Normale Kinderängste und Angsterkrankungen des Kindes-

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2 Normale Kinderängste und Angsterkrankungen des Kindes- und Jugendalters J. M. Fegert (Ulm)

3 Kinderängste sind häufig In einer Befragung 2001 berichteten 53% der 6 14 jährigen Kinder in Deutschland über starke Ängste. In epidemiologischen Untersuchungen mit diagnostischen Interviews finden sich Häufigkeiten zwischen 5 und 18% (Labellarte et al. 1999). Shaffer betont (Shaffer et al. 1996) dass viele Kinder und Jugendliche, welche diagnostische Kriterien für eine Angststörung erfüllen keine nennenswerte Funktionsbeeinträchtigung aufweisen. f i

4 Was ist anders an Kinderängsten? Ängste gehören zur normalen Entwicklung eines Kindes. Typische Angstthemen sind reifungsabhängige Phänomene, welche mit dem Erreichen bestimmter Entwicklungsstufen in den Vordergrund treten. Sie sind determiniert durch die angstauslösende Wirkung neuer Stimuli oder neuer Fähigkeiten. Nur etwa 10% der Ängste bei Kinder und Jugendlichen, die die Charakteristika für eine Angststörung erfüllen chronifizieren. Sie sind dafür verantwortlich, das Angststörungen g im Kindesalter generell das Risiko einer psychischen Störung im Erwachsenenalter erhöhen (Angststörungen, Depressionen, Substanzabhängigkeit, Woodward und Fergusson 2001).

5 Ängste und Angststörungen von Kindern und Jugendlichen im Entwicklungsverlauf (modifiziert nach Scarr 1999) Alter Psychologische/soziale Quelle entwicklungs- Alterstypische klinisch Kompetenz typischer Angst relavante Angst 0-6 Monate Sensorische Fähigkeiten dominieren, kleinkindliche Anpassung 6-12 Monate Sensumotorische Schemata, Ursache und Wirkung, Objektkonstanz 2-4 Jahre Präoperationales Denken, Fähigkeit zu Imaginieren, aber unfähig Fantasie und Realität zu trennen 5-7 Jahre Konkret-operationales Denken, Fähigkeit, konkret-logisch zu denken 8-11 Jahre Selbstwert basiert auf akademischen und sportlichen Leistungen Jahre Formal-operationales Denken, Fähigkeit, Gefahr zu antizipieren, Selbstwert durch Alterskameraden bestimmt Intensive sensorische Reize, Verlust von Zuwendung, laute Geräusche Fremde Menschen, Trennung Fantasiekreaturen, potenzielle Einbrecher, Dunkelheit Naturkatastrophen (Feuer, Überschwemmung), manmade desaster; Verletzungen, Tiere, medienbasierte Ängste Schlechte schulische und sportliche Leistungen Ablehnung durch Alterskameraden Trennungsangst Tierphobie, Blutphobie Schulangst Soziale Phobie, Agoraphobie, Panikstörung

6 Naturkatastrophen atast

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15 Klinisch relevante Ängste im Kindes- und Jugendalter Definition: Klinisch i relevante Ängste können die selben Angstthemen die alterstypisch zu erwarten sind aufweisen, sind aber besonders stark, halten über mehrere Monate an und führen zu einer Beeinträchtigung der normalen Entwicklung des Kindes. Symptomatisch ist auch das persistieren in nicht mehr entwicklungstypische Phasen oder das besonders frühe Auftreten. Die häufigsten Angststörungen im Kindes- und Jugendalter sind nach anglo-amerikanischen Quellen (AACAP 1997) -Generalisierte Angststörungen 3,7% -Trennungsangststörungen 2,4 4,7% -Spezifische p Phobien 2,4% -Soziale Phobien 0,9 1,1% Aus dem deutschsprachigen Raum liegen aktuelle Studien aus Dresden (Federer et al. 2000), aus der Schweiz (Steinhausen et al. 1998) und wiederum aus Deutschland in zwei Altersgruppen (Essau et al. 1998) vor.

16 Alterstypische Trends zeigen sich auch bei den Kindern, die Krankheitsdefinitionen erfüllen Im Alter von 8 Jahren geben ca. 10% der Kinder an im letzten halben Jahr die Kriterien für Angsterkrankungen erfüllt zu haben. Spezifische Phobien im Kindes- und djugendalter treten am häufigsten auf. Bei jüngeren Grundschulkindern ist die zweithäufigste Störung die Trennungsangst Ab der Pubertät tritt die Sozialphobie als zweithäufigste Diagnose in den Vordergrund.. Bis zur Pubertät sind beide Geschlechter gleich betroffen. In der Adoleszenz stellt sich die bekannte Verteilung zu Ungunsten von Mädchen heraus.

