Tuberkulöse Meningitis

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1 M. Klein, A. Neher, H.-W. Pfister Tuberkulöse Meningitis ISBN Kapitel F3 aus T. Brandt, H.C. Diener, C. Gerloff (Hrsg.) Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen 6., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage 2012 Kohlhammer

2 F 3 von M. Klein, A. Neher und H.-W. Pfister * F 3.1 Klinik Die tuberkulöse Meningitis ist eine subakut oder chronisch verlaufende, schwerpunktmäßig basale Meningitis mit charakteristischem entzündlichen Liquorsyndrom mit lymphomonozytärer Pleozytose, Eiweißerhöhung und Glukoseerniedrigung. Die Erkrankung wird durch säurefeste, stäbchenförmige Erreger des Mycobacterium-tuberculosis-Komplexes hervorgerufen. Zum M. tuberculosis-komplex gehören M. tuberculosis, M. bovis, M. caprae, M. africanum, M. microti, M. canetti, M. pinepedii und der BCG-Impfstamm (RKI 2010b). Klinisch dominieren Fieber (50 80 %), Meningismus (40 80 %) und Kopfschmerzen (50 80 %) sowie Übelkeit und Erbrechen (30 60 %). Etwa % der Patienten haben zum Zeitpunkt der Klinikaufnahme Hirnnervenparesen (insbesondere VI., III., seltener IV., VII., II. Hirnnerv), ein Verwirrtheitssyndrom oder eine Vigilanzstörung (Garg 1999, Thwaites et al. 2000). Seltener finden sich epileptische Anfälle (Erwachsene 5 %) und fokalneurologische Defizite, wie z. B. eine Hemiparese (10 20 % der Patienten). Im Liquor findet sich bei der tuberkulösen Meningitis typischerweise eine lymphomonozytäre Pleozytose mit Zellzahlen von Zellen/ l, selten über Zellen/ l (Garg 1999). Zu Beginn der Erkrankung dominiert eine granulozytäre Pleozytose, die jedoch in der Regel nach wenigen Tagen Krankheitsdauer in eine lymphozytäre Pleozytose übergeht. Der Liquoröffnungsdruck ist bei den meisten Patienten erhöht. Das Gesamteiweiß im Liquor ist bei 95 % der Patienten erhöht (Thwaites und Hien 2005); bei zwei Drittel der Patienten finden sich Werte zwischen 100 und 500 mg/dl. Bei zunehmender Krankheitsdauer können Liquoreiweißwerte von über mg/dl vorkommen. Ein erniedrigter Liquor-/Serum-Glukose-Quotient von < 0,5 findet sich bei 95 % der Patienten (Thwaites und Hien 2005). Oft lässt sich bei Patienten mit tuberkulöser Meningitis eine intrathekale IgA-Produktion nachweisen. Sehr selten wurden in der Literatur tuberkulöse Meningitisfälle mit normaler Liquorzellzahl und normalem Liquoreiweißgehalt berichtet. Insbesondere bei abwehrgeschwächten Patienten, z. B. HIV-positiven Patienten, können normale Liquorbefunde vorkommen (Cecchini et al. 2009). Die Diagnose einer tuberkulösen Meningitis wird durch den Erregernachweis im Liquor durch Einsatz folgender Methoden belegt (A): Mikroskopische Untersuchung des Liquor-Ausstrichpräparats nach Durchführung der Ziehl- Neelsen-Färbung (Alternative: Fluoreszenzmikroskopie nach Auramin-Färbung). Der Nachweis säurefester Stäbchen gelingt bei 5 30 % der Patienten. Einsatz der Polymerase-Kettenreaktion (PCR) zum Nachweis von Mykobakterien-DNA im Liquor: Die Sensitivität liegt je nach Untersuchung bei 50 bis über 90 %. Die Spezifität erreicht in mehreren Untersuchungen % (Fresquet- Wolf et al. 1998, Thwaites et al. 2000, Pai et al. 2003). Kultureller Nachweis von Mykobakterien im Festnährmedium (z. B. Löwenstein-Jensen-Medium): Positive Befunde finden sich nach einmaliger Liquorpunktion bei %, nach drei Liquorpunktionen bei % der Patienten. Für den kulturellen Mykobakteriennachweis soll aufgrund der in der Regel geringen Erregerdichte wenn möglich eine Liquormenge von > 5 ml gewonnen und