Antibiotikums auf Testergebnis Harnantigen Legionellen nosokomial Reise-assoziiert andere Ewig, Pneumologie 2002 Sopena, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002 Roigl, J Antimicrob Chemother 2003 AGES 2006 Monate Harnantigen Pneumokokken Influenza Testoptionen Harn-Antigen positiv bei bakteriämischer und nicht-bakteriämischer Pneumokokkenpneumonie falsch positive Ergebnisse nasopharyngeale Kolonisation % gesunder Kinder % gesunder Erwachsener bis 48 Stunden nach Pneumokokkenimpfung, daher bis 5 Tage nach Vaccination kein Urin-Antigentest Harn-Antigen bis zu 6 Monaten positiv Influenza Aussage des Schnelltestes Influenza-Schnelltestvergleich bei PCR-positiven Pat. Bei klinischem Verdacht und negativem Schnelltest ist eine Influenzainfektion NICHT auszuschliessen! Steininger, Clin Microbiol Infect 2009

6 Drain Physiologische Keimflora Drain Anlageoptionen Duodenum KZ KBE/mL Magenflora, Laktobazillen Jejunum KZ KBE/mL Enterobakterien Enterokokken, Staphylokokken Bacteroides, Fusobakterien Clostridien Ileum KZ KBE/mL Enterobakterien Enterokokken, Staphylokokken Bacteroides, Fusobakterien Clostridien Ösophagus & Magen KZ <10 3 KBE/mL transiente Mundhöhlenflora Fusobakterien, Bacteroides, Lactobazillen, H. pylori Dickdarm KZ KBE/g Enterobakterien Enterokokken, Staphylokokken Bacteroides, Fusobakterien, Prevotella, Clostridien Candida Drain Enterokokken & Candida Drain IDSA-2003 Candida ENTEROKOKKEN Bedeutung kontroversiell beurteilt Begleitkeim? Zunahme resistenter Stämme bis zum VRE Co-Pathogen bei E. coli Hinweis für Therapieversagen bei polymikrobieller Flora CANDIDA Kolonisation Bedeutung beim Drainabstrich ABT => höhere oroenterische Kolonisation PPI => höhere Magenbesiedelung Wann Pilztherapie Candida albicans or other fungi are isolated from <20% of patients with acute perforations of the gastrointestinal tract. Even when fungi are recovered, antifungal agents are unnecessary, unless the patient has recently received immunosuppressive therapy for neoplasm, transplantation, or inflammatory disease or has postoperative or recurrent intraabdominal infection (B-2). Solomkin, Clin Infect Dis 2003 Drain IDSA-2003 Enterokokken Numerous prospective, blinded, and randomized trials have compared regimens active against strains of Enterococcus routinely isolated from patients with community-acquired infections. In at least 6 of these studies, the comparator regimen did not have similar coverage. Nonetheless, none of these trials demonstrated an advantage to treating enterococcal infections. Routine coverage against Enterococcus is, therefore, not necessary for patients with community-acquired intra-abdominal infections (A-1). Antimicrobial therapy for enterococci should be given when enterococci are recovered from patients with health care associated infections (B-3). The selection of appropriate antimicrobials should be guided by susceptibility testing. Solomkin, Clin Infect Dis 2003

7 Inzidenz der Bakteriurie (%) Harnkultur Faktum KEIN ANTIBIOTIKUM BESTE THERAPIEOPTION OHNE SELEKTIONSDRUCK KEINE KOLLATERALSCHÄDEN Harnkultur Prävalenz asypt. Bakteriurie Gesunde, prämenopausale Frauen Schwangere Frauen Gesunde, ältere Patienten Frauen (60 70a) Frauen (>70a) Männer (>70a) Diabetiker Frauen Männer Patienten im Altersheim Patienten mit WS-Verletzungen Colgan, Am Phys Fam 2006 Harnkultur Bakteriurie & Harnkatheter Harnkultur asymptomat Bakteriurie ~ 3 7%/Katheter-Tag Antibiotikagabe nur bei Beschwerden oder Fieber und/oder unklarer Verschlechterung und/oder Harnkatheter-Tage Entzündungszeichen Liedl, Curr Opin Urol 2001 Stuhlkultur CDAD: klinische Hinweise signifikante Diarrhoe - neu aufgetreten - > 3 Stühle oder wässrige Stühle vorangegangene Antibiotikagabe Bauchschmerzen faulig-stinkender Stuhl Sensitivität 86% und Spezifität 45% bei 1 Risikofaktor Smith, Am J Med 2000

