Sichere Infusionstherapie. Irmgard Gilles, 9. Mittelrhein Intensivpflegetag,

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1 Sichere Infusionstherapie Irmgard Gilles, 9. Mittelrhein Intensivpflegetag,

2 Errors in administration of parenteral drugs in intensive care Valentin et al in BMJ 2009; 338: b814

3 Intravenöse Applikation von Medikamenten Voraussetzungen: Auf Richtigkeit prüfen: Patient Medikament Dosierung Zeitpunkt Applikationsform Schriftliche (leserliche!) ärztliche Anordnung Regelmäßige Schulungen (hygienische Arbeitstechniken und deren Überprüfung) (KRINKO 2011, Kat.II) Geräteeinweisungen nach Medizinproduktegesetz

4 Intravenöse Applikation von Voraussetzungen: Medikamenten Durchführer kennt die Herstellerhinweise und Medikamentenwirkung, kann adäquat reagieren Zustand des Patienten lässt die Applikation zu Pflegekraft willigt der Applikation zu (Durchführungsverantwortung) Patient willigt ein 4

5 Intravenöse Applikation von Voraussetzungen: Medikamenten Auf ordnungsgemäße Lagerung, Lagerungstemperatur und Verfallsdatum achten Richten der Infusionen und Medikamente ohne Zeitdruck im reinen Medikamentenraum (KRINKO 2002) Arbeitsfläche vor Umgebungskontamination (Spritzwasser) schützen (KRINKO 2011, Kat. II) 5

6 Intravenöse Applikation von Medikamenten Vor jeder Medikamentenzubereitung Händedesinfektion (KRINKO 2011, Kat. IA) Desinfektion der Arbeitsfläche (KRINKO 2011, Kat. II) Sichtprüfung des Medikamentes auf Verfärbung und Defekte der Ampullen und Behältnisse Gummiseptum der Injektionsflasche desinfizieren, außer der Hersteller garantiert die Sterilität (KRINKO 2011, Kat. IV) Alkoholreste mit sterilisiertem Tupfer entfernen 6

7 Intravenöse Applikation von Medikamenten Einzeldosisbehältnisse bevorzugen (KRINKO 2002, Kat. IB) Peel off-technik bei der Entnahme von Kanülen und Spritzen Schutzhandschuhe (Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege) Zum Aufziehen einer Perfusorspritze ist es zulässig bis 50 ml Luft in das Infusionsbehältnisse zu injizieren (KRINKO 2011) Stempel nur an der Stempelplattform berühren 7

8 Intravenöse Applikation von Medikamenten Zubereitung und Aufziehen unmittelbar vor der Gabe (KRINKO 2011, Kat. II) Ausnahmen mit dem Hygieniker festlegen Mehrfachentnahmebehältnisse im Kühlschrank lagern Anbruchdatum und Verwendungsdauer nach Herstellerangaben dokumentieren (KRINKO 2011, Kat. IV) 8

9 Intravenöse Applikation von Medikamenten Zu jeder Entnahme aus einem Mehrfachentnahmebehältnis neue Einmalkanüle und Spritze benutzen (KRINKO 2011, Kat. IB) Infektionsrisiko bei der Verwendung von Mehrfachentnahmekanülen!! (KRINKO 2011) Bei der Zubereitung auf Herstellerangaben zur Verdünnung, Applikationsart und Besonderheiten (Lichtschutz) achten 9

10 Beschriftung Intravenöse Applikation von Medikamentenbezeichnung Lösungsmittel Name des Herstellers Dosierung Medikamenten Datum und Uhrzeit der Zubereitung Empfehlung der DIVI Farblich differenzierte Spritzenaufkleber mit Beschriftungsfeld, ggf. mit Scanfunktion 10

11 Intravenöse Applikation von Medikamenten i.v. Medikation Zugang prüfen auf korrekte Lage, Fixierung und Infektionszeichen (Druckdolenz) Verband umgehend erneuern bei Verschmutzung, Ablösen und Durchfeuchtung (KRINKO 2002, Kat. IB)???Desinfektion von Konnektionsstellen (ESPEN 2009, CDC 2011) Arzneimittelbeständige Dreiwegehähne nutzen Ventilmembrankonnektor desinfizieren und mit sterilem Tupfer abwischen Neuer steriler Verschlussstopfen nach Diskonnektion (KRINKO 2002, Kat. IB) 11

12 Infusionsmanagement Max. Laufdauer parenteraler Infusionslösungen 24 Std., Lipidlösungen 12 Std. (KRINKO 2002, Kat. IB) Infusionssystemwechsel alle 72 Std. (KRINKO 2002, Kat. IB) Lipidsysteme katheternah anschließen, nach Applikation verwerfen (KRINKO 2002, Kat. IB), Propofolsystemwechsel mindestens alle 12 Std. 12

