Schulung und Surveillance

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2 Kategorien Kategorie IA: Diese Empfehlung basiert auf gut konzipierten systematischen Reviews oder einzelnen hochwertigen randomisierten kontrollierten Studien. Kategorie IB: Diese Empfehlung basiert auf klinischen oder hochwertigen epidemiologischen Studien und strengen, plausiblen und nachvollziehbaren theoretischen Ableitungen. Kategorie II: Diese Empfehlung basiert auf hinweisenden Studien/Untersuchungen und strengen, plausiblen und nachvollziehbaren theoretischen Ableitungen. Kategorie III: Maßnahmen, über deren Wirksamkeit nur unzureichende oder widersprüchliche Hinweise vorliegen, deshalb ist eine Empfehlung nicht möglich. Kategorie IV: Anforderungen, Maßnahmen und Verfahrensweisen, die durch allgemein geltende Rechtsvorschriften zu beachten sind.

3 im Januar 2017 veröffentlicht alte KRINKO-Empfehlung zur Prävention der Gefäßkatheterassoziierten Sepsis stammt aus dem Jahr 2002 (jetzt sehr viel umfangreicher) zusätzlich zu den evidenzbasierten Kategorien gibt es den Zusatz bewährte klinische Praxis (Anwendererfahrungen, Expertenmeinung) Besteht aus: eine Empfehlung zu den nicht getunnelten zentralvenösen Kathetern (ZVK) den peripher venösen Verweilkanülen (PVK) und arteriellen Kathetern zwei informativen Anhängen zur Blutkulturdiagnostik und zur Implementierung der neuen Standards (anderer Stellenwert als die Empfehlungen) Nicht berücksichtigt Gefäßkatheter bei Frühgeborenen (s. KRINKO-Empfehlung 2007) dauerhaft implantierte, getunnelte Gefäßkatheter mit subkutanem Cuff vom Typ Broviac/Hickman voll implantierte Katheter vom Typ Port

4 Schulung und Surveillance Bedeutung von Einarbeitung und Schulung von (neuen) Mitarbeitern interaktiv Verbindlicher Standard Implementierung der Händehygiene beim Umgang mit Kathetern und i.v.- Arzneimitteln als Teil der Schulungen Problem Leihpersonal (Standards) Surveillance: gesetzliche Verpflichtung Daten müssen dem Kliniker zeitnah und in einer Weise zur Verfügung gestellt werden, die eine Vergleichbarkeit zulässt. (Methode des NRZ) Intermittierend sollten auch periphere Stationen einbezogen werden (viele ZVK- Anwendungstage) auch Dokumentation von PVK-assoziierten Septikämien

5 Maßnahmen bei Anlage eines ZVK Maximale Barrieremaßnahmen ausreichend dimensionierten Lochtuch im gesamten Aktionsradius des Führungsdrahts Hautantiseptik: jetzt ausdrücklich Präparate mit Remanenzeffekt empfohlen (Kombination eines alkoholischen Antiseptikums (z. B. Isopropanol) mit CHX 2 % oder Octenidin 0,1 % ) ultraschallgeführte Katheteranlagen: Schallkopf und dessen Kabelzuleitung mit einem sterilen Überzug versehen (bewährte klinische Praxis); Wenn Schallleitungsmedium direkt an der Punktionsstelle benötigt, alkoholisches Hautdesinfektionsmittel anstelle von sterilem Ultraschallgel (bewährte klinische Praxis).

