Breitspektrum- ß-Laktamase Produzenten (ESBL) Enterobacteriaceae- Isolate. - Erstisolate. Klinik f. Chirurgie

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2 Breitspektrum- ß-Laktamase Produzenten (ESBL) Enterobacteriaceae- Isolate Klinik Klebsiella - Erstisolate Anteil ESBL. (Prozent) E. coli- Erstisolate Anteil ESBL. (Prozent) Klinik f. Chirurgie Klinik f. Anästhesiologie (ITS 1 und 2) Klinik f. Innere Med. (ohne INN-1) Klinik für Innere Medizin C Klinik f. Urologie Gesamt (alle Erwachsenen- Stationen) Klinik f. Kindermedizin Klinik f. Kindermedizin, Neonat

3 % Klinikum (alle Erwachsenen-Stationen) Resistenz von E. coli, Ampicillin Ampicillin/Sulbactam Pipracillin/Tazobactam Cefuroxim Cefotaxim Ceftazidim Imipenem Levofloxacin Ciprofloxacin Moxifloxacin Cotrimoxazol Gentamicin

4 % Klinikum (alle Erwachsenen-Stationen) Resistenz von Klebsiella/Enterobacter/Serratia, Ampicillin Ampicillin/Sulbactam Pipracillin/Tazobactam Cefuroxim Cefotaxim Ceftazidim Imipenem Levofloxacin Ciprofloxacin Moxifloxacin Cotrimoxazol Gentamicin

5 Resistenz von P. aeruginosa-isolaten Klinik Erstisolate (n) Anteil resistenter Isolate (Prozent) Imipenem Levofl. Ciprofl. Amikazin Klinik für Chirurgie Klinik f. Anästhesiologie (ITS 1 und 2) Klinik f. Innere Medizin Klinik f. Innere Medizin, Intensivstation Klinik f. Urologie Gesamt (alle Erwachsenen- Stationen) Klinik f. Kindermedizin

6 % 100 Klinikum (alle Erwachsenen-Stationen) Resistenz von Pseudomonas aeruginosa, Piperacillin/Tazobactam Ceftazidim Levofloxacin Ciprofloxacin Amikacin Imipenem Meropenem

7 Therapie bei hospitalisierten Patienten ohne Risikofaktoren für Ps. aeruginosa HGW-Empfehlung Arzneimittel Warenzeichen TD Dauer TTK Ampicillin/Sulbactam Unacid i.v. 3 x 3 g 7 10 d 8,52 Alternativ: Levofloxacin Tavanic i.v. 1 x 500 mg 35,48 Ceftriaxon Rocephin i.v. 1 x 2 g 2,86 mit Risikofaktoren für Ps. aeruginosa Arzneimittel Warenzeichen TD Dauer TTK Piperacillin/Tazobactam Tazobac i.v. 3 x 4,5 g 7-14 d 39,36 Alternativ: Levofloxacin Tavanic i.v. 1 x 500 mg 35,48 Meropenem Meronem i.v. 3 x 1 g 91,11 Anmerkung: Imipenem bzw. Meropenem werden als gleichwertig in der Dosierung von 3 x 1 g beschrieben

8 Pneumonien Wer gehört in (welches) Bett?

9 Kommentar: Entscheidung zur Intensivpflichtigkeit bei CRB-65 > 2 oder einem Majorkriterium (Beatmung oder septischer Schock) oder zwei Minorkriterien (Pa02/FiO2 < 250; multilobäre Infiltrate, RR syst < 90 mmhg) Es liegen keine eindeutigen Hinweise dafür vor, dass eine Kombination aus Betalaktam/Betalaktamaseinhibitor + Makrolid Vorteile gegenüber der jeweils genannten Monotherapie aufweist. Eine intravenöse Behandlung sollte immer am Anfang der Behandlung erfolgen (Ausnahmen: Fluorchinolonen aufgrund hoher Bioverfügbarkeit sowie bei Makroliden in Kombinationen) und kann dann schnell (nach 2 Tagen) bei klinischer Stabilität auf eine orale Behandlung umgestellt werden. Es wird heute bei Infektion durch Ps. aeruginosa eine Therapiedauer von 8-15 Tagen empfohlen, um die Rezidivraten zu senken. Insgesamt ist die Frage der Dauer einer Therapie aufgrund der aktuellen Datenlage noch nicht abschließend geklärt.

