Benigner Paroxysmaler Lagerungsschwindel

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1 Symptomgruppe BPLS Benigner Paroxysmaler Lagerungsschwindel Allgemein Symptom: Heftige Drehschwindelanfälle, die Sekunden andauern, ausgelöst durch rasche Bewegungen wie: - Drehen im Bett - Aufsitzen und Abliegen - Re- und Inklination des Kopfes Mit vegetativen Begleitsymptomen wie: - Schweissausbruch - Übelkeit - Erbrechen kann gelegentlich vorkommen Entstehung/ Verlauf/ Hintergrund Tritt spontan, im Alter gehäuft, auf Insbesondere nach/ bei: - Neuronitis Vestibularis (gilt nur für den posterioren Bogengang) - Kopf-Trauma, Schädel-Hirn-Trauma - Ohroperationen (z.b. Stapedotomie) - Morbus Menière - Migräne u.a. BPLS des posterioren Bogenganges Symptom: Heftige Drehschwindelanfälle die mit einer Latenz von 2-4 Sekunden einsetzen, einen Crescenod-Decrescendo-Charakter aufweisen und Sekunden andauern. Ausgelöst durch: - Drehen im Bett zur erkrankten Seite - Abliegen - Starke Kopf-Reklination, typischerweise beim Wäscheaufhängen - Starke Kopf-Inklination - Latenz von 2-4 Sekunden, Dauer Sekunden - Crescendo-Decrescendo-Charakter Test BPLS des posterioren Bogenganges Dix Hallpike-Test - rotatorischer, geotroper Nystagmus mit Upbeat-Komponente - Latenz von 2-4 Sekunden, Dauer Sekunden - Crescendo-Decrescendo-Charakter - nach Aufsitzen Nystagmusumkehr - Erschöpfbarkeit - Schwindel und Nystagmus in Kopfhängelage heftiger als beim Aufsitzen Stefan Schädler 10/

2 Symptomgruppe visuelles System BPLS des horizontalen Bogenganges Symptom: Sekunden dauernde Drehschwindelanfälle ausgelöst durch - Drehen im Bett nach beiden Seiten - Hinlegen, Kopf Re- und Inklination können leichte Schwindelattacken auslösen - mit einer Latenz von 2-4 Sekunden, Crescenod-Decrescendo-Charakter, dauert Sekunden, Schwindel und Nystagmus geotrope Variante heftiger bei Kopfrotation zur erkrankten Seite - Latenz von 2-4 Sekunden, Dauer Sekunden - Crescendo-Decrescendo-Charakter ageotrope Variante: Canalolithiasis heftiger bei Kopfrotation zur gesunden Seite - Latenz von 2-4 Sekunden, Dauer Sekunden - Crescendo-Decrescendo-Charakter ageotrope Variante: Cupulolithiasis Keine Latenz, Dauer so lange, wie die Kopfposition beibehalten wird, Schwindel und Nystagmus heftiger bei Kopfrotation zur gesunden Seite Test BPLS des horizontalen Bogenganges Pagnini McClure s Test Geotrope Variante - geotroper Nystagmus bei Kopfdrehung nach links und rechts - Latenz von 2-4 Sekunden, Dauer Sekunden - Crescendo-Decrescendo-Charakter - Keine Erschöpfbarkeit - Schwindel und Nystagmus heftiger bei Kopfrotation zur erkrankten Seite Ageotrope Variante, Calanololithiasis - ageotroper Nystagmus bei Kopfdrehung nach links und rechts - Latenz von 2-4 Sekunden, Dauer Sekunden - Crescendo-Decrescendo-Charakter - Keine Erschöpfbarkeit - Schwindel und Nystagmus heftiger bei Kopfrotation zur gesunden Seite Ageotrope Variante, Cupulolithiasis - ageotroper Nystagmus bei Kopfdrehung nach links und rechts - Keine Latenz - Dauer so lange, wie die Kopfposition beibehalten wird - Keine Erschöpfbarkeit - Schwindel und Nystagmus heftiger bei Kopfrotation zur gesunden Seite Quelle: Ein Leitfaden für die Praxis, 2. Auflage 2009, Dr. M. Gärtner, Luzern Stefan Schädler 10/