6 Bestmöglicher Anlageort für ZVK Aus infektionspräventiver Sicht keine eindeutige evidenzbasierte Aussage zur Präferenz eines bestimmten Anlageortes für ZVK, auch wenn es deutliche Hinweise darauf gibt, dass die CRBSI-Rate bei Subclaviakathetern niedriger ist, als bei Insertion in der V. jugularis oder in die V. femoralis Bei Patienten mit Tracheostoma sollte die Anlage eines ZVK in der V. jugularis vermieden werden Indikation für Multilumen-Katheter streng überprüfen

7 Verband an der Kathetereintrittsstelle kooperative Patienten und konventioneller Wundverband: Palpation durch den Verband nach sorgfältiger Händedesinfektion; bei unauffälligem Befund mind. Wechsel nach 72 Stunden erforderlich Transparente Folie: 7 Tage bzw. Herstellerangaben Kooperationsfähigkeit des Patienten eingeschränkt: täglicher Verbandwechsel Sofortiger Wechsel bei Durchfeuchtung, Verschmutzung, mangelhafter Haftung, feuchte Kammer, Exsudat Hautantiseptikum für Wechsel: Mittel der Wahl sind alkoholbasierte Formulierungen mit Zusatz von Chlorhexidin oder Octenidin

8 Verband an der Kathetereintrittsstelle Chlorhexidin-haltige Transparentverbände bei anhaltend hohen Infektionsraten bzw. nach ärztlicher Risikoanalyse bei besonders vulnerablen Patientenkollektiven unter Beobachtung der lokalen Verträglichkeit und der Resistenzentwicklung bei Staphylokokken antiseptische Ganzkörperwaschung nur bei anhaltend hohen Infektionsraten für internistische Intensivstationen empfohlen; kein spezieller Wirkstoff empfohlen (antiseptische Wirksamkeit soll in klinischen Studien nachgewiesen sein)

9 Liegedauer, Katheterwechsel tägliche systematische Überprüfung, ob der ZVK weiterhin benötigt wird (Visitenroutine) bis zu 25% der ZVK könnten früher entfernt werden routinemäßiger ZVK-Wechsel wird nicht empfohlen, aber Wechsel von in Notfallsituationen unter womöglich nicht streng aseptischen Kautelen gelegter ZVK innerhalb von 24 Stunden empfohlen Wechsel über einen Führungsdraht: gleiche maximale Barrieremaßnahmen wie bei Neuanlage (cave: Infektionsrisiko signifikant erhöht); Erwägung: antibiotisch imprägnierter ZVK (Minocyclin/ Rifampicin) Einsatz dieser imprägnierten ZVK nach ärztlicher Risikoanalyse auch bei anhaltend hohen Infektionsraten oder bei besonders gefährdeten Patienten

10 Übergeordnete Empfehlungen (unabhängig vom Kathetertyp) Nadelfreie Konnektionsventile (NFC) aus infektionspräventiver Sicht keine Empfehlung alle Mitarbeiter sorgfältig schulen, um die korrekte Handhabung und Desinfektion sicherzustellen. Hubs und Zuspritzstellen Desinfektion vor jeder Manipulation an der jeweiligen Zuspritzstelle nach sorgfältiger Händedesinfektion (Hersteller muss Stabilität gegenüber einer alkoholischen Desinfektion gewährleisten) Verschlussstopfen müssen steril sein Handling im Standard zur Erhaltungspflege von Gefäßkathetern festlegen

11 Übergeordnete Empfehlungen (unabhängig vom Kathetertyp) Wechselintervall von Infusionssystemen Verlängert von 72 auf 96 Stunden ; (Ausnahme: lipidhaltige Infusionslösungen (max. 24h), Blut/ -produkte(6h)) Bei V. a. eine CRBSI das gesamte Infusionssystem wechseln (bewährte klinische Praxis) Bakterien- und Endotoxinfilter Keine Empfehlung für Bakterienfilter, aber eine für Partikelfilter bei Intensivpatienten

12 Übergeordnete Empfehlungen (unabhängig vom Kathetertyp) Zubereitung/Herstellung von intravenösen Arzneimitteln/ Infusionslösungen Standards und Schulungen für aseptische Rekonstitution von i. v. Arzneimitteln und Infusionslösungen Mehrfachentnahme aus einem Einzeldosisbehältnis für unterschiedliche Patienten oder für einen Patienten über mehr als eine Stunde ist nicht zulässig (Spülspritzen: bei hohem Verbrauch oder bei besonders vulnerablen Patienten wird die Verwendung von vorkonfektionierten sterilen Kochsalzspritzen empfohlen) Für Infusionslösungen sind kollabierende Plastikbehältnisse oder Beutel anstelle von Infusionsflaschen aus Glas zu bevorzugen, (Infusion mit geschlossenem Luftfilter)

