Inhaltsverzeichnis KAPITEL 1

Transkript

1 Inhaltsverzeichnis KAPITEL 1 Anatomie und pathologische Anatomie des spezifischen Reizbildungs- und Erregungsleitungssystems sowie des kontraktilen Myokards. Von H.-J. KNIERIEM und D. MECKING. Mit 28 Abbildungen 1 A. Historischer Überblick 1 B. Normale Anatomie des Erregungsleitungssystems 3 I. Embryologie 3 II. Topographische Anatomie 3 III. Histologie und Elektronenmikroskopic 7 IV. Histochemic 12 V. Gefäßversorgung 14 VI. Nervale Versorgung 17 C. Allgemeine Untersuchungsmethoden 20 D. Pathomorphologie des Erregungsleitungssystcms 21 I. Störungen der Sinusknotenfunktion Syndrom des kranken Sinusknotens Andere Sinusknotenfunktionsstörungen (Sinusknotenstillstand und Sinusknotenblock, Sinusknotentachykardie) 26 II. Störungen der sinu-atrioventrikulären Überleitung (WPW-Syndrom, LGL-Syndrom) 26 III. Atrioventrikuläre Überleitungsstörungen und Blockierungen Kongenitaler AV-Block Posttraumatischcr AV-Block Chirurgischer AV-Block Akuter und chronischer erworbener AV-Block Idiopathischer AV-Block Tumoren des Erregungsleitungssystems 41 IV. Störungen der intraventrikulären Erregungsleitung 42 V. Störungen der Erregungsleitung bei Erkrankungen des Myokards Myokardinfarkt Kardiomyopathien Andere Myokarderkrankungen 47 E. Veränderungen des Erregungsleitungssystems und des Arbeitsmyokards nach Schrittmacherimplantation 48 Literatur 49

2 X Inhaltsverzeichnis Pathophysiologische Grundlagen KAPITEL 2A Elektrophysiologie der Zellmembran. Von C. NAUMANN D'ALNONCOURT und B. LÜDERITZ. Mit 17 Abbildungen und 2 Tabellen 67 Elektrophysiologische Grundlagen 67 I. Zellmembran 67 II. Ruhemembranpotential Diffusion und Permeabilität Äquilibriumpotential Natrium-Kalium-Pumpe 78 III. Aktionspotential Hodgkin-Huxley-Modell Spannungsklemme (Voltage-clamp-Methode) Schnelle Depolarisationsphasc - Phase 0 85 a) Langsamer Einwärtsstrom 88 b) Depolarisationsphase im Vorhof- und Kammermyokard c) Depolarisationsphase im AV-Knoten 92 d) Depolarisationsphase im Sinusknoten Repolarisation Schrittmachermechanismen 97 a) Purkinje-Faser 97 b) Sinusknoten 102 Literatur 103 KAPITEL 2 B Pathogenese von Herzrhythmusstörungen. Von C. NAUMANN D'ALNONCOURT. Mit 29 Abbildungen und 1 Tabelle 107 A. Einleitung 107 B. Normale und abnorme Rcizbildung 108 I. Normale Automatie 108 IL Abnorme Automatie Abnorme Reizbildung in ischämischen Purkinje-Fascrn Abnorme Reizbildung bei Dcpolarisation durch Strom 118 C. Störungen der Erregungsleitung 121 I. Reentry Reentry mit präformiertem Leitungsweg Reentry ohne präformierten Leitungsweg 127 II. Reflexion 128 D. Torsade-de-pointes"-Kamincrtachykardic 131 E. Spätpotential und intrinsische Deflexion 134 Literatur 137 Elektrophysiologie und Pharmakologie antiarrhythmischer Substanzen KAPITEL 3 A Wirkungsspektren von Antiarrhythmika und Betarezeptorenblockern. Von H.A. TRITTHART. Mit 2 Abbildungen 141

3 Inhaltsverzeichnis XI A. Antiarrhythmika 141 I. Einleitung 141 II. Entstehung von Herzrhythmusstörungen 141 III. Einteilung antiarrhythmischer Pharmaka Allgemeine Gesichtspunkte Spezifität der Wirkung Membranwirkungen von Chinidin Methodenkritik 149 IV. Klassifizierungsvorschläge 153 B. Betarezeptorenblocker 155 Literatur 159 KAPITEL 3 B Pharmakokinetische Prinzipien und spezielle Pharmakokinetik der Antiarrhythmika. Von E. JÄHNCHF.N und D. TRENK. Mit 9 Abbildungen 167 A. Pharmakokinetische Prinzipien 168 I. Intravenöse Infusion 171 II. Orale Verabreichung 175 III. Intramuskuläre Injektion 176 B. Therapeutischer Plasmakonzentrationsbereich 177 C. Kontrolle der antiarrhythmischen Therapie anhand der Plasmakonzcntration. 180 D. Kombinationstherapie 181 E. Spezielle Pharmakokinetik der Antiarrhythmika 183 I. Chinidin 183 II. Procainamid 185 III. Disopyramid 187 IV. Lidocain 188 V. Phenytoin 191 VI. Mexiletin 193 VII. Aprindin 195 VIII. Tocainid 196 IX. Ajmalin, Prajmalium-Bitartrat 197 X. Spartein 199 XI. Propafenon 200 XII. Lorcainid 201 XIII. Verapamil 203 XIV. Amiodaron 205 F. Schlußfolgerungen 207 Literatur 207 KAPITEL 3C Wirkungsspektrum der Calciumantagonisten. Von H. NAWRATH. Mit 3 Abbildungen 219 A. Einleitung 219 B. Elektrophysiologische Befunde in vitro 220 I. Wirkungen auf Membranpotentiale 220 II. Wirkungen auf Membranströme 222 C. Spezifität der Wirkungen 223

