Britt Hornei MVZ Köln

Transkript

1 Problemkeime auf der Intensivstation... Schwerpunkt ESBL Britt Hornei MVZ Köln Gesellschaft für MVZ Dres. Stollberg, Schöngen und Kollegen

2 Gliederung Was ist ein multiresistenter Erreger? Welche Erreger kommen in Frage? Übertragung und Epidemiologie: Unterschiede gramnegative und grampositive MRE Hygienemaßnahmen in Einzelfall und bei Häufungen

3 Multiresistenz: MO bei dem noch ein gut bakterizid wirksames Antibiotikum zur Therapie einer schweren lebensbedrohlichen Infektion zur Verfügung steht

4

5

6 EMEA+ ECDC September 2009 Doc. Ref. EMEA/533940/2009 The bacterial challenge - time to react

7 Entwicklung in Deutschland Nosokomiale MRSA- Fälle sinken durch konsequente Screeningmaßnahmen VRE regional seht unterschiedlich ESBL-Rate bei E.coli steigen ins. Bei HWI und auch bei amb erworb. Infektionen KISS und SARI: höchster Anteil bei MRE auf ITS MRSA, aber stärkster Anstieg bei gramnegativen bes. ESBL E.coli 1,2% ,5% 2009 K.oneumoniae 3,8% ,5% 2009 Auf einzelnen ITS sind ESBL-Bildner schon häufiger als MRSA (z.b. Charite)

8 Entwicklung in Deutschland

9 Epidemiologie Harris 2006, USA: Pyo auf ITS: 18% durch Transmission

10 EMEA+ ECDC September 2009 Doc. Ref. EMEA/533940/2009 The bacterial challenge - time to react

11 ESBL: Extended Spectrum Beta Lactamases Breit Spektrum Beta Lactamasen Betrifft Enterobakterien ggf. Acinetobacter

12 M.A.Pfaller 1 and J.Segreti 2 Clinical Infectious Diseases 2006;42:S153-S163 Properties of extended-spectrum -lactamases (ESBLs) and plasmid-mediated AmpC. Type Bush- Jacoby - Medei ros group Preferred substrates Resistance or susceptibility to -lactamase inhibitors Major sources TEM, SHV 2be Penicillins, narrow- and extended-spectrum cephalosporin, and monobactams Susceptible Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae Cefotaxime hydrolyzing Oxacillin hydrolyzing Plasmidmediated AmpC... Penicillins and cefotaxime Susceptible Salmonella enterica, E. coli, and K. pneumoniae 2d Penicillins and cloxacillin Resistant (except oxacillin hydrolyzing 18) Pseudomonas aeruginosa 1 Penicillins and cephalosporins Resistant K. pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Salmonella species, and Proteus mirabilis

13 Nachweis von Infektionserregern im Zusammenhang mit Infektionen im patientennahen Umfeld Enterobakterien: E.coli, Klebsiellen, Proteus, Citrobacter, Enterobacter... Patient, Infusionspumpen, EKG-Kabel, Bettgestell, Bettablagen, Abstelltisch, Stethoskope, Monitore, Stühle, Türgriffe,Bettwäsche,Schlafanzug, Fussboden Waschbecken, Wasserhahn, Perlatoren, Abfluss, Reinigungsutensilien, Reinigungswasser

14 Bürste am Waschbecken

15 search for: ESBL AND ICU / 24 matches out of 1636 from the database : Stand 2006 //2007 bereits 81 Ausbrüche Cases # Fatality Infection type Source Transmission Measures (14) Klebsiellen (16) E.coli (3) Proteus (2) Enterobacter (1) Serratia (1) Salmonella (1) % Pneumonia Bloodstream infection/ Sepsis Patients Personal Gastrointestinal system infection UTI Eye,ear, nose, throat, or mouth infection Cardiovascular system CNS infection Unknown or Patient or Medical device/ equipment Or environ ment 24x Contact Hand washing/hand disinfection (11) Personnel training (8) Patient screening/surveillance (10) Isolation/cohorting (8) bzw.closure of ward (3) Modification of care/equipment (7) Protective clothing (5) (Change) antibiotic therapy (4) Sterilization/dis-infection (4) Personnel screening/ surveillance (2)