untersucht werden. Repetitive Liquoruntersuchungen erhöhen die Sensitivität des Nachweises (Bhigjee et al. 2007). Röntgenologisch finden sich bei % der erwachsenen Patienten mit tuberkulöser Meningitis typische Veränderungen einer früher durchgemachten pulmonalen Tuberkulose (z. B. postspezifische Residuen apikal, verkalkte Hiluslymphknoten). Nicht selten finden sich auch Zeichen einer gleichzeitig bestehenden Miliartuberkulose (12 28 %) (Kalita et al. 2004, Thwaites und Mien 2005). Dies reflektiert die Tatsache, dass sich bei Miliartuberkulose zu ca. 80 % eine begleitende ZNS-Manifestation findet (Garg 2010). Anamnestische Hinweise auf eine frühere, klinisch manifeste Tuberkulose, finden sich nur bei 10 % der Erwachsenen. Ein vorausgegangener enger Kontakt mit Tuberkulosekranken ist bei etwa % der Patienten zu eruieren. Der Tuberkulin-Hauttest (Mendel-Mantoux-Test) ist oft diagnostisch nicht hilfreich; es fanden sich bei etwa 50 % der erwachsenen Patienten mit tuberkulöser Meningitis negative Befunde. Interferon-gamma Release Assays (QuantiFERON-TB Gold In-Tube, QFT-GIT; T-Spot TB) können allgemein bei Tuberkuloseerkrankungen mit einer Sensitivität von % (QFT-GIT) bzw % (T-Spot TB) in der Diagnostik hilfreich sein, die Spezifitäten lagen bei bis zu 99 % (QFT-GIT) bzw. 88 % (T-Spot). Bei Patienten mit tuberkulöser Meningitis ist die Aussagekraft wahrscheinlich geringer: Aus dem peripheren Blut wurden in zwei Studien nur eine Sensitivität von % und eine Spezifität von % erreicht, und auch aus dem Liquor war die Aussagekraft des Tests gering (T-Spot: Sensitivität % F 3 * Autor dieses Kapitels in der 5. Auflage: H.-W. Pfister. 523

3 Infektions- und Entzündungskrankheiten bei relativ hoher Spezifität 94 %), da aus dem Liquor isolierte Lymphozyten, die ex vivo stimuliert werden, schnell zugrunde gehen (Kim et al. 2010, Patel et al. 2010, Diel et al. 2010). Aktuell werden Interferon-gamma Release Assays nicht für die Routinediagnostik bei subakuten/chronischen ZNS-Infektionen empfohlen (Mazurek et al. 2010, Thwaites et al. 2009a, 2009b) ( ). Im Schädel-CT oder -MRT können bei etwa 90 % der Patienten mit tuberkulöser Meningitis pathologische Befunde erhoben werden (Ozates et al. 2000) (s. Tab. F 3.1). Isolierte zerebrale Tuberkulome können jedoch häufig nur unzureichend von anderen raumfordernden zerebralen Läsionen unterschieden werden. Möglicherweise kann durch die MR- Spektroskopie (z. B. Cholin/Kreatin Ratio) eine diagnostische Verbesserung erzielt werden (Kingsley et al. 2006, Pretell et al. 2005). Tab. F 3.1: Mögliche pathologische Befunde im Schädel-CT/MRT bei tuberkulöser Meningitis Basale meningeale KM-Aufnahme Kontrastmittelaufnahme und Verdickung von Hirnnerven (z. B. des N. oculomotorius, N. abducens) Hydrocephalus (aresorptivus oder occlusus) Tuberkulom oder Abszess Ischämische Infarkte als Folge einer Vaskulitis Vaskulitis-typische Veränderungen (z. B. Stenose, Kaliberschwankungen) in der MR- oder CT-Angiographie oder der transkraniellen Dopplersonographie Wichtige Differentialdiagnosen der ZNS-Tuberkulose sind in Tab. F 3.2 zusammengefasst. Tab. F 3.2: F 3.2 Wichtige Differentialdiagnosen der ZNS- Tuberkulose Neurosarkoidose Meningeosis carcinomatosa Kryptokokken-Meningitis Lyme-Neuroborreliose Neurosyphilis Primäre diffuse leptomeningeale Gliomatose Vaskulitiden (z. B. Wegenersche Granulomatose) Listerien-Meningoenzephalitis Neurozystizerkose (meningeale Verlaufsform) Virale Meningitis (inkl. HIV-Infektion) Neurobrucellose Leptospirose Septisch-embolische Herdenzephalitis