Konnatale und neonatale Tuberkulose

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1 Konnatale und neonatale Tuberkulose Andreas Müller Neonatologie und Spezielle Pädiatrische Infektiologie, Zentrum für Kinderheilkunde am Universitätsklinikum Bonn Epidemiologie der Tuberkulose Haupttodesursache junger Frauen zwischen 15 und 44 Jahren 9% aller Todesfälle von Frauen zw % Krieg 3% HIV/AIDS 900 Millionen Frauen sind TB infiziert, davon sterben 1 Millionen Frauen/Jahr und 3.6 Millionen erkranken neu TB WHO. Advocacy, Global Tuberculosis A Practical Guide Control 1999, 2009 WHO Global Tuberculosis Programme

2 Epidemiologie der Tuberkulose Haupttodesursache junger Frauen zwischen 15 und 44 Jahren 9% aller Todesfälle von Frauen zw % Krieg 3% HIV/AIDS 900 Millionen Frauen sind TB infiziert, davon sterben 1 Millionen Frauen/Jahr und 3.6 Millionen erkranken neu TB Advocacy, A Practical Guide 1999, WHO Global Tuberculosis Programme Tuberkulose und maternale Mortalität (Khan_AIDS_2001) King Edwards Hospital, Durban, Südafrika Geburten im Jahr HIV- Seroprävalenz 25-30% Maternale Mortalität 200/ Lebendgeburten TB Mortalität 102.7/ Lebendgeburten TB dritthäufigste Todesursache (14.9%, 95% CI 9-24%) Maternal mortality rates HIV positive All 323.3/ Tuberculosis / HIV negative 148.6/ /

3 Perinatales Outcome bei maternaler pulmonaler Tuberkulose Jana_Int_J_Gynecol_Obstet_1994 Maternale Mortalität und Säuglingssterblichkeit (<1LJ) Gupta_Clin_Infect_Dis_2007

4 Fall 1: Patient C. T-W geb Akuter Spontanpartus eines wbl. Frühgeborenes, SSW, GG 460 g, AIS, PROM, grünes Fruchtwasser APGAR 6/8/9, Nabelarterien ph 7.24 Alter ca. 5 Min. Intubation bei Zyanose (FiO ) Surfactant, HFO/NO Extubation am 30. LT CPAP Atemunterstützung bis 65 LT (31 SSW) O 2 -Bedarf bis 34. SSW Keine Bronchopulmonale Dysplasie Komplikationen: IVH III links, kein Hydrocephalus Operativer Ductusverschluss Fall 1: Patient C. T-W geb weiterer Verlauf Im Alter von 18 Wochen um den errechneten Termin erneut Sauerstoffbedarf ansteigend bis 40%, Tachydyspnoe Röntgen Thorax: Diagnostik: Viren, Bakterien inklusive atypischer Erreger kein Nachweis Therapie: Meropenem, Vancomycin, Erythromycin

5 Fall 1: Patient C. T-W geb weiterer Verlauf Fall 1: Patient C. T-W geb weitere Diagnostik

6 Fall 1: Patient C. T-W geb weitere Diagnostik Tuberkulosediagnostik: GT1 negativ Rachenspülwasser, Magensaft: säurefeste Stäbchen, PCR M.tuberculosis Liquor: M.tuberculosis PCR negativ Therapie: Isoniazid und Rifampicin (6 Monate), Pyrazinamid (2 Monate) Weiterer Verlauf: Verlegung in eine Klinik in die Nähe der Pflegefamilie (Alter 6 Monate) Beatmung bei Enterobacter cloacae Pneumonie Entlassung im Alter von 8 Monaten mit geringem Sauerstoffbedarf Fall 1: Patient C. T-W geb Maternale Anamnese Gravida VII, Para V; Schwangerschaft mit neuem Partner mit Herkunft Afrika 3 Wochen nach Entbindung Aufnahme mit V.a. Sarkoidose Pneumothorax nach transbronchialer Biopsie Diagnostik: PCR und kultureller Nachweis von M. tuberculosis endgültige Diagnose: Miliardiagnose Behandlung mit INH, Pyrazinamid, Rifampizin, Ethambutol

7 Fall 1: Patient C. T-W geb Plazenta- Histologie Nachbefundung des Kürettagematerials (6 Wochen postpartum): Deziduitis et. Endomyometritis granulomatosa tuberculosa Vertikale Transmission der Tuberkulose Selten, über 350 Fälle in der Literatur Prävalenz der Tuberkulose des Genitaltraktes in den USA 0.034/ Frauen (CDC) Prävelenz bei unbehandelter Tuberkulose der Mutter <1% (Hedvall et al. Acta Med Scand 1953) 107 Schwangere (82 HIV+) mit TB in Durban, bei 16 (15%) Neonaten Nachweis von M. tuberculosis in den ersten 3 Lebenswochen (Pillay et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004)