10 Pneumonien

11 Pneumonien Multizentrisch, offene Studie mit 161 HAP-Patienten (ohne RF für Ps. Sp) mit iv. Gaben Ceftriaxon oder Moxifloxacin mit nachfolgender oraler Medikation Cefuroxim 2 x 500 mg oder Moxofloxacin 1 x 400 mg.

12 Pneumonien Management der CAP im Krankenhaus Wann iv zu oral?

13 Pneumonien Sonderformen Nosokomiale und Ventilator- assoziierte Pneumonie (VAP) Eine klinisch definierte Pneumonie liegt vor, wenn sich mindestens eines der folgenden Zeichen bei der Röntgenuntersuchung des Thorax nachweisen lässt: neues oder progressives und persistierendes Infiltrat oder Verdichtung oder Kavernenbildung, und mindestens eines der folgenden: Leukozytose ( /mm3) oder Leukopenie (<4000/mm3) Fieber >38 C ohne andere Ursache, Verwirrtheit ohne andere Ursache bei Pat. 70J und mindestens zwei der folgenden: Neues Auftreten von eitrigem Sputum/Trachealsekret oder Veränderung des Sputums/Trachealsekrets (Farbe, Konsistenz, Geruch) oder vermehrte respiratorische Sekretion oder vermehrtes Absaugen Neuer oder zunehmender Husten oder Dyspnoe oder Tachypnoe Rasselgeräusche oder bronchiales Atemgeräusch Verschlechterung des Gasaustausches (z.b. erhöhter Sauerstoffbedarf, neue Beatmungsnotwendigkeit)

14 Nosokomiale und Ventilator- assoziierte Pneumonie (VAP) Die Therapie der nosokomialen Pneumonie als auch der VAP richtet sich nach dem Schweregrad der Erkrankung, welcher in Analogie zur AEP mittels eines Scoresystems erhoben wird. Risikofaktoren sind Alter > 65 Jahre Strukturelle Lungenerkrankung Antibiotische Vorbehandlung Erkrankung nach 5. Tag der Aufnahme Schwere respiratorische Insuffizienz extrapulmonales Organversagen 1 Punkt 2 Punkte 2 Punkte 3 Punkte 3 Punkte 4 Punkte

15 Nosokomiale und Ventilator- assoziierte Pneumonie (VAP) In der Sepsis LL zur Diagnosestellung vorgesehen aber auch hier gut geeignet.

16 Nosokomiale Pneumonie Arzneimittel Warenzeichen TD Dauer TTK Ampicillin/Sulbactam Schweregrad 1 (1-2 Punkte) Unacid i.v. 3 x 3 g 7-10 d 8,52 Piperacillin/Tazobactam Schweregrad 2 (3-5 Punkte) Tazobac i.v. 3 x 4,5 g 7-10 d 39,36 Alternativ: Levofloxacin Tavanic i.v. 2 x 500 mg 70,96 Ceftriaxon Rocephin i.v. 2 x 2 g 5,72

17 Nosokomiale Pneumonie Schweregrad 3 (6 Punkte und mehr) Arzneimittel Warenzeichen TD Dauer TTK Piperacillin/Tazobactam + Levofloxacin Tazobac + Tavanic i.v. i.v. 3 x 4,5 g + 2 x 500 mg 7-10 d 110,32 Alternativ: Ceftazidim + Levofloxacin Fortum + Tavanic i.v. i.v. 3 x 2 g + 2 x 500 mg 94,96 Meropenem + Levofloxacin Meronem + Tavanic i.v. i.v. 3 x 1 g + 2 x 500 mg 162,07

