Zusammenfassung der neuen KRINKO-Empfehlung Prävention der Gefäßkatheter-assoziierten Sepsis

Transkript

1 April 2017 Zusammenfassung der neuen KRINKO-Empfehlung Prävention der Gefäßkatheter-assoziierten Sepsis Nachdem die alte KRINKO-Empfehlung zur Prävention der Gefäßkatheterassoziierten Sepsis bereits aus dem Jahr 2002 stammt, war aus Sicht der Krankenhaushygiene und aus Sicht der Anwender eine Aktualisierung erforderlich. Diese ist im Januar 2017 veröffentlicht worden und umfasst jeweils eine eigene Empfehlung zu den nicht getunnelten zentralvenösen Kathetern (ZVK) und zu den peripher venösen Verweilkanülen (PVK) und arteriellen Kathetern sowie zwei informative Anhänge zur Blutkulturdiagnostik und zur Implementierung der neuen Standards. Wie bei allen neuen Empfehlungen der KRINKO, die in den vergangenen 2-3 Jahren veröffentlicht wurden, fällt als erstes die deutliche Zunahme des Umfangs von 18 auf knapp 75 Seiten auf. Dies ist auch der Vielzahl von zugrunde gelegten Studien und Veröffentlichungen und damit der Hinwendung zur evidenz-basierten Medizin geschuldet: die neue Empfehlung und ihre beiden informativen Anhänge stützen sich auf 968 Literaturquellen. Neben den bekannten Kategorien Ia-IV findet sich jetzt allerdings auch die Kommentierung als bewährte klinische Praxis. Da die meisten Gefäßkatheter-assoziierten Septikämien von einem ZVK ausgehen die mittlere Septikämierate auf deutschen Intensivstationen, die an KISS teilnehmen liegt zwischen 1,1 primären Sepsisfällen/ 1000 Anwendungstagen -, bezieht sich der erste und umfangreichste Teil der neuen Empfehlung auf die nicht getunnelten zentralvenösen Katheter. Einen neuen und in der Vergangenheit wenig beachteten Schwerpunkt der Empfehlung bilden die Punkte Einarbeitung und Schulung von (neuen) Mitarbeitern sowie Surveillance und Konsequenz erhöhter Infektionsraten. Insgesamt 7 Einzelpunkte finden sich zum erstgenannten Themenbereich, 11 zum letztgenannten. Ein Punkt, der von den Autoren in diesem Zusammenhang kritisch angemerkt wird, ist die immer häufigere Beschäftigung von Leihpersonal, da hierdurch das Konzept einer qualitativ hochwertigen Einarbeitung nach einem einheitlichen Standard unterlaufen werden kann. Neben der gesetzlichen Verpflichtung zur Surveillance sollten die Seite 1 von 8

2 erhobenen Daten dem Kliniker zeitnah und in einer Weise zur Verfügung gestellt werden, die eine Vergleichbarkeit zulässt. Empfohlen wird die Methode des NRZ, die auch ohne eine konkrete eigene Teilnahme an den KISS-Modulen genutzt werden kann. Hierbei sollten (intermittierend) auch periphere Stationen einbezogen werden, auf denen oft mehr ZVK-Anwendungstage anfallen, als auf den ITS der gleichen Kliniken, und auch PVK-assoziierte Septikämien sollten dokumentiert werden. Maximale Barrieremaßnahmen bei Anlage eines ZVK sind schon lange ein akzeptierter Standard. Hier liegt die Betonung zusätzlich auf dem ausreichend dimensionierten Lochtuch im gesamten Aktionsradius des Führungsdrahts (Ib). Zur Hautantiseptik werden jetzt ausdrücklich Präparate mit Remanenzeffekt empfohlen (Ia), sowohl bei der Anlage des ZVK als auch bei jedem Verbandwechsel an einem Gefäßkatheter (Ib). Zur Auswahl stehen in Deutschland Octenidin- und Chlorhexidinhaltige Produkte (Ib). Der immer