4 XII Inhaltsverzeichnis D. Antiarrhythmische Wirkungen 224 I. Versuche in vitro 224 II. Tierexperimentelle Untersuchungen 225 III. Klinische Studien 225 IV. Mechanismus der antiarrhythmischen Wirkung 226 E. Zusammenfassung und Schlußfolgerungen 229 Literatur 229 KAPITEL 3 D Wirkungsspektrum der Herzglykoside. Von H. NAWRATH. Mit 3 Abbildungen A. Einleitung 237 B. Theorien zum Mechanismus der positiv inotropen Wirkung 238 C. Elektrophysiologischc Befunde in vitro 239 I. Wirkungen auf Membranpotentiale 239 II. Wirkungen auf Membranströme 241 D. Antiarrhythmische Wirkungen 244 E. Arrhythmogene Wirkungen 245 F. Zusammenfassung und Schlußfolgerungen 246 Literatur 247 KAPITEL 4 Ätiologie kardialer Rhythmusstörungen. Von T. MP.INERTZ, W. KASPER und P. MATTHIESEN. Mit 2 Tabellen 251 A. Herzrhythmusstörungen in Abwesenheit einer faßbaren Herzerkrankung I. Tachykardc Rhythmusstörungen Oberflächen-EKG Langzeit-EKG Belastungs-EKG 255 IL Bradykarde Rhythmusstörungen 256 B. Koronare Herzkrankheit 257 I. Myokardinfarkt Prähospitalphase Hospitalphase 258 II. Zustand nach Myokardinfarkt Häufigkeit und prognostische Bedeutung ventrikulärer Arrhythmien Beziehung zwischen Arrhythmien und angiographischem Befund III. Angina pectoris 266 IV. Prähospitaler Herzstillstand" 267 V. Arrhythmien nach chirurgischer Therapie einer koronaren Herzerkrankung 267 VI. Entstehungsmechanismus von Arrhythmien bei Myokardinfarkt und Myokardischämie Hypoxie und Ischämie Mono- und divalente Kationen Adrencrgc Einflüsse und Bedeutung von zyklischem Adcnosinmonophosphat Freie Fettsäuren und Fettsäurccster Lysophosphorglyceride 272

5 Inhaltsverzeichnis XIII C. Kardiomyopathien 272 I. Hypertrophe Kardiomyopathie Tachykarde Herzrhythmusstörungen Mechanismen der Arrhythmieentstehung und des plötzlichen Herztodes Prognostische Bedeutung von Arrhythmien 276 II. Kongestive Kardiomyopathie Tachykarde Herzrhythmusstörungen Mechanismen der Arrhythmieentstehung Prognostische Bedeutung von Arrhythmien 279 D. Restriktive und infiltrative Kardiomyopathien 280 I. Sarkoidose Entstchungsmechanismus von Arrhythmien und Leitungsstörungen Prognostische Bedeutung 281 II. Amyloidose Entstehungsmechanismus von Arrhythmien und Leitungsstörungen Prognostische Bedeutung 282 III. Hämochromatose und Hämosidcrosen 282 E. Entzündliche Herzerkrankungen 283 I. Akutes rheumatisches Fieber 283 II. Bakterielle Endokarditis 283 III. Bakterielle und postbakterielle Myokarditis 283 IV. Protozoale Myokarditiden 284 V. Virus-Myokarditis 284 VI. Perikarditis 284 VII. Endo-Myokardfibrosen 285 F. Lungenerkrankungen 285 I. Chronisch-obstruktives Syndrom und chronisches Cor pulmonale Chronisch-obstruktives Syndrom ohne respiratorische Insuffizienz Chronisch-obstruktives Syndrom mit respiratorischer Insuffizienz Mechanismus der Arrhythmieentstehung Prognostische Bedeutung 290 II. Lungenarterienembolie und akutes Cor pulmonale 291 III. Primäre pulmonale Hypertonie 292 G. Mitralklappenprolaps-Syndrom 292 I. Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen 292 II. Supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen 294 III. Bradykarde Herzrhythmusstörungen und Leitungsstörungen 295 IV. Präexzitation beim Mitralklappenprolaps-Syndrom 295 V. Beziehung zwischen Rhythmusstörungen, Beschwerden, klinischem Befund und Veränderungen des Oberflächen-EKG 296 VI. Mechanismen der Arrhythmieentstehung 296 VII. Plötzlicher Herztod 297 H. Klappenerkrankungen 297 J. Herzklappcnersatz 298 K. Kongenitale Herzerkrankungen 299 I. Mustard-Operation 299 II. Operative Korrektur einer Fallot-Tctralogie 300 III. Operativer Verschluß eines Ventrikelseptum- oder Vorhofseptumdefektes 300 L. Primärtumoren des Herzens 300 M. Thoraxtraumen 301