18 Sonderformen Pneumonien

19 Anamnese und Befund: Patient H. R.,, 49 J. Aufnahme mit AZ-Verschlechterung, Übelkeit, Erbrechen, Thoraxschmerz, Fieber bis 39,5 C EA: frühkindlicher hypoxischer Hirnschaden, Epilepsie, chron. Hepatitis B Klinischer Status bis auf abdominalen Druckschmerz unauffällig Labor: CRP 371 mg/l, Nitritnachweis, erhöhte Leukozyten im Urin Zur Erinnerung: Patient mit abszedierender Pneumonie, Staphylokokkus aureus in BK u. Urin unter Ciprofloxacin weiter fiebernd

20 % Penicillin Klinik für Innere Medizin A und B Resistenz von Staphylococcus aureus, Jan. Juni 2007 n=112 Oxacillin Ampicillin/Sulbactam Cefoxitin Erythromycin Clindamycin Doxycyclin Gentamicin Cotrimoxazol Levofloxacin Ciprofloxacin Vancomycin

21 Sonderformen Pneumonien

22 Eigenschaften von Staphylokokkus aureus Toxinbildner: epidermolytisches Toxin A + B hitzeresistente Enterotoxine toxic shock syndrome toxin gehört zur Normalflora der Haut (auch Schleimhaut) häufigster Erreger aus Blutkulturen begünstigende Faktoren für Infektionen: Infektionen der oberen Atemwege Krankenhausaufenthalte antibiotische Therapie Diabetes mellitus Ekzematiker kalte Jahreszeit Kolonisation ist Risikofaktor für postoperative Wundinfektion und nosokomiale Pneumonie

23 Infektionen durch Staph. aureus Hospitalkeim, betroffen v.a. resistenzgeschwächte Patienten, Säuglinge, ältere Patienten Lokale Infektionen: Haut- und Weichteilinfektionen Wundinfektionen (30-90 %) Mastitis puerperalis System. Infekt.: Sepsis (20-40 %) Endokarditis Pneumonie, Lungenabszeß Arthritis, Osteomyelitis Fremdkörperinfektioen toxinbed. Infekt.: Lebensmittelvergiftung Staphylococcal-toxic-shock-Syndrom (STSS) Staphyloccocal-scaled-skin-Syndrom (SSSS)

24 Resistenzsituation von Staphylokokkus aureus MSSA (Methicillin-sensible Staph. aureus, Peni G resistent) ca % der Praxisstaphylokokken ca % der Krankenhausstaphylokokken MRSA (Methicillin-resistente Staph. aureus) ca % VISA (GISA) (Vancomycin (Glycopeptid-intermediäre St. aureus) VRSA (Vancomycin-resistente St. aureus)

25 Therapie von Infektionen mit MSSA Leichte Infektionen: Cephalosporin Gruppe 1/2 (z.b. Cefazolin) Isoxazolylpenicillin (Flucloxacillin) Nachteile: ungünstige Pharmakokinetik Hepatotoxizität hohe Versagerrate durch Penicillin-tolerante Stämme Aminopenicilline plus BLI Clindamycin Alternativen: Fusidinsäure bei Haut- und Knocheninfektionen Fosfomycin

26 Therapie von Infektionen mit MSSA Schwere Infektionen: Initial nicht allein mit ß-Lactam behandeln Geeignete Kombinationen: Cephalosporin + Clindamycin Vancomycin + Rifampicin Teicoplanin + Rifampicin Lange Therapie (4-6 Wochen); Gefahr der Abszedierung oder Rezidiv Alternativen: Kombinationen mit Fusidinsäure (Haut, Knochen) Kombinationen mit Fosfomycin Bei Staphylokokkeninfekionen wenig geeignet sind: Doxycyclin, Amoxicillin, Mezlocillin, Co-trimoxazol

27 Infektiologie MRSA ein Gespenst auf den Stationen oder auch ein Problem der Ambulanz? Abstract No. A 286 Lobo LJ and Wunderink RG (Chicago) Zunehmendes Problem der internationalen Berichte über CA MRSA Fälle; analysiert aufgrund TMP/SUL - sowie Clindamycin Sensibilität; Es wurden 15 Fälle mit CA MRSA Pneumonie identifiziert. keine saisonale Häufung und nur 1/15 mit Influenza vorher; 8/14 mit Nekrosen im CT, 9/15 mit frühem Pleuraerguss, davon benötigten 5/9 eine Drainage; 7 Immuninkompetent + 3 mit Diabetes --- ICU mit Clinda oder Linezolid sonst Moxifloxacin and TMP/SUL Fazit: Trotz nekrotisierender Pneumonie keine schwerer Verlauf bei CA MRSA CAP zu erwarten.