3 Symptomgruppe BPLS Okulomotorische Dysfunktionen Symptom: unspezifischer Schwindel, Taumel, Müdigkeit der Augen Schwindelsymptome beim / bei - Augenbewegungen - Autofahren als Beifahrer - Blick aus dem Auto- oder Zugfenster - Gehen durch einen Gang im Supermarkt - bewegten Personen/ in einer Menschenmenge Assoziierte Symptome - Unscharfes Sehen - Sehen von Doppelbildern - Bild läuft bei Drehungen verzögert nach - Schwierigkeiten beim Lesen - spontanen Augenbewegungen bei geschlossenen Augen Entstehung / Verlauf Hintergrund Die Sehstörungen haben mit dem Ereignis bzw. mit den Schwindelsymptomen begonnen. Sie haben keinen Zusammenhang mit der Optik (Kurz-Weitsichtigkeit, Brillenanpassung etc.). Untersuchungen beim Augenarzt waren unauffällig. Klinische Beobachtung Konvergenztest Sakkadetest Langsame Blickfolge Langsame Blickfolge in Kopfrotation (45 nach links rechts) (SPNT) Kopfimpulstest (VOR) Optokinetischer Nystagmus Der Zerviko-okuläre Reflex kann klinisch nicht untersucht werden, (s. Zervikaler Schwindel > Untersuchung) Stefan Schädler 10/

4 Symptomgruppe visuelles System Zentral-/ peripher vestibuläre Dysfunktion Symptom: Drehschwindel, Schwindel mit klarer Richtung - Schwindel bei Kopfbewegungen und/ oder Lagewechseln - Tritt sofort während oder nach Bewegung auf - Oft abhängig von ASTE/ USTF: In höheren ASTE oder kleinerer USTF mehr Schwindel Weitere Fragen: - Welche Kopfbewegungen/ Lagewechsel? - Dauer und Intensität des Schwindels? (gibt Anhaltspunkte über die klinische Gruppe: - Akut (irritierbar - Subakut ( ROM ) - nur in bestimmten Situationen Dauer des Schwindels nach Bewegungen oder Haltungsänderungen - z.b. Kopf Rotation oder F/E - Löst die Bewegung Schwindel aus? Wie lange dauert der Schwindel nach dem Bewegungsstopp? Zeitmessungen mit Stoppuhr - Nimmt der Schwindel mit jeder Bewegung ab? Ist das typische Muster erkennbar? - Wie verhält sich der Schwindel bei einer Serie von Bewegungen? - ASTE Sitz, RL oder Stand, je nach Intensität/ Irritierbarkeit Weitere Tests: CTSIB: Position 5 und 6 sind besonders auffällig DGI: Aufgaben 3 und 4 mit Kopfbewegungen sind besonders auffällig Kopfimpulstest s. Untersuchung visuelles System Achtung! Der Unterberger Tretversuch ist nicht valide und somit nicht geeignet für die Diagnostik vestibulärer Störungen (Oesch in Schädler et al. 2012). Stefan Schädler 10/