6 XIV Inhaltsverzeichnis N. Primär elektrische Erkrankungen des Herzens 301 I. Kongenitale Formen Sinusknotensyndrom und höhergradiger AV-Block Schenkelblockbilder QT-Syndrom 302 II. Nicht-kongenitale Formen 302 Sinusknotensyndrom 302 O. Neuromuskuläre Erkrankungen 303 I. Friedreich-Ataxie 303 II. Progressive Muskeldystrophie 303 III. Dystrophia myotonica 304 IV. Seltenere Formen von muskulärer Dystrophie oder Atrophie 304 V. Guillain-Barre-Syndrom 305 VI. Glossopharyngeus-Neuralgie 305 VII. Polymyositis 306 VIII. Hyper- und normokaliämische periodische Paralyse 306 P. ZNS-Erkrankungen 306 I. Subarachnoidalblutung (SAH) 306 II. Transitorisch-ischämische Attacken, zerebrale Blutungen, zerebrale Embolien, ischämische Hirninfarkte 307 III. Schädcl-Hirntrauma 308 IV. Schlaf-induziertes Apnoe-Syndrom 308 V. Entstehungsmechanismus von Arrhythmien und Leitungsstörungen Q. Extrakardiale Erkrankungen 309 I. Lebererkrankungen 309 II. Nierenerkrankungen 309 III. Hyperparathyreoidismus 310 IV. Hyperthyreose 310 V. Phäochromozytom 310 VI. Akromegalie 310 VII. Panarteriitis nodosa 310 VIII. Sklerodermie 311 IX. Lupus erythematodes disseminatus 311 X. Spondylosis ankylopoetica 311 R. Pharmaka 311 I. Trizyklische Antidepressiva und Phenothiazine 312 II. Herzglykoside Ventrikuläre Extrasystolen und AV-Blockierungen Vorhoftachykardien, Vorhofflimmern, paroxysmale Knotentachykardien und sog. gedoppelte Tachykardien Beziehung zwischen Plasmakonzentration der Herzglykoside und Arrhythmien Klinische und prognostische Bedeutung Glykosid-induzierter Arrhythmien Elektrophysiologische Grundlage der Digitalis-induzierten Rhythmusstörungen 315 III. Antiarrhythmika 316 S. Elektrolyte 317 I. Kalium Hyperkaliämie Hypokaliämie 319

7 Inhaltsverzeichnis XV II. Calcium 320 Hypcr- und Hypocalciämie.. : 320 III. Natrium 320 Hyper- und Hyponatriämic 320 IV. Magnesium 320 Hypcr- und Hypomagnesiämie 320 T. Äthylalkohol 321 I. Präklinisches Stadium einer alkoholtoxisch bedingten kongestiven Kardiomyopathie und akuter Alkoholabusus bei chronischem Alkoholismus II. Mechanismus der Arrhythmieentstehung 322 U. Herzschrittmacher 323 I. Schrittmacher-induzierte Parasystolie 323 II. Fusionsschläge und Pscudofusionsschlägc 324 III. Retrograde Leitung 324 IV. Supernormale Leitung" 325 V. Supernormale Erregbarkeit" 325 VI. Escape-capture-Bigcminie" 325 VII. Vcntrikulophasische Arrhythmien 325 VIII. Ventrikuläre Extrasystolen 325 TX. Fehlendes, unzureichendes oder partielles Sensing" 325 X. Frequenzhysterese 326 XI. Sonstige Arrhythmien 326 Literatur 326 KAPITEL 5 Hämodynamische Auswirkungen kardialer Arrhythmien. Von J. THORMANN und M. SCHLEPPER. Mit 33 Abbildungen und 1 Tabelle 355 A. Determinanten der Hämodynamik bei ungestörtem Herzrhythmus 355 I. Die Herzfrequenz 355 II. Die atriale Transportfunktion als ventrikuläre Pumpunterstützung Die Rolle der atrialen Kontraktion Der Mechanismus der atrialen Transportfunktion und ihre Auswirkungen 357 III. Die Adaptation des peripheren Kreislaufs und der Organdurchblutung 358 B. Die Begrenzung der Hämodynamik durch anatomische Gegebenheiten I. Die Rolle des Perikards in der Begrenzung hämodynamischer Adaptationen bei Rhythmusstörungen 360 II. Die Bedeutung der Herzklappenfunktion 360 III. Der myokardiale Faktor als Begrenzung der Hämodynamik durch anatomische Gegebenheiten 361 IV. Die Rolle der Koronardurchblutung 362 C. Die Hämodynamik bei bradykarden Rhythmusstörungen 363 I. Die Beziehung zwischen bradykarder Herzfrequenz und Hämodynamik 363 II. Die Bedeutung der atrialen Transport- und Pumpfunktion 364 III. Die Rolle der Myokardfunktion 366 IV. Die Bedeutung einer gestörten Klappenfunktion 367 V. Die Rolle einer gestörten Koronardurchblutung 367 VI. Spezielle bradykarde Rhythmusstörungen Das Syndrom des hypersensitiven Karotissinusreflexes (HCSR) Sinuatrialc Funktionsstörungen: das Sinusknotensyndrom Störungen der AV-Überleitung 371