8 Stuhlkultur CDAD: klinisches Bild Beginn der Symptome 5 10 Tage nach Beginn der AB-Therapie Stunden bis zu 6 Wochen nach ABT-Ende Symptome wässrige Durchfälle mit teilw. blutigen Stühlen Bauchschmerzen, Krämpfe Fieber Leukozytose Stuhlkultur CDAD: Wann testen? KEINE Test asymptomatischer, beschwerdefreier Pat KEINE Testwiederholung eines - negativen Toxin-Testes - positiven Toxin-Testes KEINE Therapie für asymptomatische, Toxin-positive Patienten KEIN Test zur Kontrolle einer erfolgreichen Therapie Stuhlkultur CDAD: Stuhl-TX Gough, Clin Infect Dis 2011 Wundabstrich Erregerspektrum? Wheat, Arch Int Med Caputo, New Engl J Med 1994 S. epidermidis Enterokokken Corynebakterium sp. P. aeruginosa Acinetobacter sp. S. maltophilia KONTAMINATION KOLONISATION INFEKTION Wundabstrich wie es nicht sein sollte breite Z-Technik oberflächliches Sekret Eiter nekrotisches Material MAXIMALE KULTIVIERUNG VON KOLONISATIONSKEIMEN

9 Wundabstrich lege artis Wundabstrich Mikrobiologie Reinigung der Wundoberfläche mit einer nicht bakteriostatischen Lösung (z.b. 0.9% NaCl) von einer 1 cm 2 großen Fläche über 5 sec Auflagedruck sollte so groß sein, daß etwas Blut aus der Wundfläche austritt bei Fisteln zuerst austretendes Material verwerfen Levine, J Trauma 1976 Daeschlein GMS Krankenahushyg Interdiszip 2006 Wundabstrich Anzahl Diagnostische Wertigkeit der Anzahl positiver Kulturergebnisse für den gleichen Erreger, wenn drei bis sechs Proben abgenommen werden. Anzahl positiver Kulturen Wahrscheinlichkeit % % % % Atkins, J Clin Microbiol 1998 Wundabstrich fehlende Relevanz Material aus liegendem Drain Urin über langliegenden Dauerkatheter Trachealsekret über (langliegenden) Tubus oberflächliche Wundabstriche Abstriche aus Fistelungen Abstriche aus unsterilem Situs Ergebnis: Keimbesiedelung des Drains bzw. kommensale Flora RELEVANT Blut intravasale Katheter* sterile Flüssigkeiten Gewebe OP-Präparate * quantitatve Kultur essentiell! Wundabstrich KNS IRRELEVANT: Respirationstrakt Auge, Ohr, Nase... Genitale Haut Wunden? Harnwege (Ausnahme: S. saprophyticus) Apfalter, IFTAA 2003

10 Spektrum vom Septifast Quo vadis Gram positiv Escherichia coli Klebsiella (pneumoniae/oxytoca) Serratia marcescens Enterobacter (cloacae/aerogenes) Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Stenotrophomonas maltophilia Gram negativ Staphylococcus aureus CoNS Strep. pneumoniae Streptococcus spp. Enterococcus faecium Enterococcus faecalis Pilze Candida albicans Candida tropicalis Candida parapsilosis Candida glabrata Candida krusei Aspergillus fumigatus Patient lacht Sie an KNS im Septi fast Kontamination Infektion Zusammenfassung Patienten und keine Befunde Unterscheidung zw Infektion und Kolonisation/Kontamination ZWEI Blutkultursets OBLIGAT Asymptomatische Bakteriämie Keine Stuhlkontrolle nach CDAD Unnötige Antibiotikatherapie vermeiden COMING SOON! FLORIAN THALHAMMER - MEDIZINISCHE UNIVERSITÄT WIEN - UNIVERSITÄTSKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I - ALLGEMEINES KRANKENHAUS WIEN KLINISCHE ABTEILUNG FÜR INFEKTIONEN & TROPENMEDIZIN