5 Symptomgruppe Vestibuläre Rehabilitation Somatosensorik/ Wahrnehmung Symptom: unspezifischer Schwindel, Unsicherheitsgefühl, Schwanken Schwindel/ Symptom treten auf bei: - im Stehen und Gehen - bei Tätigkeiten mit kleiner Unterstützungsfläche wie z.b. Übersteigen eines Hindernisses, Treppe, schnelles Drehen etc. Keinen oder deutlich weniger Schwindel empfinden die Patienten bei: - Verwendung eines Gehhilfsmittels - festhalten/ berühren oder entlang gehen an Möbelstücken/ Wänden - schlurfenden Gang - Verwendung von visuellen Fixpunkten (s. Kapitel visuelle Abhängigkeit) Entstehung/Verlauf/ Hintergrund - Schleichende Verschlechterung, über mehrere Wochen und Monate - Stolperstürze - Erkrankung (z.b. Polyneuropathie aufgrund Diabetes, Vitamin B12-Mangel, Alkohol, Toxen, Medikamenten, Chemotherapie etc.) oder Ereignis im Bereich des Rückens (z.b. mediale Diskushernie) Funktionelle Tests Beobachtung des Schwankens und der subjektiven Symptome des Patienten - Stand mit Augen zu - Stand mit kleiner Unterstützungsfläche (Füsse eng) - Stand mit Füssen ganz zusammen und Augen zu (Romberg) Test der Fussstrategie reaktiv und aktiv Gang: unsicher und/ oder schlurfend, ev. vergrösserte Spur, versucht sich überall zu halten oder ist deutlich sicherer mit der Verwendung eines Gehhilfsmittels CTSIB: Positionen 4-6 sind auffällig Test der Somatosensorik Vibrationssinn (Stimmgabel) Weitere - Spitz-Stumpf - Zweipunktediskrimination - Lage- und Bewegungssinn (Mirroring) - Oberflächensensibilität, Monofilament - Warm/Kalt Stefan Schädler 10/

6 Symptomgruppe Somatosensorik Visuelle Abhängigkeit Symptom: Unsicherheitsgefühl, spezifischer oder unspezifischer Schwindel - Schwindel im Dunkeln oder schlechten Lichtverhältnissen - Schwindel bei schnellen Drehungen (keine Fixpunkte mehr) oder in Situationen (z.b. Menschenmenge), wo kein Fixpunkt verwendet werden kann - bei Aussage des Betroffenen, Ich muss immer einen Punkt fixieren Entstehung/ Verlauf Hintergrund - nach akutem vestibulären Ereignis anfängliche Besserung und gute Fortschritte, dann Stagnation - über Wochen und Monate langsam zunehmend (z.b. Polyneuropathie) Beobachtung bei verschiedenen Aktivitäten v.a. auf Augen achten: verwendet der Patient Fixpunkte? - Kopfbewegungen im Stand - beim Gehen - Gehen mit Drehungen - Drehen im Stehen - beim Treppensteigen - bei Lagewechsel usw. Funktionelle Tests Stand mit Augen zu Stand mit Kopfbewegungen (Augen bewegen mit) Stand mit Füssen eng und Augen zu (Romberg) Gehen mit Augen- und Kopfbewegungen Gehen und kurze Gehstrecke mit geschlossenen Augen Weitere Tests CTSIB: Position 2 & 5 oder 3 & 6 sind besonders auffällig Stefan Schädler 10/

7 Symptomgruppe visuelle Kompensation Gleichgewichtsstörungen Die Patienten berichten über Gleichgewichtsprobleme - beim Aufsitzen oder Aufstehen - beim Transfer von einer Sitzfläche zur anderen - im Stehen - bei Tätigkeiten im Stehen - beim Drehen im Stehen oder beim Gehen - beim Gehen - bei Alltagsaktivitäten - bei der Arbeit usw. Diese können zusammen oder unabhängig mit Schwindel auftreten. Statisches/ dynamisches Gleichgewicht: Berg Balance Scale BBS Gleichgewicht im Gehen: Dynamic Gait Index DGI Gleichgewicht im Gehen: Functional Gait Assessment FGA Stefan Schädler 10/