13 Infusionsmanagement Mehrere Kurzinfusionen hintereinander möglich Mit NaCl 0,9% vor- und nachspülen oder Inkompatibilitätscheck Infusionssysteme ohne Fluss verwerfen Infusionen mit Osmolarität > 850mmol über ZVK oder Port infundieren (Espen 2009) Blutige Dreiwegehähne freispülen bzw. Infusionssysteme austauschen 13

14 Infusionsmanagement Infusionssysteme mind. 20 cm unter Herzniveau zum Patienten führen B. Braun Melsungen AG Freie Lösung mit Rückschlagsystem versehen 14

15 Venöser Zugang Tgl. Prüfung der Indikation (KRINKO 2002, Kat. IB) Kein routinemäßiger Zugangswechsel Unter eingeschränkten hygienischen Bedingungen gelegte Zugänge sollten umgehend erneuert werden (KRINKO 2002, Kat. IB, CDC 2011) Bei Infektionszeichen sofortiges entfernen (KRINKO 2002, Kat. IB) 15

16 Zentraler Venenkatheter (ZVK) Strenge Indikationsstellung (DGEM 2009, Empfehlung A) ZVK mit möglichst wenig Schenkeln bevorzugen (KRINKO 2002, Kat. IB) Anlage unter aseptischen Bedingungen mit Schutzkleidung (KRINKO 2002, Kat. IB) Blutentnahmen vermeiden (DGEM, Empf. B)??? Antiseptische Waschungen ZVK-Stilllegung so kurz (24 Std.) wie möglich wählen, tgl. mit NaCl 0,9% spülen 16

17 Inkompatibilitäten Inkompatibilität führt zu Chemischen und physikalischen Reaktionen Unlöslichen Kristallen, Komplexen, Präzipitaten Wirkungsveränderung, -abschwächung,-verlust Bildung von toxischen Substanzen 17

18 Inkompatibilitäten 18

19 Inkompatibilitäten Verhindern durch: Freispülen des Systems durch vor- und nachinjizieren von NaCl 0,9% Kurzinfusionen über separaten Schenkel und nicht über Medikamenten- oder Ernährungsschenkel applizieren Mehrlumenkatheter und zusätzliche periphere Zugänge nutzen Inkompatibilität des Infusionsregimes prüfen Produktinformation Inkompatibilitätslisten KIK (Kompatibilität im Katheter) 19

20 Partikelkontamination Partikel durch: Materialabrieb Glassplitter Ungelöste Arzneistoffe Stanzpartikel aus Gummi Ausfällung bei Inkompatibilität Auswirkungen: Beeinträchtigung der Mikrozirkultion Verlegung von Blutgefäßen Schädigung diverser Organe Modulation der Immunantwort Phlebitis B. Braun Melsungen AG 20

21 Inline-Filtration Jack et al in Intensive Care Med (2012) Boehne et al in BMC Pediatr. (2013) Seite 21

22 Indikationen: Herausfiltern Von Partikeln Inline-Filtration Mikrooganismen, (Endotoxine) Luft Übergroße Lipidtröpfchen Bei Okklusion Feuermelderfunktion Bei Risikopatienten sollten Inline-Filter genutzt werden (DGEM 2007, Empfehlung B) 22

23 Katecholamintherapie Standards festlegen Neue Mitarbeiter kompetent anleiten Perfusorsystem luftfrei füllen zur Verhinderung einer hämodynamisch wirksamen Medikamentenunterbrechung einer zeitverzögerten Druckalarmierung (Schulz et al. 2000) Zeitverzögerter Druckalarm bei hoher Druckalarmgrenze, niedrigen Laufraten oder langen, dehnbaren Leitungen Distaler Anschluss bei Säuglingen 23

24 Katecholamintherapie Zusätzliche Kennzeichnung mit andersfarbigem Dreiwegehahn und Line-lable Bei niedrigen Laufraten beim Spritzenwechsel ggf. verzögertes Erreichen der Solllaufrate möglich Unbeabsichtigte Bolusgaben beim Aufheben von Druckursachen Bei Therapieende Dreiwegehahn erneuern oder Restmedikamente aspirieren

25 Katecholamintherapie Katecholamin- und Trägerlösungsperfusoren übersichtlich in Herzhöhe anordnen Durch Höhenverschiebung des Perfusors oder Perfusorwechsel Bolusgaben oder Flussminderung möglich 25