13 Periphervenöse Verweilkanülen und arterielle Katheter bei bis zu 70% aller stationär behandelten Patienten bis zu 20% der PVKs werden nicht verwendet PVK assoziierte Septikämien mit 0,6/ 1000 Anwendungstagen deutlich seltener als ZVK-assoziierte Septikämien (cave: S. aureus)

14 Periphervenöse Verweilkanülen sorgfältige Schulung und Einarbeitung aller Mitarbeiter nach einem einheitlichen Standard beim erwachsenen Patienten und voraussichtlicher mehrtägiger Liegedauer Anlage am Handrücken oder am Unterarm unter aseptischen Kautelen (Verwendung von sterilen Tupfern bei Sprüh-Wischdesinfektion) Datum der Anlage dokumentieren weitere Indikation täglich überprüfen Im Bereich der Punktionsstelle Verband steril; Wechsel und Durchführung wie ZVK routinemäßiger Wechsel der PVK wird nicht empfohlen jedoch ein sofortiger Wechsel bei lokalen Komplikationen sowie der Wechsel von unter nicht sicher aseptischen Kautelen gelegter PVK innerhalb von 24 Stunden.

15 Periphervenöse Verweilkanülen Umgang mit ruhenden PVK: Mandrins obsolet Stattdessen unmittelbar nach der Anlage der PVK flexibles, steriles Extensionsset anschließen

16 Arterielle Katheter vergleichbar hohe Septikämierate wie bei ZVK Anlage: Händedesinfektion Hautantisepsis mit einem alkoholischen Produkt mit Remanenzeffekt Bei Anlage einer arteriellen Kanüle über die A. radialis Verwendung eines sterilen Lochtuchs, steriler Handschuhe und eines Mund-Nasenschutzes bei allen anderen Punktionsorten und bei der PICCO-Anlage: gleiche maximale Barrieremaßnahmen wie bei ZVK-Anlage inkl. des sterilen Verbands Liegedauer keine Empfehlung Verbandswechsel s. ZVK Wechselintervalle Druckmesssysteme nach Herstellerangaben

17 Anhang zur Blutkulturdiagnostik regelmäßige Schulung der Mitarbeiter nach einem einheitlichen (schriftlich) definierten verbindlichen Standard (Mitarbeiter in die Standardentwicklung miteinbeziehen) Vorhalten eines Blutkultur-Kits

18 BK wann? Bei Verdacht auf eine schwere systemische Infektion, deren Fokus primär nicht bekannt ist Verdacht auf eine Infektion, die von einem Gefäßkatheter ausgeht Verdacht auf einen Infektfokus (z.b. schwere Pneumonie, Endokarditis, Osteomyelitis, Meningitis, zyklisches Fieber, Pyelonephritis usw.) FUO Nachweis pathogener Erreger bereits in einer Blutkultur ist als relevant zu werten, bei Nachweis von Hautflora mit geringer Virulenz sollte Nachweis in mindestens zwei unabhängig voneinander abgenommenen Blutkultursets vorliegen

19 Mikrobiologische Untersuchung der Gefäßkatheterspitze Spitze eines Gefäßkatheters soll nur dann mikrobiologisch untersucht werden, wenn Verdacht auf eine vom ZVK ausgehende Infektion besteht Vor Entfernung Kathetereintrittsstelle mit einem Hautantiseptikum desinfizieren Bei ausgeprägter Lokalinfektion im Bereich des Kathetereintritts: Wundabstrich Katheterspitze nur mit sterilen Instrumenten oder sterilen Handschuhen berühren Katheterspitze in einem sterilen Röhrchen ohne Transportmedium ungekühlt möglichst rasch ins Labor transportieren