8 Symptomgruppe Gleichgewichtsstörungen Zervikogener Schwindel A. ursächlich: funktionelle Instabilität Symptom: Drehschwindel, verbunden mit Übelkeit, Instabilitätsgefühl - Kommt während oder sofort nach einer Bewegung und dauert länger (DD: BPLS) - Bei: Abliegen/Aufsitzen, Bücken etc. - Bei Kopfbewegungen v.a. in Extension - nach Ruhephase z.b. gegen Morgen, nach dem Liegen (DD: Orthostase) - bei schlechter Lagerung im Liegen, Hx/ Entstehung - Beginn kann mit bestimmten Ereignis zusammenfallen wie z.b. - Lang andauerndes Nasenbluten - Nach Coiffeurbesuch - Starkes oder längeres Erbrechen - Längere Fehlhaltung am Computer u.a. Forcierte/ anhaltende Extension der HWS B. ursächlich: muskulär und/oder artikulär Symptom: unspezifischer Schwindel, häufig mit Übelkeit verbunden, Benommenheit, konstant oder bei typischer Bewegung auftretend: - Bei Kopfbewegungen, Extension, Flexion, Rotation - Nackenverspannungen - Frühere «Nackengeschichte» C: ursächlich: vaskulär und/oder neurovaskulär Symptom: Starker Schwindel, meist Drehschwindel, mit Übelkeit - sofort oder nach einigen Sekunden auftretend - Bei bestimmten Kopfbewegungen - In bestimmten Kopfpositionen D. reaktiv: Vermeidungshaltung mit Hypertonus Symptom: verspannter Nacken, Benommenheit, wie betrunken, meist konstant, - tages- und/oder wetterabhängig - Seit Schwindelereignis - vor dem Ereignis: den Nacken beanspruchende Tätigkeiten Aufgrund der kommen drei klinische Gruppen für einen zervikalen Schwindel in Frage, welche ein unterschiedliches Untersuchungsvorgehen benötigen: A. Verdacht auf ursächliche funktionelle segmentale Instabilität Funktionelle Demo Funktionelle Demo mit manueller Stabilisation der HWS durch Therapeut Funktionelle Demo mit aktiver Stabilisation durch Patient aktive Bewegungsprüfung (hypo- oder hypermobile Abschnitte?) passive segmentale Beweglichkeitsprüfung funktionelle Stabilisationsfähigkeit Stefan Schädler 10/

9 Symptomgruppe zervikaler Schwindel B. Verdacht auf ursächliche muskuläre oder/ und artikuläre Ursache Funktionelle Demo aktive Bewegungsprüfung passive segmentale Bewegungsprüfung muskuläre Untersuchung Bindegewebsuntersuchung C. Verdacht auf reaktive Vermeidungshaltung mit steifem Nacken und hypertoner Muskulatur Beobachtung allgemeines Bewegungsverhalten aktive Bewegungsprüfung muskuläre Untersuchung Abklärung anderer Ursachen, v.a. vestibulär Weitere Tests Differenzierung HWS-Vestibulär (Drehstuhl) - ganzer Körper rotiert (vestibulär) - nur Rumpf rotiert, Kopf bleibt stehen (zervikogen) - Kopf rotiert, Rumpf bleibt stehen (vestibulär und zervikogen) Langsame Blickfolge in Kopfrotation (45 nach links bzw. rechts) (SPNT) Sensorik der HWS: HRA und JPE Stefan Schädler 10/

10 Symptomgruppe Kreislauf/ Orthostase Herz/ Kreislauf, Orthostase Symptom: Schwarzwerden, weiche Knie, Schwindelattacken, Benommenheit - Morgens beim Aufwachen - Beim Aufsitzen aus Rückenlage v.a. morgens oder nach längerer Liegezeit oder Pause - Aufstehen vom Sitzen - Aufrichten nach dem Bücken - Bekannte Blutdruckprobleme, Blutdruckmedikamente - Bei Belastung - Anfallsartig bei bekannten Blutdruckschwankungen oder Rhythmusstörungen - geringe Trinkmenge - beim nach oben schauen (erst nach einigen Sekunden langsam zunehmend: A. vertebralis) Entstehung Verlauf Hintergrund - seit Einnahme eines neuen Medikamentes z.b. Blutdruckmedikament - tiefer Blutdruck ist schon seit Jahren bekannt - seit grossem Gewichtsverlust oder Dehydrierung Puls-/ Herzrhythmus in Ruhe und/ oder Belastung Probebehandlung: anregende Gymnastik morgens vor dem Aufstehen Blutdruckmessung zu verschiedenen Tageszeiten mit und ohne Schwindel Inspektion: Stellung der HWS (+Lordose, + Extension) Schellong-Test Schwindeltagebuch Stefan Schädler 10/