16 ESBL: aktuelle Ausbruchsanalyse Your query was: ESBL 115 Results of 2433 found Query date: Auswahl: Länder CY Count % France 17 15% USA 15 13% Brazil 10 9% Korea 8 7% Italy 7 6% UK 7 6% Japan 6 5% South Africa 6 5% Spain 6 5% The Netherlands 6 5%

17 ESBL: aktuelle Ausbruchsanalyse ESBL ESBL und ICU GE Count % Klebsiella 68 55% Escherichia 13 11% Salmonella 13 11% Serratia 7 6% Acinetobacter 6 5% Enterobacter 6 5% Pseudomonas 5 4% Citrobacter 3 2% Proteus 2 2% Sums: % SP Count % Klebsiella pneumoniae 33 45% Escherichia coli 9 12% Salmonella enterica 7 10% Acinetobacter baumannii 4 5% Enterobacter cloacae 4 5% Pseudomonas aeruginosa 4 5% Serratia marcescens 3 4% Proteus mirabilis 2 3% Salmonella Isangi 2 3% Citrobacter freundii 1 1% Citrobacter koseri 1 1% Enterobacter aerogenes 1 1% Klebsiella oxytoca 1 1% Salmonella Typhimurium 1 1% Sums: %

18 ESBL: aktuelle Ausbruchsanalyse DE Count % Neonatology 35 21% Surgery 31 18% Internal medicine 20 12% Not mentioned 18 11% Pediatrics 10 6% Neurosurgery 9 5% Hematology/Oncology 8 5% Neurology/psychiatry 8 5% General medicine 7 4% Transplantation 6 4% Different Dept % Sums: % FY Count % Intensive care unit 72 51% Inpatient care (not ICU) 61 43% Nursing home 4 3% Outpatient care 4 3% Sums: %

19 aktuelle Ausbruchsanalyse ESBL : Krankheitsbilder Gastrointestinal system infection Surgical site infection Pneumonia Lower respiratory tract infection, other than pneumonia No value< contained in >article Unknown location Bloodstream infection/sepsis Urinary tract infection

20 ESBL: aktuelle Ausbruchsanalyse Quelle Count % Unknown 79 65% Patient 21 17% Personnel 8 7% Environment 5 4% Medical equipment/ device 4 3% Care equipment 2 2% Drug 2 2% Sums: % Risikofaktoren Count % Not mentioned 61 37% Patient 31 19% Antibiotic therapy 25 15% Device(s) 21 13% Drugs 6 4% Time-related 6 4% Procedure 4 2% Excluded risk factors 3 2% Setting 3 2% Personnel 2 1% Accommodation 1 1% Recent health care 1 1% Sums: %

21 Protective clothing / Disinfection Sterilization Environmental screening Personnel training Not mentioned aktuelle Ausbruchsanalyse Closure of affected location ESBL : Interventionsmaßnahmen Restriction of workload Patient /screening surveillance Hand washing/hand disinfection Modification of care/equipment Personnel /screening surveillance / Isolation cohorting Change antibiotic therapy

22 BRD-Uni-Netzwerk

23 Isolierungsprotokoll / Hygienevorschriften für f Intensivstationen Infektion /Kolonisation mit: Erreger Erregerhaltiges Material Meldepflicht Screening von Index- und Kontaktpatienten Dauer der nachstehenden Schutzmaßnahmen Räumliche Unterbringung Transporte im Haus ESBL mit und ohne komb. Resistenzen( z.b. Carb, Chin) (extended spectrum ß-Lactamasen) Variabel, aber gramnegativ z.b. Klebsiella sp., E.coli, und weitere Enterobakterien Alle möglichen Körpersekrete und damit kontaminierte Gegenstände ( Hände, Steckbecken, Wäsche, Stethoskop, Pflegeutensilien etc ) Nein, nur über Laborliste; 23 IfSG, Absatz 1 oder nichtnamentlich als gehäufte NI Trachealsekret, Wunden, Kathetereintrittsstellen ( z.b. PEG, Cystofix ),Stuhl???, Rectalabstriche??? Bis zur Entlassung oder negativen Befunden: 3 Abstriche in 24 Stunden Abstand ohne gleichzeitige Antibiotikagabe Einzelunterbringung erforderlich, ggf. Kohortenisolierung Nur in frischbezogenem Bett