8 Mother-to-Child Transmission von TB Konnatale Tuberkulose In utero bei Placentitis/Funisitis oder infiziertem FW Hämatogene Streuung über die Umbilicalvene Aspiration oder Ingestion von Fruchtwasser Perinatale und Neonatale Tuberkulose Intrapartum bei Cervicitis Aspiration oder Ingestion von Fruchtwasser oder Genitalsekreten Postpartum bei Pneumonitis oder Miliartuberkulose Inhalation oder Ingestion von respiratorischen Sekreten Ingestion von infizierter Muttermilch Kontamination bei gestörter Haut- oder Schleimhautbarriere Kriterien für die Diagnose einer konnatalen TB Modifizierte Beitzke Kriterien Diagnose einer Tuberkulose in der 1. LW Primärkomplex oder verkäsende Granulome in der Leber Nachweis einer Tuberkuloseinfektion der Plazenta oder des maternalen Genitaltraktes Ausschluss einer postnatalen Übertragung durch Umgebungsuntersuchungen Beitzke_Ergeb_ges_Tuberkuloseforsch_1935 Cantwell_N_Engl_J_Med_1994

9 Symptome der konnatalen Tuberkulose Fieber Lymphadenopathie Auffälliger Bauchumfang Bewußtseinsstörung Otorrhoe Symptome Hepatosplenomegalie Atemnot/Pneumonie Makulopapulöses Exanthem Erbrechen, Apnoen, Zyanose, Ikterus, Krampfanfälle, Petechien Häufigkeit (%) <10 Cantwell_N_Engl_J_Med_1994 Management der perinatalen Tuberkuloseexposition ss Pillay_Lancet_Infect_Dis_2004

10 Konnatale und neonatale Tuberkulose - Outcome - Unbehandelt fatal Mortaltät und Morbidität abhängig von der Manifestation (z.b. Meningitis) Goussard et al. Peditr Pulmonol Patienten <6 Monaten Beatmung bei RDS durch M. tuberculosis Dauer der Intensivbehandlung im Median 7 Tage (range 2-37 Tage) Mortalität 0% Gut bei optimalen Behandlungsschema Fall 2: M.E. 27 Jahre : Aufnahme in der 38. SSW, mit Hämoptysen, Rö. Thorax o.p.b., 3 x Direktmikroskopie auf AFB negativ, Tine Test negativ, Kultur angelegt, Entlassung am : Kaiserschnittentbindung 6.1.: Kultur positiv, Aufnahme und Isolierung auf der Infektionsstation, 21.1.: Ergebnis der Resitenzbestimmung: Resistent: INH, Ethambutol, Rifampicin, Protionamid, PZA, Streptomycin, Rifabutin Sensibel: Moxifloxacin, Ciprofloxacin, Capreomycin, Linezolid, Paraaminosalicylsäure (PAS)

11 Fall 2: M.E. 27 Jahre Maßnahmen Einschalten des Gesundheitsamtes und der Krankenhaushygiene Etablierung eines Ausbruch-Management-Teams Feststellung der Kontaktpersonen zwischen 3.1. und Neugeborene und deren Mütter Hebamen, Schwestern, Ärzte der betreuenden Stationen TST bei allen erwachsenen Kontaktpersonen und allen Neugeborenen im Alter von 2-3 Monaten (oder früher bzw. Re- Evaluierung bei Klinik Ausschließlich Postexpositionsprophylaxe des Neugeborenen der Indexpatientin Linezolid, Ciprofloxacin Outcome nach postnataler Exposition Light et al. Am Rev Resp Dis Neugeborene exponiert durch infiziertes Personal 160 Neugeborene erhielten eine INH Prophylaxe für 3 Monate Alle Kinder TST negativ Steiner et al. Am Rev Resp Dis Neugeborene exponiert 2 Patienten entwickelten eine Miliartuberkulose Ohno et al. Int J Infect Chemother Mutter/Neugeborenenpaare exponiert 1. Untersuchung 0/109 Neugeborenen TST positiv 2. Untersuchung 0/72 Säuglinge TST positiv Fitzpatrick et al. MMWR 2005 TB infizierte Krankenschwester (infektiöse Periode über 3 Monate) 60 Nachtdienste, Exposition von 32 Mitarbeitern, 613 Neugeborenen, 900 Müttern 5/227 (2%) Säuglingen TST positiv, 19/216 (9%) Frauen TST positiv

12 Antituberkulotika bei Neugeborenen Medikament Schwangerschaft Laktation Neugeborenes Rifampicin sicher 0.5% sicher 10-20mg/kg/d INH sicher, Vit.B % sicher 5-10mg/kg/d PZA keine Daten % sicher 20-30mg/kg/d Streptomycin Ototoxizität % sicher 20mg/kg/d, Hörtestung Ethambutol sicher minimal Optikusneuritis Chinolone Störungen der Knochenentwicklung in Tierversuchen % sicher über 5-10 Tage Rifabutin Fehlbildungen in Tierversuchen 0.5% keine Daten Vielen Dank an Frau Prof. Knöpfle für die histologischen Untersuchungen