8 XVI Inhaltsverzeichnis 4. Die periphere Bradykardie": vorgetäuschte Bradykardie bei Extrasystolie und anderen Rhythmusstörungen Ventrikuläre Extrasystolie und postextrasystolische Potenzierung Das Schrittmachersyndrom 376 D. Die Hämodynamik bei tachykarden Rhythmusstörungen 379 I. Die Beziehung zwischen tachykarder Herzfrequenz und Hämodynamik 379 Myokardfunktion und optimale Herzfrequenz" 380 II. Die Rolle der LV-Pumpunterstützung durch die atriale Transportfunktion bei tachykarden Rhythmusstörungen 381 III. Die Rolle der Myokardfunktion Ventrikulärer Alternans (Pulsus alternans) Atrialer Alternans Das AFORMED-Phänomen 385 IV. Die Bedeutung einer gestörten AV-Klappenfunktion bei tachykarden Rhythmusstörungen Tachykardie und Aortenklappenstenose Die Rolle des transaortalen Klappengradienten Die Rolle der Aortenklappenöffnungsfläche Tachykardie und Aortenklappeninsuffizienz 390 V. Koronarer Blutfluß unter tachykarden Rhythmusstörungen Zum Verhalten von Druck und koronarem Blutfluß in den einzelnen Phasen einer stimulierten ventrikulären Tachykardie mit der Frequenz 170/min Zur Energiebilanz einer ventrikulären Tachykardie mit der Frequenz 170/min Koronarvaskulärer und extravaskulärer Widerstand unter ventrikulärer Tachykardie mit der Frequenz 170/min Isolierte Beurteilung des extravaskulären Widerstands bei Koronarkranken unter ventrikulärer Tachykardie mit ansteigenden Frequenzen 397 VI. Die Adaptation des peripheren Kreislaufs und der Organdurchblutung bei tachykarden Rhythmusstörungen Das Zusammenspiel vasomotorischer und hämodynamischer Mechanismen unter Tachykardie Zum Mechanismus reaktiver Adaptationen des koronaren Blutflusses unter Tachykardie Tachykarde Rhythmusstörungen und Durchblutung des zentralen Nervensystems Mesenterialer Blutfluß und tachykarde Herzrhythmusstörungen Muskulokutaner Blutfluß und kardiale Tachyarrhythmicn Renaler Blutfluß und kardiale Tachyarrhythmien 401 VII. Spezielle tachykarde Rhythmusstörungen Tachyarrhythmien bei permanenten Vorhofrhythmusstörungen Paroxysmale supraventrikuläre Rhythmusstörungen Hämodynamische Auswirkungen bei ventrikulärer Tachykardie Literatur 411 Differentialdiagnose der Herzrhythmusstörungen KAPITEL 6A Nicht-invasive Verfahren einschließlich Holter-Monitoring. Von E.-R. VON LEITNER. Mit 19 Abbildungen und 6 Tabellen 425

