Schwindel. Datenbasierte Qualitätszirkel für Hausärzte Q2/2017. Hausarztzentrierte Versorgung in Baden-Württemberg

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1 Schwindel Datenbasierte Qualitätszirkel für Hausärzte Q2/2017 Hausarztzentrierte Versorgung in Baden-Württemberg AQUA Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen, Göttingen 2017 AQUA-Institut GmbH

2 agenda SCHWINDEL DEFINITION, EPIDEMIOLOGIE FOLIE 3 POTENZIELLE SCHWINDELURSACHEN FOLIE 4 6 SCHWINDELDIAGNOSEN IN DER HAUSARZTPRAXIS FOLIE 7 ANAMNESE UND DIAGNOSTIK FOLIE 8 12 VERDACHTSDIAGNOSEN MIT ABKLÄRUNGSBEDARF, RED FLAGS, ÜBERWEISUNGEN FOLIE PHYSIKALISCHE THERAPIE FOLIE MEDIKAMENTÖSE THERAPIE FOLIE FAZIT, RESÜMEE, ABSCHLUSSBLITZLICHT FOLIE AQUA-Institut GmbH 2

3 Schwindel Definition, Epidemiologie Unsicherheit im Raum, d.h. der erlebte Verlust sicherer räumlicher Orientierung (DEGAM 2016) Bei % der Schwindelpatienten beim Hausarzt ist keine eindeutige Diagnose als Ursache feststellbar (DEGAM 2016). Mehrzahl der Patienten mit akutem Schwindel ist nach kurzer Zeit wieder beschwerdefrei, CAVE: Ausschluss von Red flags Abwendung gefährlicher Verläufe ggf. fachärztliche Mitbehandlung erforderlich 2017 AQUA-Institut GmbH 3

4 Häufige potenzielle Schwindel-Ursachen (Beispiele) Peripher-vestibulär: benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPPV) Morbus Menière Vestibulopathie Zentral-vestibulär: vestibuläre Migräne Nicht-vestibulär: internistische, zervikogene, somatoforme Ursachen komplexer Schwindel im Alter Medikamenten-UAW Eine umfassende Anamnese zur Einschätzung der Schwindel-Ursache ist für das weitere Vorgehen essentiell! 2017 AQUA-Institut GmbH 4

5 Teil 1, S. 12, Abb. 3 Mögliche Auslöser von Schwindel Anteil an allen Patienten mit Schwindeldiagnose 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% HWS-Beschwerden (zervikogen) zerebrovaskuläre Erkrankungen Migräne kardiovaskuläre Erkrankungen Polyneuropathie psych. Erkrankungen neurodegenerative Erkrankungen Anämie Diabetes mellitus Schwindelpatienten haben zahlreiche Komorbiditäten manche können verursachend für die Schwindel-Symptomatik sein AQUA-Institut GmbH 5

6 Teil 1, S. 13, Abb. 4 Medikamenten-UAW als Auslöser von Schwindel Anteil an allen Patienten mit Schwindeldiagnose 0% 10% 20% 30% 40% Hypnotika/Sedativa Antihypertonika, Betablocker, Diuretika Antidepressiva Antiepileptika, Antiparkinson-Medikation Antiphlogistika Analgetika Spasmolytika/Bronchospasmolytika Anticholinergika Antibiotika Sonstige Welche Maßnahmen ergreifen Sie bei Verdacht auf eine Medikations-UAW? Welche Alternativen können Sie empfehlen? 2017 AQUA-Institut GmbH 6

7 Schwindeldiagnosen beim Hausarzt (Quartal IV/2015) Anteil an allen Patienten mit Schwindeldiagnose 0% 20% 40% 60% 80% Teil 1, S. 11, Abb. 2 Störungen der Vestibularfunktion Sonstiger Schwindel Schwindel und Taumel Bei rund 30 % der Schwindelpatienten liegt eine vestibuläre Störung vor. In den meisten Fällen wird das Symptom kodiert (R42 Schwindel und Taumel). Was trägt zur spezifischen Diagnosestellung bei? 2017 AQUA-Institut GmbH 7