wieder diskutierte Effekt der Infektionsprävention bei Katheteranlage über die V. subclavia konnte eindeutig nachgewiesen werden (II), so dass es hierfür mit Ausnahme von tracheotomierten Patienten (Ib) aufgrund der bei Punktion der V. jugularis häufigen und direkten Kontamination der Kathetereintrittsstelle mit respiratorischen Sekreten keine Empfehlung gibt. Weiterhin soll jedoch die Indikation für Multilumen-Katheter streng überprüft werden (Ib), da jedes Lumen für sich die Quelle einer Infektion darstellen kann. Die Anwendung von Ultraschall hat ebenfalls Eingang in die Empfehlung gefunden, auch wenn es hierdurch nicht zu einem infektionspräventiven Effekt kommt. Wichtig ist die Verwendung eines sterilen Überzugs sowohl für den Schallkopf als auch für die Kabel, als Schallleitungsmedium wird die Verwendung des Hautantiseptikums empfohlen. Unter dem Punkt Verbandwechsel liegt die Betonung auf der täglichen Inspektion der Punktionsstelle. Bei kooperativen Patienten und konventionellem Gazeverband kann dies durch Palpation durch den Verband nach sorgfältiger Händedesinfektion erfolgen (II), bei unauffälligem Befund ist der Wechsel nach 72 Stunden erforderlich (II). Ist die Kooperationsfähigkeit des Patienten eingeschränkt, muss ein täglicher Verbandwechsel erfolgen (II). In diesem Kontext bieten neuere transparente Verbände den Vorteil der direkten Inspektion und verlängerter Wechselintervalle von bis zu 7 Tagen. Chlorhexidin-haltige Transparentverbände werden bei anhaltend hohen Infektionsraten (Ia) bzw. nach ärztlicher Risikoanalyse bei besonders vulnerablen Patientenkollektiven(Ia) unter Beobachtung der lokalen Verträglichkeit (IV) und der Resistenzentwicklung bei Staphylokokken empfohlen. Auch die antiseptische Ganzkörperwaschung wird nur bei anhaltend hohen Infektionsraten für internistische Intensivstationen empfohlen (Ib), wobei kein spezieller Wirkstoff propagiert wird sondern die antiseptische Wirksamkeit in klinischen Studien nachgewiesen sein sollte (Ib). Ein besonders wichtiger Punkt im Hinblick auf die Infektionsprävention ist die tägliche systematische Überprüfung, ob der ZVK weiterhin benötigt wird, da man davon ausgeht, dass so bis zu 25% der ZVK früher entfernt werden können (Ib). Ein routinemäßiger ZVK-Wechsel wird nicht empfohlen (Ib), allerdings wird der Wechsel Seite 2 von 8

3 von in Notfallsituationen unter womöglich nicht streng aseptischen Kautelen gelegter ZVK innerhalb von 24 Stunden empfohlen (II). Sollte ein Wechsel über einen Führungsdraht unbedingt erforderlich sein, muss dies unter den gleichen maximalen Barrieremaßnahmen wie die Neuanlage erfolgen (II). Dennoch war in der Folge in den meisten Studien das Infektionsrisiko signifikant erhöht. Daher sollte in diesen speziellen Fällen der Wechsel auf eine antibiotisch imprägnierten ZVK (Minocyclin/ Rifampicin) erwogen werden (II). Darüber hinaus kann der Einsatz dieser speziellen ZVK nach ärztlicher Risikoanalyse bei anhaltend hohen Infektionsraten (Ib) oder bei besonders gefährdeten Patienten erfolgen (II). Übergeordnete Empfehlungen beziehen sich im Folgenden u.a. auf Nadelfreie Konnektionsventile (NFC), für die es aus infektionspräventiver Sicht keine Empfehlung gibt (Ib). Sollten sie aus anderen Erwägungen heraus Verwendung