9 Inhaltsverzeichnis XVII A. Technische und methodische Grundlagen 425 I. Standard-EKG 425 II. Langzeit-Rhythmusbeobachtung Telemetrie Langzeit-EKG (Holter-Monitoring) 428 a) Entwicklung 428 b) Methodik neuerer Analysesysteme 428 c) Alternative Systeme und Entwicklungstendenzen 430 d) Methodische Probleme 434 e) Forderungen an ein modernes Langzeit-EKG-Analysesystem f) Anwendungsgebiete der Langzeit-EKG-Analyse 442 III. Provokationsverfahren Belastungs-EKG 442 a) Richtlinien zur Durchführung von Belastungs-EKG- Untersuchungen 443 b) Risiko der Untersuchung 445 c) Anwendungsgebiete Psychische Belastungs-Tests 446 IV. Summations-EKG (Signalmittelungstechnik) Nicht-invasives His-Bündel-Elektrogramm Nicht-invasive Registrierung von Spätpotentialen 449 B. Wertigkeit der verschiedenen nicht-invasiven Methoden 455 I. Diagnostik tachykarder Rhythmusstörungen Normalbefunde Befunde bei organisch Herzkranken 458 a) Direkter Methodenvergleich Belastungs-EKG vs. Langzeit-EKG zur Diagnostik schwerer Arrhythmieformen 459 b) Psychische Belastungstests 464 IL Therapiekontrolle 466 III. Diagnostik bradykarder Rhythmusstörungen 467 IV. Klärung der Ursache von Symptomen Palpitationen Flüchtige zerebrale Symptome 468 V. Charakterisierung von Risikopatienten Standard-EKG Belastungs-EKG Langzeit-EKG Summations-EKG 473 Literatur 474 KAPITEL 6B Invasive Verfahren. Von G. STEINBECK. Mit 29 Abbildungen und 5 Tabellen A. Einleitung 485 B. Methodik 486 I. Elektrodenkatheter 486 IL Registrier- und Stimulationstechnik 487 III. Gefäßzugang 488 IV. Ableitung und Stimulation Rechter Vorhof His-Bündel 490

10 XVIII Inhaltsverzeichnis 3. Rechter Ventrikel Linker Vorhof Linker Ventrikel 492 V. Risiken und Komplikationen 492 C. His-Bündel-Elektrographie 493 I. P-A-Intervall 494 II. A-H-Intervall 495 III. H-V-Intervall 495 D. Elektrische Stimulation des Herzens 496 I. Vorhofstimulation 496 II. Ventrikuläre Stimulation 498 III. Refraktärzeitbestimmung Vorzeitige atriale Einzelstimulation Vorzeitige ventrikuläre Stimulation 501 E. Elektrophysiologische Diagnostik spezieller Rhythmusstörungen 502 I. Sinusknotenfunktionsstörungen Sinuatriale Leitungszeit (SALZ) Sinusknotenerholungszeit (SKEZ) Vagolyse Pacemaker-Shift Indikationsstellung zur Schrittmacherimplantation Schlußbetrachtung 518 II. Atrioventrikuläre Leitungsstörungen AV-Block I. Grades AV-Block II. Grades Höhergradige AV-Blockierung AV-Block III. Grades Indikation zur His-Bündel-Elektrographie 524 III. Intraventrikuläre Leitungsstörungen Linksschenkelblock (LSB) Rechtsschenkelblock (RSB) Bi- und bifaszikulärer Block 526 IV. Supraventrikuläre Tachykardien 528 V. Vorhofflattern und Vorhofflimmern Auslösung Terminierung von Vorhofflattern 531 VI. Ventrikuläre Tachykardie Differentialdiagnose von Tachykardien mit breitem QRS-Komplex Auslösung ventrikulärer Tachykardien Medikamentöse Therapiekontrolle Unterbrechung ventrikulärer Tachykardien Risiken der programmierten Ventrikelstimulation 538 Literatur 539 KAPITEL 6C Bradykarde Rhythmusstörungen. Von H. NEUSS. Mit 41 Abbildungen 549 A. Sinusknotenfunktionsstörungen 549 I. Definition, diagnostische Kriterien und differentialdiagnostische Abgrenzung 550

11 Inhaltsverzeichnis XIX 1. Sinusbradykardie Sinuatriale Blockierungen Das Sinusknotensyndrom 558 II. Funktionelle Faktoren Autonome Faktoren Medikamentöse Depression der Sinusknotenfunktion 563 III. Klinisches Bild, Verlauf und Prognose des Sinusknotensyndroms B. AV-Leitungsstörungen 567 I. Definition, diagnostische Kriterien und differentialdiagnostische Abgrenzung AV-Block I.Grades AV-Block IL Grades AV-Block III. Grades Intraventrikuläre Leitungsstörungen 575 II. Funktionelle Faktoren Autonome Einflüsse Frequenzabhängige AV-Leitungsstörungen Medikamentöse Beeinflussung der AV-Erregungsleitung 586 III. Klinisches Bild, Verlauf und Prognose der AV-Leitungsstörungen Vorkommen Klinische Symptome Verlauf und Prognose 590 C. Das hypersensitive Karotissinussyndrom 592 I. Der kardioinhibitorische Typ 593 IL Vasodepressorischer Typ 596 D. Bradykarde Kammeraktion bei Vorhofflimmern und Vorhofflattern I. Definition und diagnostische Kriterien 597 IL Klinische Bedeutung 599 E. Bradykarde Kammeraktion bei Ektopien 599 I. Blockierte atriale Extrasystolen 599 IL AV-Leitungsstörungen durch blockierte His-Bündel-Extrasystolen F. Elektrokardiographische Begleiterscheinungen bradykarder Herzrhythmusstörungen 602 I. Ersatzrhythmen 602 IL AV-Dissoziation AV-Dissoziation ohne Rhythmenverknüpfung AV-Dissoziation mit Rhythmenverknüpfung 604 Literatur 606 KAPITEL 6 D Tachykarde Rhythmusstörungen. Von G. STEINBECK. Mit 15 Abbildungen und 5 Tabellen 617 A. Sinustachykardie 617 I. EKG 617 IL Klinik 618 B. Vorhofflattern 618 I. EKG 618 IL Klinik 619 C. Vorhofflimmern 620 I. EKG 620 IL Klinik 621