Intrazerebrales Tuberkulom Primärer Hirntumor (inkl. ZNS-Lymphom) Metastase Hirnabszess 1 Toxoplasmose Neurozystizerkose Kryptokokkom 1 bakteriell (inkl. Nokardiose) sowie Aspergillose Epidemiologie und Verlauf Es wird geschätzt, dass weltweit jährlich etwa 9,4 Millionen Menschen an einer aktiven Tuberkulose erkranken; zirka 1,8 Millionen versterben (WHO 2009). In Deutschland wurden im Jahr Tuberkulosefälle gemeldet (5,5 Neuerkrankungen pro Einwohner). Mit 949 Erkrankungsfällen belief sich der Anteil der extrapulmonalen Tuberkulose auf 21,3 %, die Inzidenz der extrapulmonalen Tuberkulose lag bei zwei Erkrankungsfällen pro Einwohner (RKI 2010a). In 27 Fällen wurde eine tuberkulöse Meningitis oder ein sonstiger ZNS- Befall gemeldet. Die tuberkulöse Meningitis kommt in allen Altersstufen vor. Zu den bekannten Risikofaktoren für eine tuberkulöse Meningitis, die bei % der Patienten nachweisbar sind, gehören Mangelernährung, chronischer Alkoholismus, Leberzirrhose, Diabetes mellitus, Malignomerkrankung, immunsuppressive Therapien und HIV-Infektion. Die neurologischen Symptome der tuberkulösen Meningitis entwickeln sich subakut innerhalb weniger Tage bis Wochen. Es werden drei verschiedene klinische Stadien unterschieden (s. Tab. F 3.3). Klinisch dominieren Zeichen der basalen Meningitis; selten finden sich klinische Zeichen einer Meningomyeloradikulitis. In Einzelfällen manifestiert sich die tuberkulöse ZNS-Infektion als fulminante Meningoenzephalitis mit Vigilanzstörung. Tab. F 3.3: Klinische Stadien der tuberkulösen Meningitis Stadium I Unspezifische Symptome (z. B. Kopfschmerzen, Fieber, Nachtschweiß, Übelkeit, Gewichtsverlust, Müdigkeit, Myalgien), kein neurologisches Defizit, keine Vigilanzstörung Stadium II Meningeale Symptome, Vigilanzstörung oder Verwirrtheitssyndrom, geringgradiges neurologisches Defizit (z. B. Hirnnervenparesen) Stadium III Schwere Bewusstseinsstörung (Stupor, Koma), epileptische Anfälle, ausgeprägtes neurologisches Defizit (z. B. Hemiplegie) (nach: Medical Research Council 1948) Im Verlauf der tuberkulösen Meningitis können sich verschiedene Komplikationen entwickeln (s. Tab. F 3.4). Als prognostisch ungünstige Konstellationen werden angesehen: Patientenalter (Säuglinge, hohes Alter), fortgeschrittenes Krankheitsstadium (Letalität im Stadium III bei etwa 50 %), fokalneurologisches Defizit (z. B. bei Hirninfarkt), gleichzeitiges Vorliegen einer Miliartuberkulose, schwere Grundkrankheit und ein hohes Liquorgesamteiweiß (> 300 mg/ dl) (Garg 1999). Bei Patienten mit nichttuberkulösen mykobakteriellen Krankheiten (Krankheitsbilder, die durch MOTT mycobacteria other than tuberculosis, mit Ausnahme von M. leprae verursacht werden, frühere Bezeichnung: atypische Mykobakteriosen), wie z. B. Mycobacterium avium- oder M. intracellulare- Infektionen, sind neurologische Komplikationen nur sehr selten zu beobachten; intrazerebrale, entzündliche raumfordernde Läsionen wurden mehr als doppelt so häufig beobachtet wie meningitische Verläufe (Garg 1999). Vor der Ära der antituberkulösen Therapie wurde nur sehr vereinzelt eine spontane Ausheilung der tuberkulösen Meningitis beobachtet; die Letalität lag dementsprechend bei nahezu 100 %. Durch die me- 524