17 Sind Panikstörungen im Kindesalter möglich? (Nelles und Barlow 1988) Nach Piaget können kleinere Kinder nicht internal artribuieren. Folge: die typischen körperlichen Empfindungen der Angst können deshalb nur external artribuiert werden. Als Auslöser der Angst werden deshalb fast immer Tiere, Gegenstände etc. genannt Panikanfälle ohne äußeren Auslöser bis zum Alter von 10 Jahren sind extrem selten 0,5-0,8%. Erste Häufungen z. B von Herzangst treten erst in der Adoleszenz und im jungen Erwachsenenalter auf.

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21 Angst ein biologisch vorbereitetes und prinzipiell sinnvolles Phänomen Mandelkern als Schaltstelle zwischen Reizen und biologisch angelegten Reaktionen Hippocampus kann bei massivem Streß z.b. bei Trauma a geschädigt g werden : Bahnung einer PTSD mit Angstsymptomen t auf bestimmte t Triggerreize

22 Sensorischer Reiz-Input Amygdala-Reizsymptome Amygdala erhält sensorische Information über ihre lateralen und basolateralen nuclei Diese Kerne haben Projektionen in den zentralen nucleus der Amygdala. Dieser wiederum hat Projektionen zu hypothalamischen- und Hirnstammzielregionen, welche spezifische Angst- und dfurchtzeichen h auslösen. Zahlreiche Tierstudien unterstützen ein physiologisches zentrales Furcht- und Angstsystem. Die meisten Autoren gehen davon aus dass die Amygdala für Die meisten Autoren gehen davon aus, dass die Amygdala für den physiologischen Angstausdruck wie auch für den Erwerb konditionierter Reaktionen zentral ist z. B. Davis 1997.

23 Sensorische Amygdala Anatomisches Ziel Affekt Amygdala Stimulation Furcht und Angstzeichen Lateraler Sympatische Tachykardie, Hypothalamus Aktivierung Änderung des Hautwiederstandes, Blässe, Pupillenerweiterung, Blutdrucksteigerung Stimuli Dorsales Motorneuron des Vagus und Nucleus Ambiguus Parasympathische Aktivierung Magenreaktion, Übelkeit, Magengeschwüre, Einnäsen, Defäkation, Bradykardie di

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37 Körperliche angstbegleitende Symptome Herzklopfen Schwitzen Mundtrockenheit Erstickungsgefühl HyperventilationH i Brustschmerz Beklemmungsgefühl Übelkeit Magendarmbeschwerden SchwindelS h i d l Hitzegefühl und/oder Kälteschauer Parästhesien

38 Sensorische Stimuli Amygdala Anatomisches Ziel Affekt Amydala Stimulation Furcht und Angstzeichen Parabrachialer Verstärkte Hyperventilation bis Nucleus Atmung zur Hyperventilations tetanie Ventrales Tegmentum Locus Coeruleus und dorsolaterales Tegmentum Dopamin Noradrenalin Acetylcholin Aktivierung gesteigertes Arousal gesteigerte Vigilanz Nervus Reticularis Gesteigerte Reflexe Gesteigerte Startlereaktion

39 Sensorische Stimuli Amygdala Anatomisches Ziel Affekt Amygdala Stimulation Furcht und Angstzeichen Motorkotex Verhaltensstop Hirnnerven, wie angewurzelt insbesondere stehen bleiben Trigeminus und freezing Facialis: offener Mund, Bewegung des Backenknochens, typischer Gesichtsausdruck der Angst Paraventrikularer ACTH Freigabe Nucleus (Hypothalamus) Hormonelle Streßresponse (Corticosteroide)

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41 Mandelkern als zentrale Schaltstelle Schematische Darstellung nach Grave 2005

42 Overprotection o ist zentraler e Risikofaktor Überbehütung und Kritik im elterlichen Erziehungsstil haben eine zentrale Bedeutung für die Entwicklung von Angststörungen (Rapee 1997). Wenig emotionale Wärme bzw. Feinfühligkeit oder die Kombination beider Faktoren haben eine wesentliche Bedeutung. Für das Verständnis von Kinderängsten ist es deshalb wichtig die eigene elterliche Angstvorgeschichte zu kennen