12 XX Inhaltsverzeichnis D. Supraventrikuläre Tachykardie 622 I. Ektope Impulsbildung EKG Klinik 622 IL Reentry EKG Klinik 625 E. Ventrikuläre Tachykardie 626 I. EKG 626 II. Klinik 631 F. Extrasystolie 632 I. EKG Vorhofextrasystolen AV-Knotenextrasystolen Ventrikuläre Extrasystole 634 II. Klinik 636 Literatur 638 KAPITEL 6E Spezielle Syndrome. Von M. SCHLEPPER. Mit 19 Abbildungen und 3 Tabellen A. Einleitung: Präexzitationssyndrome 643 I. Allgemeine Begriffsbestimmung 643 IL Klassifizierung nach anatomischen Befunden und Zusammenhang mit elektrophysiologischen Ergebnissen 644 B. DasWolff-Parkinson-White-Syndrom 648 I. Häufigkeit, Vorkommen und klinische Bedeutung 648 IL Elektrokardiographische Befunde 649 III. Elektrophysiologische Befunde 654 IV. Rhythmusstörungen bei WPW-Syndrom 662 V. Medikamentöse, elektrische und chirurgische Behandlung 667 C. Präexzitationssyndrome mit verkürzter PQ-Zeit und normalem QRS-Komplex: Lown-Ganong-Levine-Syndrom 671 I. Elektrophysiologische Klassifizierung 672 IL Rhythmusstörungen: Auslöse- und Terminationsmechanismen, Therapie 676 D. Präexzitationssyndrom mit normaler PQ-Zeit und deformiertem QRS-Komplex: Präexzitation vom Mahaim-Typ 677 E. Das Syndrom des verlängerten QT-Intervalls (LQTS) 678 I. Das klinische Bild und die EKG-Veränderungen 679 IL Rhythmusstörungen und elektrophysiologische Befunde 682 III. Anatomische Befunde 685 IV. Behandlung 685 Literatur 687 Medikamentöse Therapie kardialer Rhythmusstörungen KAPITEL 7A Parasympathikolytika und Sympathikomimetika. Von B. BRISSE. Mit 3 Abbildungen 697

13 Inhaltsverzeichnis XXI A. Therapiepflichtigkeit bradykarder Rhythmusstörungen 697 I. Asymptomatische Rhythmusstörungen 697 II. Symptomatische Rhythmusstörungen 697 B. Pharmakologische und biochemische Grundlagen der medikamentösen Therapie 699 I. Parasympathikolytika 699 II. Sympathikomimetikä 703 III. Biochemische Befunde zum Wirkungsmechanismus 705 C. Klinische Anwendung frequenzsteigernder Pharmaka 707 I. Akute bradykarde Rhythmusstörungen Synkopen unbekannter Genese/Synkopen reflektorischer Genese Herzinfarkt Metabolische und toxische Bradykardien 709 II. Chronische bradykarde Rhythmusstörungen Sinusbradykardien AV-Leitungsstörungen Ektope supraventrikuläre Rhythmen mit bradykarder AV-Leitung III. Bradykardie-Tachykardie-Syndrom 710 D. Abgrenzung der medikamentösen Therapie zur Schrittmacherversorgung bei bradykarden Rhythmusstörungen 711 Literatur 713 KAPITEL 7 B Glykoside. Von K. THEISEN. Mit 16 Abbildungen und 11 Tabellen 719 A. Elektrophysiologie und elektrophysiologische Pathogenese der Digitaliswirkung 719 I. Direkte Membraneffekte Therapeutische Digitalisdosen Toxische Digitaliseffekte am Aktionspotential 719 IL Arrhythmiegenese Gesteigerte Automatie Re-entry-Genese Digitaliseffekt auf die transmembranären Ionenströme 727 III. Digitaliseffekte auf das autonome Nervensystem und ihre Bedeutung für die Pathogenese von Herzrhythmusstörungen Beeinflussung des Vagussystems Beeinflussung des sympathischen Nervensystems 730 IV. Digitaliseffekte auf das intakte Herz Sinusknoten Beeinflussung der Vorhofelektrophysiologie Beeinflussung der AV-Knotenleitung durch Glykoside Digitaliseffekte auf das Ventrikelmyokard 737 B. Klinische Pathophysiologie und Pathogenese digitalisbedingter Herzrhythmusstörungen 740 I. Beeinflussung der Glykosidbildung am Rezeptor Störungen des Kaliumhaushalts Störungen des Magncsiumstoffwechsels Störungen des Kalziumstoffwechsels Störungen des Säure-Basen-Haushalts und andere Faktoren II. Erkrankungen mit erhöhter Digitalisempfindlichkeit des Erfolgsorgans. 743