finden, sollten alle Mitarbeiter sorgfältig geschult werden (IV), um die korrekte Handhabung und Desinfektion sicherzustellen. Die Desinfektion des Katheterhubs bzw. jeglicher Zuspritzstelle ist eine weitere Neuerung der Empfehlung und in der alten Empfehlung noch als ungelöste Frage bezeichnet. Die Frage lautet aber inzwischen nicht mehr, ob desinfiziert werden muss sondern wie desinfiziert werden muss. Die Desinfektion erfolgt vor jeder Manipulation an der jeweiligen Zuspritzstelle (Ib) nach sorgfältiger Händedesinfektion (Ia). Die Materialverträglichkeit ist mit dem Hersteller abzuklären (IV), die Autoren der Empfehlung propagieren eine Sprüh-Wischdesinfektion mit einem Hautantiseptikum, wobei die Reste des Antiseptikums nach der Einwirkzeit aus dem Konus herausgeschüttelt werden sollen (II). Auf dem Markt erhältlich sind inzwischen verschiedenen Systeme der Hersteller bis hin zu sterilen verschlussstopfen, die an der inneren Oberfläche ein antiseptisch getränkte Kissen haben. Verlängert wurde das Wechselintervall für Infusionsleitungen mit den dazugehörigen Dreiwegehähnen und NFC von 72 auf 96 Stunden (Ia), Ausnahme: lipidhaltige Infusionslösungen, Blut/ -produkte (IV). Als Infusionsbehältnisse werden kollabierende Plastikflaschen bevorzugt, da hier der Luftfilter geschlossen bleiben kann (II). Eine Empfehlung für Bakterienfilter gibt es nicht (III), wohl aber für Partikelfilter bei Intensivpatienten (II). Konkretisiert/ verschärft wurden die Formulierungen zum Umgang mit Einzeldosisbehältnissen bzw. zur Mehrfachentnahme im Stationssetting: Die Mehrfachentnahme aus einem Einzeldosisbehältnis für unterschiedliche Patienten oder für einen Patienten über mehr als eine Stunde ist nicht zulässig (IV). Da sich dies ausdrücklich auch auf Spülspritzen mit Kochsalz bezieht, wir für Bereiche mit einem hohen Verbrauch oder bei besonders vulnerablen Patienten die Verwendung von vorkonfektionierten sterilen Kochsalzspritzen empfohlen (II). Da der Abschnitt über die antimikrobiellen Blocklösungen für die Akutmedizin aufgrund der langen Einwirkzeiten im Katheterlumen (bis zu 4 Stunden) kaum praktikabel ist, wird darauf hier nicht weiter eingegangen. Teil 2 der Empfehlung bezieht sich zuerst auf die PVK. Bezogen auf die infektiologische Bedeutung dieses Device hat es in den vergangenen Jahren ein deutliches Umdenken gegeben. Insgesamt sind PVK assoziierte Septikämien mit 0,6/ Seite 3 von 8

4 1000 Anwendungstagen zwar deutlich seltener als ZVK-assoziierte Septikämien, allerdings spielt gerade S. aureus mit sehr schweren Verläufen eine große Rolle bei den PVK-assoziierten Septikämien. Darüber hinaus handelt es sich um ein außerordentlich häufig eingesetztes Device, das bei bis zu 70% aller stationär behandelten Patienten findet, wobei insbesondere in der Notaufnahme angelegte PVK in bis zu 20% der Fälle keine weitere Verwendung finden. Zu beachten ist daher auch für die Anlage und Pflege einer PVK die sorgfältige Schulung und Einarbeitung aller Mitarbeiter nach einem einheitlichen Standard erforderlich (Ib und II). Empfohlen wird beim Erwachsenen Patienten und voraussichtlicher mehrtägiger Liegedauer die Anlage am Handrücken oder am Unterarm (II) unter aseptischen Kautelen, was die Verwendung von sterilen Tupfern bei einer