Nosokomiale Infektionen Möglichkeiten der Prävention am Beispiel von Gefäßkatheter-assoziierten Infektionen. Hamburg, 28. November 2012.

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1 Nosokomiale Infektionen Möglichkeiten der Prävention am Beispiel von Gefäßkatheter-assoziierten Infektionen Hamburg, 28. November 2012 Walter Popp

2 Themen Nosokomiale Infektionen in Deutschland Einige Daten zur Sepsis Reduktion möglich Empfehlungen von KRINKO und CDC Beispiel: Aktion Sepsis Senken Folie Autor

3 Nosokomiale Infektionen in Deutschland pro Jahr KISS SepNet, DGP Sepsis > Pneumonien Harnwegsinfektionen Postoperative Wundinfektionen andere Summe Folie Autor

4 ZVK USA: 150 Mio intravasale Katheter pro Jahr auf Intensivstationen, > 5 Mio davon ZVKs. ZVKs sind für 90 % aller durch Gefäßzugänge verursachten Infektionen verantwortlich (KRINKO 2002). Sepsis: 2-3 % der Patienten auf Normalstation % der Patienten auf Intensivstation Erhebliche Variationsbreite der Sepsisraten d.h.: Optimierungspotential! Folie Autor

5 Hansen et al: National influences on catheterassociated bloodstream infection rates: practices among national surveillance networks participating in the European HELICS project J Hosp Infect 2009, 71, ICUs from 10 countries CVC-BSI rates from 288 ICUs from 5 countries 1935 CVC-BSI cases Figure 1. Central venous catheter (CVC)- associated bloodstream infection (BSI) rates of the five analysed countries Folie Autor

6 Sepsis Mortalität und Liegedauer Mortalität erhöht: Internationale Studien: % + MRSA im Vergleich zu MSSA Deutschland: % der Patienten mit Sepsis versterben, 80 % der Patienten mit septischem Schock % auf Intensivstation (Anaestesist 2006, suppl 1, 55, S36) Liegedauer verlängert: Internationale Studien: Tage Deutschland: + 16 Tage auf Intensivstation (Anaestesist 2006, suppl 1, 55, S36) Folie Autor

7 Sepsis - Kosten Internationale Studien: $ pro Fall Deutschland: auf Intensivstation (Anaesthesist 2006, suppl 1, 55, S36) 5-20 % des Krankenhausbudgets für Intensivmedizin (Internist 2009, 50, 788) 30 % des Budgets der Intensivmedizin für Sepsis (Anaestesist 2006, 55, 835) Folie Autor

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9 DRG-Katalog (November 2011) 6 DRGs, die spezifisch für die Hauptdiagnose Sepsis angesteuert werden. DRG Bezeichnung Punkte Kohle T60A T60B T60C T60D T60E Sepsis mit komplizierender Konstellation oder bei Zustand nach Organtransplantation, mit äußerst schweren CC Sepsis mit kompliz. Konstell. od. b. Z. n. Organtransplantation, ohne äuß. schw. CC, Alter < 16 J. od. m. Para-/Tetraplegie od. ohne kompliz. Konst., auß. b. Z. n. Organtranspl., m. kompl. Diagn. od. äuß. schw. CC, Alter < 16 J. od. m. Para- /Tetraplegie 2, ,24 1, ,83 Sepsis mit kompliz. Konstell. oder bei Z. n. Organtranspl., ohne äuß. schw. CC, Alter > 15 J. od. ohne Para- / Tetraplegie od. ohne kompliz. Konst. auß. 1, ,06 b. Z. n. Organtranspl., m. kompl. Diagn. od. äuß. schw. CC, Alter > 15 J. od. ohne Para-/Tetraplegie Sepsis ohne komplizierende Konstellation, außer bei Zustand nach Organtransplantation, ohne komplexe Diagnose, ohne äußerst schwere CC, Alter < 10 Jahre Sepsis ohne komplizierende Konstellation, außer bei Zustand nach Organtransplantation, ohne komplexe Diagnose, ohne äußerst schwere CC, Alter > 9 Jahre Folie Autor 1, ,29 0, ,91 T60F Sepsis, verstorben < 5 Tage nach Aufnahme 0, ,38