24 Isolierungsprotokoll / Hygienevorschriften für f r Intensivstationen Schutz vor Kontamination: Schutzkittel Handschuhe Mund Nasenschutz Schuhwechsel Haarschutz ESBL (extended spectrum ß-Lactamasen) Bei allen pflegerischen Kontakten Bei allen pflegerischen Kontakten ( z.b Analbereich, Ausscheidungen, Verbands-wechsel, Körperpflege etc.) nur bei Tätigkeiten, bei denen kontaminierte Aerosole entstehen können nicht erforderlich nicht erforderlich Bei Transporten oder Verlegungen innerhalb des Hause unbedingt aufnehmende oder Maßnahmen durchführende Abteilung informieren. Besucher müssen vom Stationspersonal eingewiesen werden :Mindestens vor Verlassen des Patientenzimmers eine hygienische Händedesinfektion durchführen.

25 Isolierungsprotokoll / Hygienevorschriften für f r Intensivstationen Desinfektion- und Reinigung Desinfektionsmittel Hygienische Händedesinfektion Geschirr ESBL (extended spectrum ß-Lactamasen) VAH 1h Wert ( Standard) Nach jedem Kontakt; beim Verlassen des Zimmers; auch nach Ablegen der Handschuhe Aufbereitung in der Zentralküche Wäsche Schmutzwäsche im Zimmer sammeln und Behälter dort verschließen ( blauer Wäschesack ); Abwurf geschlossen halten. Wäsche nicht umfüllen. Entsorgung nach der Doppelsackmethode ( zusätzlicher transparenter Kunststoffsack vor Abtransport ) Abfälle Steckbecken, Urinflasche Laufende Desinfektion Bett nach Entlassung Schlussdesinfektion Im Zimmer sammeln und Behälter dort verschließen ( roter Abfallsack oder bei flüssigkeitsbelasteten Abfällen schwarzer B-Abfallbehälter ); Abfälle nicht umfüllen. Nur thermisch im Steckbeckenspülgerät aufbereiten. Alle Kontaktflächen, Mobiliar, Pflege-, Behandlungs-, und Untersuchungsmaterialien (Stethoskop, RR-Gerät, Thermometer etc) müssen mindestens 1x täglich desinfizierend gereinigt werden. Gründlich desinfizierend abwaschen, einschl. Matratzen-Schonbezug; Matratzen-Schonbezug nur bei sichtbarer Kontamination in die Wäsche geben; Kissen und Decken der Wäscherei zuführen. Es sind Maßnahmen entsprechend der laufenden Desinfektion ausreichend.

26 Isolierungsprotokoll / Hygienevorschriften für f Normalstationen Infektion /Kolonisation mit: Erreger Screening von Indexpatienten Screening von Kontaktpatienten ESBL ohne kombinierte RES ESBL mit komb. RES Carbapenem- resistente Enterobakterien MRE Nonfermenter Hygienemaßnahmen nahmen bei Klebsiella sp. mit ESBL- Bildung Zur Abklärung des Besiedlungsausmaßes: Lokalisation identisch nicht erforderlich; nur bei Ausbruchsituationen auf Anordnung der Krankenhaushygiene bzw. Carb R Räumliche Unterbringung Einzelunterbringung bei erheblicher Besiedlung - abwägen Kombinierten RES - abwägen Carbapenem resistenten Enterobakterien- IMMER! MRE Nonfermenter?

27 Isolierungsprotokoll / Hygienevorschriften für f Normalstationen Hygienemaßnahmen bei ESBL mit geringer Besiedlung bzw. keine kombinierten Resistenzen Screening von Indexpatienten Screening von Kontaktpatienten Räumliche Unterbringung nicht erforderlich; nur bei Ausbruchsituationen auf Anordnung der Krankenhaushygiene nicht erforderlich; nur bei Ausbruchsituationen auf Anordnung der Krankenhaushygiene Einzelunterbringung nicht erforderlich, aber Kittelpflege und HAndschuhpflege Kohortenisolierung erforderlich bei Auftreten mehrerer Isolate gleicher Spezies ( > 1), bei denen der Verdacht auf einen epidemiologischen Zusammenhang besteht.