28 Panton-Valentine Leukozidin Rezidivierende Abszesse ( Furunkulosen ) und nekrotisierender Pneumonien bzw. nekrotisierender Fasciitis sind bei S.aureus-Stämme mit Pathogenitätsfaktor verbunden (1932 in London von Panton und Valentine beschrieben). Das PVL (Leukozidin) ist ein aus zwei Komponenten (lukf und luks) bestehendes porenbildendes Toxin, das über das GM1-Gangliosid hochspezifisch an die Zellwand von polymorphkernigen Leukozyten und Makrophagen bindet. Es kommt über die vermehrte Freisetzung von chemotaktischen Faktoren zur Vasodilatation und zum vermehrten Einstrom von Leukozyten in das entzündete Gewebe; gleichzeitig jedoch zur Hemmung der Wasserstoffperoxid-Produktion und schliesslich zum Zelltod. Die hämolytische Wirkung ist im Gegensatz zu den eng verwandten Hämolysinen von S.aureus gering. Die häufig beobachtete Gewebsnekrose ist vermutlich Folge des Leukozytenzerfalls. S. aureus Stämme mit dem Pathogenitätsfaktor PVL sind besonders virulent. Sie müssen nicht unbedingt Oxacillin-resistent sein.

29 Therapie der Endocarditis ähnliche Regeln wie bei Sepsisbehandlung Vermeidung peripherer und zentraler Venenkatheter immer bakterizide Therapie keine Glucocorticoide (Gefahr von Klappenperforation) Therapiedauer mindestens 3 Wochen, in der Regel bis zur Nomalisierung der BSG Erreger:Streptokokken (60-80 %), Enterokokken (5-15 %), Staphylokkokken (20-30 %), Enterobakterien (2-6 %) u.a. Initialtherapie: umgehender Beginn nach Anlegen von Blutkulturen z.b. Vancomycin + Cefotaxim Modifikation nach Vorliegen des Erregernachweises bei Staphylokokkenendokarditis: Patient H. R.,, 49 J. z.b. Vancomycin iv + Rifampicin iv + Gentamycin

30 Therapie: Patient H. R.,, 49 J. Antibiotische Therapie über vier Wochen mit Gentamicin, Vancomycin und Ampicillin/Sulbactam i. v. Dann Umstellung auf Sultamicillin und Rifampicin p. o. Entfieberung, kompletter Rückgang der Entzündungswerte

31 Anamnese: Patient 06/1938, 69 J. Aufnahme am in Bergen (KWE) wegen progredienter Dyspnoe seit einigen Tagen. Seit Jahren bereits nicht mehr körperlich belastbar. In Bergen weitere Verschlechterung, Verlegung auf ITS und komplizierter Verlauf mit Sepsis und Nierenversagen Verlegung auf die Weaningstation Greifswald.

32 Aufnahmebefund Weaning: Patient 06/1938, 69 J. 175 cm, 160 kg, BMI 52 beatmet über Tracheostoma wach, kooperativ Anasarka Kraft: Arm rechts KG2, links KG4 Bein rechts KG2, links KG2-3

33 Diagnosen: Patient 06/1938, 69 J. Weaningversagen Critical illness Neuro- und Myopathie Adipositas WHO Grad III (morbide Adipositas) - Obesitas-Hypoventilationssyndron 3-Gefäß-KHK - Z.n. koronarer Bypass OP eingeschränkte LV-Funktion arterielle Hypertonie Diabetes mellitus Typ 2 (sek. insuliniert) Z.n. Mediainsult links (Datum unklar)

34 Therapie: Patient 06/1938, 69 J. systematisches Weaning mit Gewichtsreduktion, Krafttraining und Stärkung der Atemmuskelkraft durch Wechsel von Be- und Entlastung