4 Tab. F 3.4: dikamentöse Therapie und bessere Behandlungsmöglichkeiten der Komplikationen wurde die Letalitätsrate auf etwa % gesenkt; die Angaben in der Literatur liegen zwischen 7 % (Kent et al. 1993) und 59 % (Girgis et al. 1991). Etwa ein Drittel der Überlebenden hat neurologische Residualsymptome, vorwiegend organisches Psychosyndrom, Hydrozephalus, Hemiparese, Ataxie, Hirnnervenparesen und epileptische Anfälle. F 3.3 F Komplikationen der tuberkulösen Meningitis Hydrocephalus (aresorptivus oder occlusus) 1 Zerebrale Vaskulitis 2, selten: mykotische Aneurysmen mit dem Risiko einer Subarachnoidalblutung Tuberkulome 3 Tuberkulöse Abszesse (selten) Hyponatriämie oder Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion Spinale Beteiligung: Ausbreitung des Entzündungsprozesses auf die spinalen Meningen mit nachfolgender Myeloradikulitis Arachnitische Adhäsionen Vaskulitis mit medullären Infarkten Tuberkulom postmeningitische Syringomyelie (nach Monaten bis Jahren) Tuberkulöse Enzephalopathie 4 1 bei etwa 40 % der Patienten nachweisbar, bei einer Krankheitsdauer von mehr als 4 6 Wochen sogar bei über 90 % der Patienten. 2 Stenosen oder Verschlüsse, meist im supraklinoidalen Anteil der Arteria carotis interna, in der Arteria cerebri media und anterior und/oder in der Arteria basilaris; oft sind auch kleine penetrierende Arterien betroffen; ischämische Hirninfarkte (am häufigsten im Bereich der Stammganglien und der Capsula interna, seltener im Thalamus, Pons und Kleinhirn lokalisiert) können computertomographisch bei % der Patienten nachgewiesen werden (Nair et al. 2009). 3 insgesamt bei % der Patienten nachweisbar (hierzulande seltener zu beobachten). 4 nur bei Kindern: Klinisch Stupor/Koma, Liquor meist normal oder nur diskrete Zellzahl-/ Eiweißerhöhung, diffuse Entmarkungen und Marklagerödem, wahrscheinlich immunvermittelt, Ähnlichkeiten bestehen zu der akuten disseminierten Enzephalomyelitis ADEM, Kortikosteroide zeigten gute Effekte (Garg 1999). Therapeutische Prinzipien Therapieindikation Die Indikation für den Beginn der antituberkulösen Therapie ist (abgesehen von den Fällen mit Erregernachweis) bei einem Patienten mit dem klinischen Bild einer subakuten oder chronischen Meningitis dann gegeben, wenn das für die tuberkulöse Meningitis typische Liquorsyndrom vorliegt oder im Liquor ein Umschlagen der granulozytären in eine lymphozytäre Pleozytose, eine Zunahme des Liquoreiweißwertes und ein Abfall des Liquorglukosewertes dokumentiert werden, gleichzeitig die bakteriologischen Kulturen und die Kryptokokkendiagnostik (Tuschepräparat und Antigentest) negativ sind sowie liquorzytologisch keine malignen Zellen nachweisbar sind, oder wenn gleichzeitig andere Organmanifestationen (z. B. pulmonal, urogenital) vorliegen, die den dringenden Verdacht auf eine tuberkulöse Genese ergeben (Marais et al. 2010). F Allgemeines Therapieregime Als Standardmedikamente gelten Isoniazid (INH), Rifampicin (RMP), Pyrazinamid (PZA) und Ethambutol (EMB). Streptomycin hat aufgrund der weltweit zunehmenden Resistenzen und der Applikationsart (kann nicht p. o. gegeben werden) an Bedeutung verloren. Alternative antituberkulöse Medikamente sind Fluorochinolone, Linezolid, Protionamid, Amikacin und Capreomycin. Die antituberkulöse Therapie muss sowohl die sich rasch teilenden, sich langsam proliferierenden als auch die metabolisch inaktiven Mykobakterien erfassen (Grünhage et al. 2005). Die Durchführung einer Kombinationstherapie ist erforderlich, um eine Resistenzentwicklung zu verhindern. Kontrollierte klinische vergleichende Therapiestudien mit verschiedenen Antituberkulotika liegen bei der tuberkulösen Meningitis nicht vor (daher können keine Evidenzpfeile angegeben werden). Anfänglich wird für die Dauer von zwei Monaten mit vier Antituberkulotika behandelt. Dann wird die Therapie für zehn Monate mit