10 Qualitätsdefizite Legen von ZVKs Pflege von ZVKs Umgang mit ZVKs Aus: Safdar, Maki: Inten Care Med 2004, 30, Folie Autor

11 Im Jahr 2003 lagen auf 16 % der KISS- Intensivstationen t ti keine schriftlich h fixierten i Standards für die ZVK-Anlage vor. Nur 43 % führten alle angeratenen Standards durch. Vonberg et al: Anaesthesist 2005, 54, Folie Autor

12 Sepsis: Dramatische Reduktion möglich Pronovost-Studie: 108 Intensivstationen in Michigan, USA ( ) Senkung der ZVK-bedingten Sepsisrate von 2,7 pro Kathetertagen auf 0 nach 3 Monaten. Der Erfolg hielt auf vielen Intensivstationen über mehrere Jahre an. Pronovost et al: N Engl J Med 2006, 355, 2725 Folie Autor

13 Bundle: Händehygiene Schutzkleidung beim Legen Hautdesinfektion mit Chlorhexidin Kein Femoralkatheter Unnötige Katheter entfernen Folie Autor

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16 Land Jahr Teilnehmer Reduktion der ZVK-bedingten Sepsisraten um USA, Pennsylvania Intensiv- stationen ti 68 % USA, 4 Staaten Krankenhäuser 38 % USA, Rhode Island Intensivstationen Spanien Intensiv- stationen ti 74 % 50 % Folie Autor Anderson et al: Infect Control Hosp Epidemiol 2011, 32, 315 Cardo et al: Infect Control Hosp Epidemiol 2010, 31, 1101 DePalo et al: Qual Saf Health Care 2010, 19, 555 Gozu et al: Infect Control Hosp Epidemiol 2011, 32, 619 Kime et al: Adv Neonatal Care 2011, 11, 242 Lipitz-Snyderman et al: Arch Intern Med 2011, 171, 856 Muto et al: JAMA 2006, 295, 269 Umscheid et al: Infect Control Hosp Epidemiol 2011, 32, 101 Warren et al: Chest 2004, 126, 1612 WHO: Bacteriemia Zero

17 Folgerung g Mindestens 50 % der ZVK-bedingten Sepsis-Fälle können verhindert werden. Folie Autor

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19 KRINKO (2002) ZVK legen Regelmässige Schulungen (I A). ZVKs aus Silikon und Polyurethan zu bevorzugen gegenüber PVC und Polyethylen (I A). Möglichst Single-Lumen-Katheter (I B). Keine Aussage zu antimikrobiell ik oder antiseptisch beschichteten ht t Kathetern t (III). Keine Aussage zu silberbeschichteten Kollagenmanschetten (III). V. Subclavia (I B). Keine Antibiotikaprophylaxe (III). Hygienische Händedesinfektion vor Anlegen der Schutzkleidung (I A). MNS, Haube, steriler Kittel, sterile Handschuhe (I A). Desinfektion der Einstichstelle (I B). Abdeckung mit grossem sterilen Tuch (I A). Fixierung, Abdeckung Folie Autor

20 KRINKO (2002) ZVK pflegen Täglich inspizieren, bei Gazeverbänden palpieren (Druckschmerz, Fieber!) (I B). Täglicher Verbandwechsel von Gazeverbänden bei eingeschränkter Kooperation des Patienten t (I B). Wechsel der Transparentverbände spätestens nach 7 Tagen (I B). Alkoholische li h Antiseptika tik auf Insertionsstelle t bei Verbandwechsel (II). Keine Salben bei Transparentverbänden (I B). Kein routinemäßiger Wechsel (I A). Wechsel bei Entzündung bzw. Tunnelinfektion sowie nach Notfallanlage (I B). Indikation täglich neu prüfen (I B). Spülung ggfs. mit steriler physiologischer Elektrolylösung (I A). Keine Aussage zu antibiotic lock technique oder Heparinspülungen (III). Keine Aussage zum Ruhen (III). Folie Autor