Sprüh-Wischdesinfektion beinhaltet. Das Datum der Anlage sollte dokumentiert werden (IV) und die weitere Indikation analog dem Vorgehen für jedes invasive Device täglich überprüft werden. Im Bereich der Punktionsstelle muss der Verband steril sein (II), im Hinblick auf die Durchführung und die Wechselintervalle gibt es keine Unterschiede zum oben beschriebenen Vorgehen beim ZVK in der alten Empfehlung der KRINKO fand sich noch die Aussage Verbandwechsel bei PVK nur nach Bedarf durchzuführen. Auch bezüglich des Wechsels einer PVK werden keine Unterschiede zum ZVK gemacht: ein routinemäßiger Wechsel wird nicht empfohlen jedoch ein sofortiger Wechsel bei lokalen Komplikationen sowie der Wechsel von unter nicht sicher aseptischen Kautelen gelegter PVK innerhalb von 24 Stunden. Die bedeutsamste Neuerung für den klinischen Alltag betrifft aber den Umgang mit ruhenden PVK. Die jahrelang und vielfach verwendeten Mandrins werden aus verschiedenen Erwägungen heraus als obsolet bezeichnet (II), wobei am wichtigsten sicher der Aspekt ist, dass zur Platzierung des Mandrins unmittelbar am Katheterhub der PVK manipuliert wird, ohne dass eine effektive Antisepsis des Hubs möglich ist. Zusätzlich kommt es beim Platzieren und Entfernen des Mandrins leicht zu einer Kontamination des Katheterhubs und des lumens, bei großlumigen Zugängen kommt es nahezu immer zu einem Zurückfließen von Blut in das Katheterlumen und auch aus dem Lumen heraus und an der Spitze des Mandrins bilden sich häufig Thromben. Anstelle des Mandrins sollen unmittelbar nach der Anlage der PVK ein flexibles, steriles Extensionsset angeschlossen werden. Auch den arteriellen Kathetern sollte zukünftig eine größere Beachtung geschenkt werden, da neuere Studien eine vergleichbar hohe Septikämierate belegen wie bei ZVK (zum Beispiel 1,09 versus 1,0/ 1000 Anwendungstage, Lucet et al.). Die Empfehlungen sehen daher nach Händedesinfektion und der Hautantisepsis mit einem Produkt mit Remanenzeffekt (II)bei der Anlage einer arteriellen Kanüle über die A. radialis die Verwendung eines sterilen Lochtuchs, steriler Handschuhe und eines Mund-Nasenschutzes vor (II), bei allen anderen Punktionsorten und bei der PICCO- Anlage die gleichen maximalen Barrieremaßnahmen wie bei der ZVK-Anlage inkl. des sterilen Verbands vor (II). Für den klinischen Alltag relevant und sehr lesenswert ist der Anhang zur Blutkulturdiagnostik. Die Bedeutung der Blutkulturdiagnostik bzw. des Umfangs der Blutkulturdiagnostik spiegelt sich auch in der seit dem vergangenen Jahr obligat zu erfassenden Anzahl der Blutkulturentnahmen im ITS-KISS wieder Seite 4 von 8

5 Empfohlen wird für eine qualitativ hochwertige Entnahme von Blutkulturen die regelmäßige Schulung der Mitarbeiter nach einem einheitlichen (schriftlich) definierten verbindlichen Standard für die Blutkulturabnahme, der mit den Mitarbeitern entwickelt wurde, die in der klinischen Routine die Blutkulturen abnehmen. Alle hierfür benötigten Materialien sollten jederzeit griffbereit verfügbar sein (Blutkultur-Kit). Die erforderliche Zeit für die Abnahme unter aseptischen Kautelen sollte im Arbeitsablauf berücksichtigt werden; bei Kindern sollte eine Assistenz (Krankenschwester) verfügbar sein. Blutkulturen sollen immer dann abgenommen werden, wenn - der Verdacht auf eine schwere systemische Infektion besteht (z.b. Sepsis), deren Fokus primär nicht bekannt ist; - der Verdacht auf eine Infektion besteht, die von einem Gefäßkatheter ausgeht; - die Blutkultur bei Verdacht auf einen Infektfokus wie z.b. schwere Pneumonie, Endokarditis, Osteomyelitis, Meningitis, zyklisches Fieber, Pyelonephritis usw. Hinweise auf den Erreger und dessen Empfindlichkeit liefern kann; - bei einem Patienten ein Fieber unklaren Ursprungs besteht (insbesondere in den Patientengruppen der Neugeborenen, Immunsupprimierten und Intensivpatienten). Der Nachweis pathogener Erreger ist bereits in einer Blutkultur als relevant zu werten (z.b. Nachweis S. aureus und Enterobacteriaceae). Bei Nachweis von Hautflora mit geringer Virulenz sollte der Nachweis in mindestens zwei unabhängig voneinander abgenommenen Blutkultursets vorliegen wohingegen der singulärer Nachweis eher als Kontamination zu werten ist (z.b. Nachweis von Koagulase-negative Staphylokokken (CoNS), Micrococcus spp., Propionibacterium acnes, Corynebacterium spp., Bacillus spp. (nicht B. anthracis), α-hämolysierende (vergrünende) Streptokokken). Bestandteile eines Standards zur Abnahme von Blutkulturen - Hygienische Händedesinfektion vor der Abnahme von Blutkulturen. - Sorgfältige Hautantisepsis im Bereich der Punktionsstelle (vollständige Benetzung eines mehrere cm² großen Areals um die Punktionsstelle herum, Auftragen des Antiseptikums mit einer Sprühflasche oder mit einem getränkten sterilen Gazetupfer, Einwirkzeit nach Herstellerangaben); - Desinfektion des Verschluss-Stopfens der Blutkulturflasche mit einem alkoholischen Desinfektionsmittel. - Ist eine erneute Palpation der Punktionsstelle erforderlich, müssen hierfür sterilen Handschuhe verwendet werden. - Bei Erwachsenen sollte mindestens zwei bis vier unabhängige Blutkultursets entnommen werden (bei V.a. Endokarditis sogar sechs), Blutvolumen je Flasche 8-10ml (bzw. nach Herstellerangaben). - Bei einem Patienten mit ZVK und systemischen Infektionszeichen sollte (zusätzlich zu mindestens einem periphervenös abgenommenen Blutkulturset) unter aseptischen Kautelen (nach sorgfältiger Desinfektion des Katheterhubs unter Seite 5 von 8

6 Beachtung der Einwirkzeit) ein Blutkulturset aus dem ZVK abgenommen werden, bei mehrlumigen ZVK aus mind. 2 Lumina. - Die Abnahme aus einer arteriellen Gefäßkanüle ist nach sorgfältiger Antiseptik ebenfalls möglich (s.o.). - Auch die Entnahme aus einem neu gelegten Gefäßkatheter geht mit einer erhöhten Kontaminationsrate einher, sie sollte nicht über ein NFC oder über den ZVK-Schenkel erfolgen, über den der Draht lief. Die ersten Milliliter Blut sollten verworfen werden. Mikrobiologische Untersuchung der Gefäßkatheterspitze - Die Spitze eines Gefäßkatheters soll nur dann mikrobiologisch untersucht werden, wenn der Verdacht auf eine vom ZVK ausgehende Infektion besteht. - Vor der Entfernung soll in diesem Fall die Kathetereintrittsstelle mit einem Hautantiseptikum behandelt werden. - Liegt eine ausgeprägte Lokalinfektion im Bereich des Kathetereintritts vor, soll stattdessen ein Wundabstrich für die Erregerdiagnostik asserviert werden. - Die Katheterspitze darf nur mit sterilen Instrumenten (oder sterilen Handschuhen) berührt werden, um eine artifizielle Kontamination zu vermeiden. Zur mikrobiologischen Untersuchung der Katheterspitze sollte diese in einem sterilen Röhrchen ohne Transportmedium ungekühlt möglichst rasch ins Labor transportiert werden, ggf. ist eine Lagerung bei 4 C bis zu 24 h möglich. Seite 6 von 8