14 XXII Inhaltsverzeichnis 1. Myokardischämie Chronische Lungenerkrankungen 744 III. Beeinflussung der Glykosidwirkung durch geänderte pharmakokinetische Größen Interaktionen mit anderen Pharmaka Schilddrüsenfunktionsstörungen Nierenfunktionseinschränkung Digitalisempfindlichkeit in Abhängigkeit vom Alter Kardioversion und Digitalisempfindlichkeit 752 C. Klinik der glykosidbedingten Arrhythmien 753 I. Allgemeine Ursachen 753 IL Häufigkeit 753 III. Letalität 754 IV. Diagnose der Glykosidintoxikation Symptome Digitalisintoxikation und Digitalisspiegelbestimmung Sonstige diagnostische Möglichkeiten 760 V. Digitalisbedingte Herzrhythmusstörungen Allgemeine Gesichtspunkte Häufigkeit Spezielle EKG-Bilder 762 VI. Therapie digitalisbedingter Herzrhythmusstörungen Allgemeine Grundlage der Therapie digitalisbedingter Herzrhythmusstörungen Allgemeine Therapieindikation Therapie mit Substanzen, die Glykoside vom Rezeptor verdrängen Medikamente mit direktem Membraneffekt Stimulationstherapie Elektroschocktherapie 777 VII. Digitalisintoxikation mit extrem hohen Dosen Wirkspiegel Hyperkaliämie Rhythmusstörungen Therapie der massiven Digitalisintoxikation 778 Literatur 779 KAPITEL 7 C Betarezeptorenblocker und Antiarrhythmika im engeren Sinne. Von B. LÜDERITZ. Mit 30 Abbildungen und 43 Tabellen 809 A. Einleitung 809 B. Allgemeine Pharmakologie 809 I. Möglichkeiten für die Einteilung der Antiarrhythmika Nach experimentellen Gesichtspunkten Nach klinischen Gesichtspunkten 813 II. Kombinationsbehandlung 814 III. Hämodynamik 815 C. Betarezeptorenblocker 815 I. Wirkungsspektrum 816 II. Elektrophysiologie 818

15 Inhaltsverzeichnis XXIII III. Indikationen 820 IV. Spezielle Probleme Reinfarktprophylaxe Hyperthyreose Glukagon 823 V. Nebenwirkungen und Kontraindikationen 825 VI. Schlußfolgerungen 826 D. Calciumantagonisten 827 I. Verapamil 829 II. Gallopamil 831 III. Diltiazem 831 E. Antiarrhythmika im engeren Sinne 834 I. Konventionelle Antiarrhythmika Chinidin Procainamid Ajmalin Diphenylhydantoin Spartein Lidocain 842 II. Neuere Antiarrhythmika Aprindin Disopyramid Mexiletin Propafenon Lorcainid Amiodaron Tocainid Lidoflazin Bretylium-Tosylat Flecainid 867 III. Antiarrhythmische Prüfsubstanzen Ethmozin Org Thioridazin Encainid 870 F. Therapiekontrolle bei der Arrhythmiebehandlung 870 I. Programmierte Stimulation bei ventrikulären Tachyarrhythmien Methodik Kritik der Methode Unterbrechung von induzierten Kammertachykardien Klinische Ergebnisse 876 II. Blutspiegelbestimmungen 879 G. Fehler und Risiken bei der Behandlung von Herzrhythmusstörungen I. Unvermeidbare Risiken in der Arrhythmiebehandlung 880 II. Typische vermeidbare Risiken in der Arrhythmiebehandlung Fehldiagnosen Nichtbeachtung absoluter und relativer Kontraindikationen Vernachlässigung von Nebenwirkungen Unerlaubte Antiarrhythmikakombinationen 888 III. Schlußfolgerungen 888 Literatur 889