21 KRINKO (2011) Punktionen und Injektionen Das Personal ist regelmäßig in den hygienischen Arbeitstechniken zu schulen. Die Unterweisungen sind zu dokumentieren. Folie Autor

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26 Educated staff Category I A Periodically assess knowledge and adherence to guidelines I A Avoid femoral vein I A Use subclavian site to minimize infection risk I B No recommendation re site for tunneled CVC Avoid subclavia in hemodialysis patients I A Use ultrasound guidance to place (only fully trained staff) IB Minimum number of lumens I B Promptly remove I A If aseptic technique cannot be ensured, replace as soon as possible I B Hand hygiene IB Sterile gloves for CVC I A Wear either clean or steril gloves when changing the dressing I C Folie Autor

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31 Eine Aktion der Krankenhaushygiene auf Beschluss der Hygienekommission Folie Autor

32 Aktion SEPSIS SENKEN: Die 5 Maßnahmen Katheterindikation: Tägliche Prüfung der Indikation. Umgang mit Kathetern und Dreiwegehähnen: Hygieneplan einhalten. Händedesinfektion. Vor und nach jeder Massnahme an ZVKs. Schutzkleidung Beim ZVK-Legen grundsätzlich steriler Kittel, sterile Handschuhe, Mund-Nasen- Schutz und Kopfhaube. Versorgung liegender ZVKs grundsätzlich mit Non-touch-Technik. Blutkulturen Bei klinischem Verdacht auf Sepsis grundsätzlich Blutkulturen abnehmen. Mindestens 2 Sets (aerobe und anaerobe Blutkulturflasche). Jeweils 10 ml Blut anstreben. Vorherige sorgfältige Hautdesinfektion. Desinfektion der Kappe der Blutkulturflasche vor dem Durchstechen. Abnahme der Blutkulturen vor der Antibiotikatherapie falls unter laufender Therapie, ist das Ende des Dosierungsintervalls zu bevorzugen (z. B. vor Anhängen der neuen Infusion). Folie Autor

33 Maßnahmen zur Implementierung Schulungen: Train for trainers für Hygienebeauftragte: Alle Hygienebeauftragten erhalten eine Schulung in der Aktion. Die Hygienebeauftragten sind die Mittler der Aktion auf der Station. Sie stellen die Aktion in ihrem Bereich vor und melden gegebenenfalls Fragen und Anregungen an die Krankenhaushygiene zurück. Ihnen werden Hilfsmittel (fertiger Vortrag, Flyer, Fact-Sheets) an die Hand gegeben. Si Stichprobenkontrollen: Die Krankenhaushygiene sieht regelmässig ZVKs auf den Stationen an und dokumentiert sie. Folie Autor

34 Maßnahmen zur Implementierung Messungen: Die Krankenhaushygiene dokumentiert die folgenden Parameter: Zahl der Blutkulturen allgemein. Zahl der positiven Blutkulturen. lt Zahl der Staphylokokkus-aureus-positiven Blutkulturen. Zahl der MRSA-positiven Blutkulturen. Ausgangspunkt und Vergleichswert ist die Auswertung für das Jahr Die Ergebnisse werden regelmässig zurückgemeldet. Folie Autor

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39 Weitere Möglichkeiten? Sonstige Bundle-Maßnahmen: Checkliste mit Stop der Prozedur? Chlorhexidin-Desinfektion Surveillance? Zahl der Blutkulturen Antibiotika früh Pay for performance Neue Produkte, z.b. nadelfreie Konnektoren Folie Autor