7 Zusammenfassung Externe Qualitätssicherung Am fand in Frankfurt eine Informationsveranstaltung zum Thema externe Qualitätssicherung der Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen (GQH) statt. Neben Themen wie planungsrelevante Qualitätsindikatoren und das MRE-Projekt Hessen ging es um das sektorenübergreifende Verfahren der QS WI, welches als einrichtungs- und sektorenübergreifendes Qualitätssicherungsinstrument die postoperativen Wundinfektionen erfassen möchte. Grundlage ist ein Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland. Gastreferent Dr. Dr. Steiner vom Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) zeigte wichtige Eckpunkte zu diesem Verfahren auf, die im Folgenden kurz benannt werden. Die Erfassung der postoperativen Wundinfektionen erfolgt zunächst in einem Erprobungszeitraum von 5 Jahren. Die Erfassung im Rahmen der QS WI ist für Krankenhäuser, die die aufgeführten OPS- und ICD-Codes vergeben, verpflichtend. Erfasst werden postoperative Wundinfektionen aller GKV-Versicherten über 18 Jahre, die nicht immunsupprimiert, dialysepflichtig sind oder durch sonstige Ausschlusskriterien nicht erfasst werden. Es werden nur Operationen, die in Krankenhäusern durchgeführt wurden, berücksichtigt. Grundlage für die Erfassung bilden die CDC-Kriterien für postoperative Wundinfektionen (A1-A3) Eine postoperative Wundinfektion (Surgical Site Infection) ist nur dann anzugeben, wenn ein kausaler Bezug zur Operation als wahrscheinlich angesehen wird (primäre postoperative Wundinfektion) Eine mikrobiologische Untersuchung muss durchgeführt worden sein. Die Postoperative Wundinfektion wird dem Krankenhaus zugerechnet, das die Primär-OP durchgeführt hat. Dokumentiert werden die auslösenden ICD- und OPS-Codes. Die Daten sind zum jeweiligen Stichtag pro Quartal einzureichen. Sie können bis zum des Folgejahres geändert werden. Unter allen eingereichten Datensätzen werden Stichproben durchgeführt. Das Verfahren ist nicht zur zeitnahen Evaluation der Rate an postoperativen Wundinfektionen geeignet und erlaubt daher auch keine Rückschlüsse auf die aktuelle krankenhaushygienische Situation, da die Auswertung der Daten mehr als 1 Jahr Zeit in Anspruch nimmt. Die Erfassung der relevanten Daten erfolgt über das krankenhausinterne Qualitätsmanagement und Medizincontrolling. Neben diesem Verfahren erfolgt weiterhin die jährliche Erhebung der Strukturqualität im Krankenhaus mittels Fragebogen. Seite 7 von 8

8 Aktuelles aus der ZHI Akademie Refresherkurs für Hygienebeauftragte Ärztinnen und Ärzte Modul 1: Grundkurs / Kurs für Hygienebeauftragte Ärzte Teil Kurs für Hygienebeauftragte in der Pflege Teil Kurs für Hygienebeauftragte in der Pflege Teil Mainzer Hygiene- und Infektiologie-Tag Besuchen Sie uns auch auf unserer Homepage: Herausgeber: Autoren: Zentrum für Hygiene und Infektionsprävention Mitarbeiter ZHI Bioscientia Institut für Medizinische Diagnostik hygiene@bioscientia.de Konrad-Adenauer-Str Ingelheim Tel.: Seite 8 von 8