43 Preparedness-Theorie Seligmann 1971 Sinnhaftigkeit von klassische Kinderängsten aus evolutionstheroretischer Perspektive. Bestimmte Reizreaktionsverbindungen werden in bestimmten Altersstufen leichter gelernt, weil sie biologisch vorbereitet sind. Vorbereitete Angstreaktionen nach Seligmann zeichnen sich dadurch aus, dass sie: irrational, stabil und nicht bewusst sind und durch einmalige Lernerfahrungen erworben werden können. Laborexperimente und klinische Befunde bestätigen diese Theorie.

44 Kognitive Ansätze chronische Überaktivierung von Gefahren- und Bedrohungsschemata Chronische Fokussierung auf angstauslösende Reize in der Informationsverarbeitung dadurch kognitive Verzerrungen: Überschätzung von Gefahren, Beschäftigung mit katastrophierenden Gedanken, Unterschätzung eigener Reaktionsmöglichkeiten und Kontrollmöglichkeiten (Externaler locus of controll). Negative Selbstverbalisation.

45 Angststörungen ge bei Kindern und Jugendlichen e Angststörungen Zentrale Symptome Differenzierende Symptome Trennungsangst Unrealistische/anhaltende Schulvermeidung nicht aufgrund von (F93.0) Sorge über Trennung von Angst vor bestimmten Ereignissen in Eltern/Bezugspersonen der Schule oder Leistungsproblemen, sondern aus Angst, dem Kind selbst Starke Abneigung oder Vermeidung von Trennungssituationen oder der Bezugsperson könnte etwas zustoßen (F93.1) Phobische emotionale Übermässige/anhaltende Angst vor Angst bezieht sich auf eine oder nur Störung des Kindesalters bestimmten Tieren, Objekten oder wenige spezifische Situation vs. (F40.2) spezifische Phobie Situationen Starke Abneigung g oder Vermeidung gefürchteten Situation (F93.2) Störung mit sozialer Ängstlichkeit des Kindesalters (F40.1) Soziale Phobie Genalisierte Angststörung (F93.8)/ Genalisierte Angststörung des Kindesalters Angst/übertriebene Sorge vor Blamage und Peinlichkeit in sozialen Situationen (gegenüber fremden Erwachsenen und Kindern). Starke Abneigung/Vermeidung sozialer Situationen Angst und Sorge um verschiedene Lebensbereiche; Sorgen können gar nicht oder nur schwer kontrolliert werden. Großes Bedürfnis nach Rückversicherung Berfriedigende soziale Beziehungen zu vertrauten Personen bestehen Sorge bezieht sich nicht auf Inhalt einer anderen psychischen Störung (z. B. Sorge von Eltern getrennt zu sein)

46 Emotionale oto ae Störung mit Trennungsangst gst - Anhaltende unrealistische Sorgen von Eltern oder anderen wichtigen Bezugspersonen dauerhaft getrennt zu werden über mindestens 4 Wochen (Eltern häufig selbst psychisch belastet) - Ablehnung oder Vermeidung von Trennungssituation bzw. während Trennungssituationen i starkes Leiden des Kindes - Schwierigkeiten, tagsüber allein ohne Bezugsperson zuhause zu sein. - Trennungsschwierigkeiten am Abend. Keine altersentsprechenden Erfahrungen mit Auswärtsübernachten bei Freunden - Alpträume zu Trennungssituationen - Einschlafprobleme etc. In der Trennungssituation wiederholt somatische Symptome (Übelkeit, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, Erbrechen. Bei der so genannten Schulphobie klassisch Übelkeit währende der Woche (nicht am Wochenende). Im späteren Grundschulalter kann es zu hohen Fehlzeiten kommen, stationäre kinder- und jugendpsychiatrische Behandlung dann primär Indiziert; i Hausarzt fast immer involviert i durch Atteste t

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52 Fazit Nicht jede Angst im Kindesalter ist behandlungsbedürftig! Hohe Spontanremissionsrate Altersentsprechende Ängste Familiäre Vorbilder sind wichtig! (Sekundärprävention) Üben in der Realität, Exposition N i S h ll it ti tl Nur in Schwellensituationen evtl. unterstützend Pharmakotherapie

53 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

54 Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie / Psychotherapie des Universitätsklinikums Ulm Steinhövelstraße Ulm Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Jörg M. Fegert