28 Zusammenfassung: ESBL-Bildner Bildner Enterobakterien (gram-neg. Stäbchen, Darmbewohner) mit extended spectrum beta-lactamase (resistent gegen 3 Cephalosporine) oft komb. mit weiteren Res. Klebsiella spp., E.coli, Proteus, Serratia, Citrobacter... Weitergabe der Resistenzfaktoren durch DNA-Austausch (Plasmide) Als Darmkeime einer Sanierung kaum zugänglich Häufiger auf ITS epidemieartig; Infektionen steriler Bereiche (HWI / Blasenkatheter, Beatmungspneumonie) Übertragung: Hände, Kleidung, Steckbecken, Betten, mit Stuhl belastete Oberflächen... Empfindlich gegen Austrocknung; wenige Stunden bis Tage; Desinfektionsmittel-sensibel! Antibiotikatherapie mit Carbapenemen und Tigecyclin möglich, z.t Gyrasehemmer und Cotrimoxazol

29 MRE: aktuelle Ausbruchsanalyse Your query was: "multi drug resistant 17 Results of 2433 found Query date: FY Count % Intensive care unit 12 57% Inpatient care (not ICU) 9 43% Sums: 21 1 SP Count % Acinetobacter baumannii 8 47% Mycobacterium tuberculosis 3 18% Pseudomonas aeruginosa 2 12% Burkholderia cepacia 1 6% Enterobacter cloacae 1 6% Enterococcus faecium 1 6% Klebsiella pneumoniae 1 6% Sums: %

30 Carb R: aktuelle Ausbruchsanalyse Querystring: "carbapenem-resistant " 25 articles alltogether (100%) Querystring: "carbapenem resistant" "ICU" 19 articles alltogether (100%) GE Count % SP Count % Acinetobacter Pseudomonas Klebsiella Pseudomonas aeruginosa 9 47% Acinetobacter baumannii 8 42% Klebsiella pneumoniae 2 11% Sums: Sums: %

31 Isolierungspflicht auf Allgemeinstationen in Abhängigkeit vom Resistenzmuster Erregerspezies E. coli Klebsiella spp. Citrobacter spp. Serratia spp. Enterobacter spp. Isopflichtige Multiresistenz, wenn nur noch eine Substanzklasse sensibel Imipenem/Meropenem/Ertapenem; Chinolon Gr. II (z. B. Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin); Cotrimoxazol; Piperacillin/Tazobactam; Cefotaxim/Ceftazidim oder analoge Testsubstanz (wenn R ESBL-Bildung wahrscheinlich); Tigecyclin Imipenem/Meropenem/Ertapenem; Chinolon Gr. II (z. B. Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin); Cotrimoxazol; Tigecyclin

32 Multiresistente Nonfermenter Erregerspezies P. aeruginosa A. baumannii Acinetobacter sp Multiresistenz wenn nur noch eine Substanzklasse sensibel Imipenem/Meropenem Chinolon Gr. II (z. B. Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin) Ceftazidim und Cefepim Piperacillin/Tazobactam S. Maltophilia Chinolon Gr. II (z. B. Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin) Cotrimoxazol Ceftazidim und Cefepim Tigecyclin

33 MRE-Pr Prävention Rationaler Antibiotikaeinsatz Surveillance und spez. Hygienemaßmahmen Konsequente Basishygiene

34 Übertragungswege von Infektionserregern endemischer nosokomialer Infektionen (nach D.L.Paterson, R.A.Weinstein, S.J.Rehm; Medscape 2005) Faktor Relative Verbreitung Gram - Gram + Kreuzinfektion über die Hände des Personals 30-40% 60-80% Antibiotischer Druck 30-40% 10-20% Community acquired 20-5% 10-5% Sonstiges (Kontamination der Umgebung, Nahrungsmittel, Luft, Träger, unbekannt) 20% 0-20%

35 Ungeklärte Fragen Umgang mit anderen Isolaten mit 3 Gen-CH R (z. B. AmpC, Enterobacter mit intrinsischer R, K1) Screeninglokalisationen? Dauer der Kolonisation? Enterobakterien = physiologischer Darmbewohner... Jahre? Sanierungskonzepte? Cave systemische Antibiotika bei Besiedlung! Probiotika? Sanierungskontrolle? Wie? Wo? Wie oft?