35 Verlauf: Patient 06/1938, 69 J Fieber >39 C, Verschlechterung der Blutgase, eitriges Trachealsekret, Auskultation bei massiver Adipositas nicht ergiebig. Labor: CrP 198, Leuko 13,5 Rö: schlechte Aufnahmebedingungen, kardiale Stauung und Pneumonie links Diagnose: Pneumonie

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37 Verlauf: Patient 06/1938, 69 J Fieber >39 C, Verschlechterung der Blutgase, eitriges Trachealsekret, Auskultation bei massiver Adipositas nicht ergiebig. Labor: CrP 198, Leuko 13,5 Rö: schlechte Aufnahmebedingungen, kardiale Stauung und Pneumonie links Mikrobiologie: - Trachealsekret > 10 5 MRSA - Blutkultur: MRSA Transösophageales Echo: keine Endokarditis Diagnose: MRSA-Pneumonie

38 Therapie von MRSA und BORSA Geeignete AB: Kombinationen: Fusidinsäure Rifampicin Vancomycin/Teicoplanin Fosfomycin Clindamycin ( Toxine) Linezolid Daptomycin Tigecyclin Streptogramine (Quinopristin/Dalfopristin)* Chinolone (unklare Stellung) Glycopeptide + Fosfomycin Glycopeptide + Rifampicin Glycopeptide + Fusidinsäure * In Dtschl. nicht mehr zugelassen

39 Streptogramine (Streptomyces pristinaespiralis) Zyklische Peptid-Antibiotika (Streptogramine) Neuere Derivate: Quinupristin, Dalfopristin (schwach wirksam) Wirkungsmechanismus: Synercid = Quinupristin (30 %) + Dalfopristin (70 %) überadditive starke Wirkung unterschiedl. HWZ: Quinupristin 3 Std. Dafopristin 1 Std. binden an spezifische Proteine im Extrusionskanals der Ribosomen Konformationsänderung mit starker Einengung des Kanals Blockade der Ausschleusung neu gebildeter Peptidketten Erliegen der Proteinsynthese bei Gabe beider Substanzen (bakterizid) postantibiotischer Effekt durch irreversible Bindung (auf ruhende und proliferierende Keime)

40 Streptogramine (Streptomyces pristinaespiralis) Spektrum: Indikation: gram(+) Kokken incl. MRSA Enterococcus faecium (incl. Glykopeptid-resistente) Penicillin- u. Makrolid-resistente Pneumokokken Haemophilus influenzae Neisserien, Legionellen, Mykoplasmen, Listeria monocytogenes i.v., zentralvenösen Katheter, 5% Glucose nachspülen Reserveantibiotikum für schwerste Infektionen durch hochresistente gram-positive Erreger Nebenwirkungen: bei Mischinfektionen Kombination mit Imipenem oder Cephalosporin III Venenreizungen nach i.v.-applikation Juckreiz, Brennen, Erythem in Gesicht, Nacken, Oberkörper Übelkeit, Erbrechen, Myalgien, Arthralgien Transaminasen und alk. Phophatase Hemmung von CYP3A4

41 Oxazolidinone Linezolid (Zyvoxid ) Hemmer der bakteriellen Proteinsynthese oral und parenteral einsetzbar (HWZ 7 h), keine Dosisreduktion bei Niereninsuffizienz gute Aktivität gegen MRSA, MRSE, VRE und Peni-resistente Pneukokokken Verträglichkeit: Hemmer von MAO RR-Anstieg, Hyperthermie, ZNS-Störung, Durchfall, Kopfschmerzen, Schwindel, Interaktionen mit Tyramin

42 Daptomycin (Cubicin ) Lipopeptid-Antibiotikum aus Str. roseosporus wirkt bakterizid auf Zellwandsynthese Spektrum: Indikationen: Nebenwirkungen: gram-positive Bakterien (incl. MRSA, VRE) komplizierte Haut- und Gewebeinfektionen durch St. aureus, Streptokokken, Enterococcus faecalis (nicht zur Pneumoniebehandlung) GIT-Störungen, Scherzen an Injektionsstelle, Fieber, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Exantheme Muskelschwäche, Muskelschmerzen mit CPK- Anstieg (wöchentliche Kontrollen) keine Kombination mit AM, die zur Rhabdomyolyse führen