16 XXIV Inhaltsverzeichnis KAPITEL 7D Antiarrhythmische Therapie bei Herzinfarkt. Von B. LÜDERITZ und C. NAUMANN D'ALNONCOURT. Mit 7 Abbildungen und 6 Tabellen 897 A. Einleitung 897 B. Elektrophysiologische Grundlagen. 898 I. Der ischämische Verletzungsstrom 898 II. Reentry im ischämischen Myokard 900 C. Metabolische Faktoren der Arrhythmiegenese bei Herzinfarkt 902 D. Häufigkeit der Arrhythmien bei Myokardinfarkt 903 E. Warnarrhythmien, prognostische Bedeutung 905 F. Therapie 907 I. Elektrotherapie 907 IL Medikamentöse Therapie Lidocain Mexiletin Weitere Antiarrhythmika Betarezeptorenblocker 912 G. Schlußfolgerungen 912 Literatur 913 KAPITEL 8 Herzrhythmusstörungen beim Schock. Von B. LÜDERITZ. Mit 8 Abbildungen und 4 Tabellen 917 A. Einleitung 917 B. Kardiovaskuläre Funktionsstörungen 918 I. Herzrhythmusstörungen 918 IL Rhythmogenese des Pumpversagens 919 III. Myokardinfarkt 921 IV. Pharmakologisch-toxisch induziertes Myokardversagen 925 V. Herzschrittmacher und Hämodynamik 926 C. Therapie 927 D. Schlußfolgerungen 928 E. Zusammenfassung 929 Literatur 930 Elektrotherapie von Herzrhythmusstörungen KAPITEL 9A Bradykarde Rhythmusstörungen. Von C. NAUMANN D'ALNONCOURT. Mit 36 Abbildungen und 11 Tabellen 935 A. Einleitung 935 B. Grundlagen der Elektrostimulation 937 I. Aktionspotential als physiologischer Reiz 937 IL Elektrische Stimulation 938 III. Künstliche Herzschrittmacher 942

17 Inhaltsverzeichnis XXV Schrittmachertypen 944 a) Vorhofgesteuerte Schrittmacher 946 b) Sequentielle Schrittmacher 947 c) Kammergesteuerte Schrittmacher 948 d) Universal-Herzstimulatoren 950 IV. Hystereseschaltung 962 V. Schrittmacherbatterie 963 VI. Indikation zur Schrittmachertherapie Adams-Stokes-Anfall Pathologische Bradykardie Sinuatriale Blockierungen Bradyarrhythmia absoluta Atrioventrikuläre Blockierungen II. Grades Totaler AV-Block Faszikuläre Leitungsstörungen Myokardinfarkt Karotis-Sinus-Syndrom Sinusknoten-Syndrom 976 VII. Komplikationen der Schrittmachertherapie Operatives Vorgehen, intra- und postoperative Komplikationen Elektroden Wundheilungsstörungen, Infektionen und Drucknekrosen Galvanische und elektromagnetische Interferenzen 982 VIII. Schrittmacherüberwachung Stimulationsfunktion Detektionsfunktion Schrittmacherfrequenz Impulsdauer Impulsamplitude Zeitkonstante Stimulationsintervall Refraktärzeit 999 Literatur 1001 KAPITEL 9 B Tachykarde Rhythmusstörungen. Von B. LÜDERITZ. Mit 39 Abbildungen und 5 Tabellen 1007 Einleitung 1007 A. Elektroschock 1007 a) Prinzip 1007 b) Anwendung 1009 c) Komplikationen 1011 d) Automatische implantierbare Defibrillatoren 1012 B. Schrittmachertherapie bei Tachykardien 1013 I. Einleitung 1013 II. Mechanismus der Stimulationstherapie tachykarder Rhythmusstörungen 1014 III. Stimulationsmethoden Overdrive Pacing Kompetitive Stimulation Hochfrequenzstimulation 1017

18 XXVI Inhaltsverzeichnis IV. Klinische Anwendung Temporäre antitachykarde Stimulation 1019 a) Overdrive Pacing 1019 b) Kompetitive Stimulation 1020 c) Intervallbezogene Mehrfachstimulation 1024 d) Frequenzbezogene Stimulation beim Wolff-Parkinson-White- Syndrom 1029 e) Orthorhythmische Stimulation beim Sinusknoten-Syndrom f) Hochfrequenzstimulation 1036 g) Permanente antitachykarde Stimulation mit implantierten Schrittmachern 1040 C. Perkutane His-Bündel-Ablation 1050 Schlußbemerkung 1050 Literatur 1051 KAPITEL 10 Operative Therapie von Herzrhythmusstörungen. Von L. SEIPEL, J. OSTERMEYER und G. BREITHARDT. Mit 24 Abbildungen und 1 Tabelle 1057 A. Einleitung 1057 B. Indikation zur chirurgischen Therapie 1058 C. Präoperative Diagnostik 1059 D. Intraoperative elektrophysiologische Untersuchungen 1061 I. Technische Voraussetzungen 1061 II. Analyse der kardialen Erregungsausbreitung His-Bündel-Ableitung Atriale Ableitungen Ventrikuläre Ableitungen Methodische Probleme 1070 E. Therapie supraventrikulärer Arrhythmien 1072 I. Intraoperative Diagnostik 1073 II. Chirurgische Therapie 1073 III. Ergebnisse 1074 F. Therapie der Präexzitationssyndrome 1075 I. Intraoperative Diagnostik 1075 II. Chirurgische Therapie 1079 III. Ergebnisse 1080 G. Therapie ventrikulärer Arrhythmien 1082 I. Intraoperative Diagnostik 1083 II. Chirurgische Therapie 1089 III. Ergebnisse 1091 H. Schlußbetrachtung 1092 Literatur 1093 Sachverzeichnis 1105