26 Katecholamintherapie Kern et al in British Journal of Anaesthesia 86 (6): ,

27 Katecholamintherapie Ohne Trägerlösung: Kostengünstiger Geringerer Arbeitsaufwand Bei Therapiebeginn lange Anflutzeit Unbeabsichtigte Überdosierung bei zu zügiger Dosiserhöhung Mit Trägerlösung: Schutz vor Okklusion Therapiebeginn: Schnelles Anfluten, besonders bei hoher Flussrate Schnelle hämodynamische Wirksamkeit Zusätzlicher Wechsel mit hämodynamischen Auswirkungen 27

28 Katecholamin-oder Trägerlösungswechsel Schneller Perfusorwechsel Überlappender pausenfreier Wechsel Einschleichen 2-3 Std. mittels eines neuen Perfusors Titrieren zum Wechsel mittels aktueller Laufrate Kontinuierliche 2-Perfusortherapie einschleichender Wechsel oder Titrieren bei niedriger Laufrate Standzeiten > 24 Std. 28

29 Katecholamintherapie Konzentrationswechsel des Medikamentes CAVE: Kompletter Wechsel von Spritze und System Dosiskalkulation am neuen Perfusor einprogrammieren Überlappender einschleichender Einstieg 29

30 Systemwechsel Katecholamintherapie Kein routinemäßigen Wechsel bei sehr instabilen Patienten Bei Parallelinfusionen mehrerer Katecholamine vor Wechsel Infusionsleitung anflutenanpassung der Konzentrationen in dem Dreiwegehahn Ggf. überlappender Wechsel durch Anschluss an separaten ZVK Schenkel 30

31 Sichere Infusionstherapie Komplexe Handlungsabläufe Zusammenspielen von Mensch und Technik Sicherheit ist das oberste Gebot Gezielte Anleitung neuer Mitarbeiter Regelmäßige Fortbildung Eigene Arbeitsweisen und Klinikstandards regelmäßig reflektieren 31

32 Fragen???????? Vielen Dank für Ihr Interesse Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit ride-downhill.de, Zugriff

33 Literatur Trautmann, M., Bald, M., Kramer, A., Martius, J., Voggesberger, E., Weiss, M., Wischnewski, N., Nassauer, A., Anforderungen an die Hygiene bei Punktionen und Injektionen. Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI). Bundesgesundheitsblatt, : p Trautmann, M., Janswn, B., Frey, P., Hummler, H., Rasche, M., Scheringer, I., Schwalbe, B., Prävention Gefäßkatheterassoziierter Infektionen Bundesgesundheitsblatt, : p Prien, T., Standard-Spritzenaufkleber in der Akutmedizin. Intensiv, (1): p Prien, T., Empfehlung zur Kennzeichnung von Spritzen in der Intensiv- und Notfallmedizin Erst Überarbeitung des "DIVI-Standards". Anästhesiologie und Intensivmedizin, (9): p

34 Literatur Valentin, A., et al., Errors in administration of parenteral drugs in intensive care units: multinational prospective study. BMJ, : p Thöne, A., Eine fehlerfreie Medizin gibt es nicht. Health Care Journal, /02: p Espen Guideline 2009 AWMF Leitlinie Parenterale Ernährung / Parenteral Nutrition Registernummer Klassifikation S3 Knipfer, E. u. Kochs, E., Klinikleitfaden Intensivpflege. Medikamente und ihre Anwendung auf der Intensivstation. 2008, München: Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag: p Gilles I., Trapp S., So viel Wissen muss sein. Intensiv 2013;21 p: Gilles I., Trapp S., Sicheres Infusionsmanagement. Intensiv 2013;21: p

35 Literatur Bone G., Nicht jedes Ziel muss schnell erreicht werden: Intensivmedizin up2date 8, 2011, 160 Ullrich, L., Stolecki, G., Grünewald, M., Intensivpflege und Anästhesie. 2010, Georg Thieme Verlag. Gehring, R., Infusionstechnik: Der Kampf gegen die Physik.. Helthcare Journal, : p Bieker C., Grünewald M., Basics-Anwendung vasoaktiver Substanzen. intensiv, /1:p Hermes, C., Praxis der Katecholamintherapie. Catecholamine therapy in clinical practice. DIVI, (4): p Dirkes, M., Katecholamine. Die Kinderkrankenschwester, : Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections,

36 Literatur Krämer, I., Standardisierung für mehr Sicherheit. Health Care Journal, /2: p Sasse, M., Jack, T., Strategien zur Vermeidung von Infusionstherapieassoziierten Komplikationen. Health Care Journal, /03: p. 10- Sitzmann, F., Fünf Hinweise fördern Sicherheit. Health Care Journal /02: p Josten, S., Bräuer, A., Adrenalin, Dobutamin & Co. Intensive Überwachung gibt Handlungssicherheit. 10/2 ed. PflegenIntensiv. 2010: p mittel_ohne_kmr_download.pdf? blob=publicationfile (Zugriff: ) 36