zwei Antituberkulotika (INH und RMP) weitergeführt. F Kortikosteroide Eine kürzlich veröffentlichte Cochrane Metaanalyse von sieben randomisierten Studien mit Patienten zeigte, dass Kortikosteroide die Prognose bei HIV-negativen Kindern und Erwachsenen mit tuberkulöser Meningitis verbesserten, ein möglicher Effekt bei HIV-infizierten Patienten blieb unklar (Prasad et al. 2008, 2009). Diese Datenanalyse wurde maßgeblich durch eine randomisierte, placebokontrollierte Doppelblindstudie beeinflusst, die an zwei Krankenhäusern in Vietnam durchgeführt wurde (545 Patienten im Alter < 14 Jahre) (Thwaites et al. 2004a). Dexamethason senkte signifikant die Letalität von 41,3 % (112/271 Patienten) auf 31,8 % (87/274 Patienten). Mit Dexamethason konnte allerdings die Rate an schweren Behinderungen zum Zeitpunkt neun Monate nach Therapie nicht signifikant beeinflusst werden (Placebo-Gruppe 22/159 (13,8 %) versus Dexamethason-Gruppe 34/187 Patienten (18,2 %)). Steroide scheinen die Liquorpenetration von Antituberkulosemitteln nicht zu vermindern (Kaojarern et al. 1991). Zusammengefasst wird derzeit der Einsatz von Kortikosteroiden bei allen Patienten mit tuberkulöser Meningitis empfohlen, unabhängig vom Krankheitsstadium (s. Tab. F 3.5) (Centers for Disease Control 2003, Thwaites und Hien 2005, Garg 2010, Thwaites et al. 2009a) (, A). F 3.4 F Pragmatische Therapie Antituberkulotika Für die Behandlung der tuberkulösen Meningitis wird eine initiale Vierfachtherapie mit Isoniazid 525 F 3

5 Infektions- und Entzündungskrankheiten Tab. F 3.5: Behandlung der tuberkulösen Meningitis im Erwachsenenalter Isoniazid (z. B. Isozid )* < 50 kg KG: 200 mg/d, > 50 kg KG: 300 mg/d (max. Tagesdosis 300 mg); als Einzeldosis p. o. + Rifampicin (z. B. Rifa ) < 50 kg KG: 450 mg/d, > 50 kg KG: 600 mg/d (max. Tagesdosis 600 mg); als Einzeldosis p. o. + Pyrazinamid** (z. B. Pyrafat ) < 50 kg KG: 1,5 g/d; kg KG: 2,0 g/d; > 75 kg KG: 2,5 g/d (max. Tagesdosis 2,5 g); als Einzeldosis p. o. + Ethambutol (Myambutol ) 15 mg/kg KG/d (max. Tagesdosis 2 g); als Einzeldosis p. o. + Vitamin B 6 (z. B. Vitamin B 6 )* 50 mg/d p. o. zur Prophylaxe der Polyneuropathie + Kortikosteroide, z. B. Methylprednisolon (Urbason 1 2 mg/kg/d p. o.) oder Dexamethason (12 mg/d p. o.) in absteigender Dosierung über ca. 4 8 Wochen (, A). Therapieregime (bei unauffälligem Resistenzergebnis): Initiale Vierfachtherapie bei Erwachsenen mit Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol für die Dauer von zwei Monaten. Absetzen von Pyrazinamid und Ethambutol nach zwei Monaten, Fortführen der Therapie mit Isoniazid und Rifampicin für weitere zehn Monate. Ggf. kann eine längere Therapie notwendig sein (in Abhängigkeit von Klinik, Liquorbefund und Bildgebung). * Isozid -Comp 300 mg enthält 60 mg Pyridoxin **Alternative Antituberkulotika sind: Streptomycin (Streptomycin ) 15 mg/kg KG/d (max. Tagesdosis 1 g), Einzeldosis i. m. oder i. v. Protionamid (ektebin, Peteha ) p. o mg/d, > 50 kg KG 750 mg; max. Tagesdosis 750 mg; evt. Dosisteilung auf zwei Gaben aufgrund besserer Verträglichkeit (INH), Rifampicin (RMP), Pyrazinamid (PZA) und Ethambutol (EMB) für die Dauer von zwei Monaten empfohlen (s. Tab. F 3.5, Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose 2001). Nach Ablauf von zwei Monaten wird die Therapie für weitere zehn Monate mit INH und RMP fortgeführt (Centers for Disease Control 2003, Thwaites et al. 2009b). Die Medikamente werden gleichzeitig in einer täglichen Einzeldosis eingenommen, da das Erreichen hoher Spitzenkonzentrationen