36 Danke für f r Ihre Aufmerksamkeit

37 Erreger Differenzierung nach Vorschlag BW Enterobacteriacae Escherichia coli, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae u.a.m. Produzieren Betalaktamasen mit erweitertem Spektrum (ESBL). Diese zerstören die ß-Laktamantibiotika Resistente Stämme werden durch eine breit wirkende Antibiotikatherapie aus der Darmflora selektiert oder die Resistenz wird unter der Therapie induziert Hinweis: Die im Folgenden beschriebenen Hygienemaßnahmen beziehen sich auf ESBL- Bildner, sind aber ebenfalls auf sog. Nonfermenter anwendbar, z.b. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltiphilia Einteilung der Pathogene 3.Generation Cephalosp.- resistente Enterobact. (CRE) Chinolon und 3.Generation Cephalosp.-resistente Enterobact. (CHIN- CRE) Carbapenem-resistente Enterobact. (Carb-CRE) Peniciline R R R 3.Generation Cephalosp.- R R R Chinilone S R R Carbapeneme S S R

38 Differenzierung nach Vorschlag BW Maßnahmen für Personal (Der Personalschutz ist von allen Berufsgruppen einzuhalten) Händedesinfektion Schutzkittel, ggf. Überschürze Einmalhandschuhe Mund-Nasen Schutz Wichtigste Basismaßnahme, EWZ und korrekte Technik beachten! Vor infektionsgefährdeten Tätigkeiten Nach möglicher Kontamination (direkter Patientenkontakt, infektiöses Material, Flächen) Nach jeder Manipulation an kolonisiertenoder infizierten Körperstellen vor weiteren Tätigkeiten am Patienten vor jedem Verlassen des Zimmers Unabhängig vom Patientenkontakt nach dem Ablegen der Handschuhe Kontakt mit Kontaminationsgefahr (z. B. Bettenmachen, Körperpflege, Ausscheidungen, Sekrete, kontaminierte Körperareale, Verbandwechsel; nach Gebrauch im Zimmer abwerfen. Anlegen bei Kontakt mit Ausscheidungen und erregerhaltigen Materialien aber auch bei Kontakt mit kontaminierten Flächen Erforderlich bei Besiedlung bzw. Infektionen des Respirationstrakts

39 Differenzierung nach Vorschlag BW Isolierung Einzelzimmer erforderlich: Carba-CRE Patient (alle Stationen) Intensivstation; sonst: bei erheblicher Erregerfreisetzung, mangelnder Compliance, Nachweis an anderer Stelle (z.b. Trachealsekret) Kohorting für infizierte und kolonisierte Patienten bei gleichem Erregertyp möglich; Kennzeichnung des Zimmers; Dauer: 3 negative Stuhlproben / Rektalabstriche / Wunden im 2-tägigem Abstand nach Absetzen einer wirksamen Antibiose; anschließend wöchentliche Kontrollen Ambulanz OP Pflegeutensilien werden patientenbezogen eingesetzt und verbleiben im Patientenzimmer Geplante Ambulanztermine an das Programmende legen Personal: Schutzkittel und Handschuhe bei pflegerischen, diagnostischen und therapeutischen Massnahmen patientenbezogener Einsatz von Pflege- und Behandlungsmaterialien Wischdesinfektion der Kontaktflächen nach jedem Patienten Bekannter Carba-CRE Patient: Unterbringung mgl. getrennt von anderen Patienten im separatem Bereich Standardhygienemaßnahmen sind ausreichend (Ausnahme: bekannter Carba-CRE Patient wird separiert) Quelle: Von Baum Heike et al: Konsensusempfehlung Baden-Würtemberg: Umgang mit Patienten mit hochresistenten Enterobakterien inclusive ESBL-Bildner, Hyg Med (1/2) S 40-46