11 Symptomgruppe Pacing Vermeidung/ Überforderung Vermeidung Patienten liegen oder sitzen oft und berichten über einen stark zunehmenden Schwindel bei allen Aktivitäten, insbesondere beim Stehen und Gehen. Überforderung/ Exacerbation Die Patienten berichten, dass sie bei intensiver oder längerer Aktivität eine deutliche Zunahme des Schwindels verzeichnen, der ihre körperlichen Tätigkeiten für eine bestimmte Zeit einschränkt. Ich wollte unbedingt mit bügeln fertig werden, doch dann hatte ich derart Schwindel, dass ich mich für 2 Stunden hinlegen musste. Ich wollte unbedingt die ganze Wohnung fertig saugen. Nachher konnte ich einen Tag lang kaum mehr was tun, weil der Schwindel so stark war. Ich wollte wieder mal einen Grosseinkauf machen, doch das war zuviel. Ich musste danach einige Stunden ruhig liegen. Während des Tages nimmt die Übelkeit ständig zu, bis ich eine längere Pause machen oder mich hinlegen muss. VAS/ NRS Schwindeltagebuch Stefan Schädler 10/

12 Symptomgruppe psychogener Schwindel Phobischer Schwankschwindel, emotionale Beteiligung Symptom: Benommenheit, Schwanken, subjektive Stand- und Gangunsicherheit Angst-, stress- oder emotionell ausgelöster Schwindel - Wann tritt der Schwindel auf? Gibt es einen Zusammenhang mit bestimmten Gefühlen: Zunahme der Symptome, wenn sich Betroffene über etwas aufregen, bei Angst, Stress oder ähnlichen Gefühlen - Bekannte Angst oder Besorgnis Schwindel in bestimmten Situationen oder an bestimmten Orten Weitere Fragen - Wann begann es? Gab es ein Ereignis, das zur Verstärkung der Symptome oder Gefühle führte. Gibt es einen Zusammenhang mit dem Schwindel - Wann kommt der Schwindel genau oder was war genau, bevor der Schwindel auftrat? - Ging dem Schwindel ein Ereignis mit entsprechendem emotionellen Zustand voraus, kann weiter gefragt werden: - Und was war in anderen ähnlichen Situationen, als der Schwindel auftrat? oder Gibt es Ähnlichkeiten zu anderen Situationen, in denen Schwindel auftrat? - Was, wenn es anfängt, wenn er da ist wie wird er erlebt? Was passiert wenn der Schwindel wieder weggeht und das Gefühl danach? - Ressourcenorientierter Ansatz: Gibt es Ausnahmen? Wann war der Schwindel in der gleichen Situation einmal nicht da oder viel weniger? Was war dann anders? Konzentration auf Momente leiten, wo es spürbar besser war und dann die Wahrnehmung und die vorhandenen Ressourcen erfragen. Persönlichkeit: - vorsichtig abklären, wie die allgemeine Angst/ Besorgnis/ Stressempfinden ist - ist die Person eher perfektionistisch, Pflicht und Normen gehorchende Person? - Ist die Person ehr kopforientiert? Erklärt und spricht sie viel? Hat sie eine kopflastige Tätigkeit mit wenig Körpererfahrung? Sturzangst - Angst vor einem Sturz - früherer Sturz mit Postfall-Syndrom Höhenangst: - Wie war die Höhenangst früher? - Hat sich etwas verändert und seit wann? - Gibt es bestimmte Orte, die sie jetzt meiden? DHI: besonders viele emotionelle Fragen (E) mit "ja" beantwortet VSS: Subskala VSSanx besonders auffällig CTSIB: Pos. 2 besser als Pos. 3 und Pos. 5 besser als Pos. 6 bei Sturzangst: Fall Efficacy Scale (FES-I) HADS Stefan Schädler 10/