von Bedeutung ist. Die aus dem Liquor isolierten Stämme von M. tuberculosis müssen gegen alle gebräuchlichen Antituberkulotika getestet werden, um Resistenzen rasch zu erfassen und die Therapie entsprechend anzugleichen. Liegt innerhalb der ersten zwei Behandlungsmonate das kulturelle Ergebnis vor und zeigt sich keine Resistenz gegenüber INH, RMP und PZA, kann EMB abgesetzt werden. Die Resistenzentwicklung gegen Antituberkulotika hat weltweit eine große Bedeutung in der Behandlung der Tuberkulose. Resistenzen beeinflussen Therapierbarkeit und Weiterverbreitung der Tuberkulose. Es werden»multiresistenz«(gleichzeitige Resistenz gegen mindestens INH und RMP) und»jegliche Resistenz«(Resistenz gegen mindestens eines der fünf Erstrangmedikamente) unterschieden (RKI 2010a). Der Anteil der Erreger mit jeglicher Resistenz zeigte in Deutschland in den letzten Jahren eine leicht rückläufige Tendenz: 12,5 % (2006), 11,7 % (2007), 11,6 % (2008). Ebenfalls rückläufig war der Anteil der multiresistenten Mykobakterien mit jeweils 2,3 % (78 Erkrankungsfälle 2006), 2,0 % (2007) und 1,5 % (45 Erkrankungsfälle in 2008). Problematisch ist oft die Behandlung von Tuberkulosepatienten aus Staaten der ehemaligen Sowjetunion, da bis zu 57 % der Isolate dort gegenüber mindestens einem Medikament resistent sind, 14,2 % eine Mehrfachresistenz zeigen (Grünhage et al. 2005) und die Mehrheit der Patienten mit multiresistenten Erregern (27/45) in Deutschland aus diesen Ländern stammen (RKI 2010a). Als vielversprechende Kandidaten für die Kombinationsbehandlung der multiresistenten ZNS-Tuberkulose kommen Moxifloxacin (Avalox ) und Linezolid (Zyvoxid ) in Betracht. Ist eine parenterale Behandlung erforderlich (z. B. bewusstseinsgestörte Patienten mit Aspirationsgefahr oder Darmatonie), wird intravenös mit Isoniazid (Isozid, tebesium ), Rifampicin (Rifa, Eremfat ) und Ethambutol (Myambutol ) behandelt. Pyrazinamid (Pyrafat ) und Protionamid (ektebin, Peteha ) stehen nicht für die parenterale Applikation zur Verfügung. Für die initiale Therapie bei Kindern wird von der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie eine Vierfachkombination empfohlen (Bitzan et al. 2009). Grundsätzlich von der Tuberkulose zu unterscheiden sind die nicht meldepflichtigen atypischen Mykobakteriosen, z. B. verursacht durch Mycobacterium avium oder M. intracellulare, die häufiger bei HIV-positiven Patienten vorkommen. Einheitliche Therapieempfehlungen bei diesen nichttuberkulösen mykobakteriellen Krankheiten des ZNS liegen bislang nicht vor. Meist wird eine Kombination aus drei bis vier Medikamenten empfohlen, z. B. Clarithromycin (oder Azithromycin), in Kombination mit Ethambutol, Ciprofloxacin, Rifabutin oder Linezolid. F Verlauf unter antituberkulöser Therapie Unter antituberkulöser Therapie kommt es oft erst innerhalb von einigen Wochen bis Monaten zu einer Besserung der neurologischen Symptome und Normalisierung der Liquorzellzahl und des Liquoreiweißwertes. Wiederholte mikrobiologische Untersuchungen des Liquors sind empfehlenswert (A), da auch nach Therapiebeginn in etwa 40 % der tuberkulösen Meningitiden noch für einige Tage ein positiver mikroskopischer und kultureller Befund erhoben werden kann und die PCR im Liquor noch mehrere Wochen nach Beginn der Antituberkulotika-Therapie positiv sein kann (Thwaites et al. 2000). In einer Studie (79 erwachsene Patienten mit tuberkulöser Meningitis) war vor Therapiebeginn die Ziehl-Neelsen-Färbung bei 52 % der Patienten positiv, die PCR bei 38 %; 5 15 Tage nach Therapie- 526