8 Raster zur diagnostischen Einordnung eines Schwindels Leitlinie Akuter Schwindel in der Hausarztpraxis (DEGAM 2016) Zeit Modellierung/Trigger Zusatz-Symptome wahrscheinliche Diagnose Sek./ Min. Min./ Std. (meist) ohne Kopfbewegung/ Aufrichten husten, niesen, pressen, heben Drehschwindel ( wie im Karussell ) (ggf.) Übelkeit Hörminderung/ Tinnitus Hörstörung, Tinnitus, Ohrdruck Kopfschmerz, Licht-/Lärm- Empfindlichkeit, Migräne Doppelbilder/Lähmungen Tage Zunahme bei Bewegung Übelkeit/ Erbrechen/ Oszillopsien Hörstörung/Ohrenschmerzen In Bewegung Zunahme im Dunkeln Gangunsicherheit (bei klarem Kopf ) taube oder brennende Beine Oszillopsien beim Gehen Vestibularisparoxysmie BPPV Perilymphfistel Morbus Menière vestibuläre Migräne zentraler Schwindel Teil 2, S. 7, Tab. 4 akute einseitige Vestibulopathie Labyrinthitits/Zoster oticus Polyneuropathie bilaterale Vestibulopathie Fortsetzung nächste Folie 2017 AQUA-Institut GmbH 8

9 Zeit Modellierung/Trigger Zusatz-Symptome wahrscheinliche Diagnose In Beweg. Schwankschwindel ( wie Bootfahren ) Zunahme im Dunkeln Oszillopsien beim Gehen bilaterale Vestibulopathie Sek./Min. (Bewegung im HWS-Bereich) HWS-Beschwerden sog. zervikogener Schwindel Min./ Stunden ggf. Kopfschmerz/Migräne- Anamnese langes Hungern bei Diabetes vegetative Symptomatik weitere neurolog. Symptomatik Lichtempfindlichkeit, vegetative Symptomatik Schwitzen, Unruhe TIA: Kleinhirn oder Hirnstamm TIA vestibuläre Migräne Hypoglykämie Tage Kopfbewegung/Laufen neue (Gleitsicht-)Brille Anpassungsstörung an Brille Anhaltend neurolog. Sympt./vegetative Sympt. Teil 2, S. 7, Tab. 4 Raster zur diagnostischen Einordnung eines Schwindels Leitlinie Akuter Schwindel in der Hausarztpraxis (DEGAM 2016) Infarkt/Blutung im Bereich des Hirnstamms oder Kleinhirns Fortsetzung nächste Folie 2017 AQUA-Institut GmbH 9

10 Zeit Modellierung/Trigger Zusatz-Symptome wahrscheinliche Diagnose Sek./ Min. Std./ Tage bis Wo Monate/ Jahre Aufrichten aus dem Liegen Kopfdrehung Arbeiten über Kopf körperliche Anstrengung Medikamenteneinnahme Alkohol Arbeit mit Lösungsmittel enge/weite Plätze/ Menschenansammlungen best. Lebenssituationen hohes Alter Benommenheit spürbare Rhythmusstörungen drohendes Ohnmachts-Gefühl drohende Ohnmacht drohende Ohnmacht Belastungsdyspnoe unterschiedliche möglich unterschiedliche möglich Angst/Panikattacken situative Verstärkung/ Vermeidungsverhalten Degenerationen Teil 2, S. 7, Tab. 4 Raster zur diagnostischen Einordnung eines Schwindels Leitlinie Akuter Schwindel in der Hausarztpraxis (DEGAM 2016) tachy-/bradykarde HRST Orthostase Carotis-Sinus-Syndrom Subclavian steal Syndrom obstruktive kardiale Erkrankungen inkl. Aortenstenose UAW vom Medikament Intoxikation Intoxikation funktioneller Schwindel phobischer Schwankschwindel multifaktorieller Schwindel im Alter 2017 AQUA-Institut GmbH 10

11 Teil 1, S. 13, Tab. 7 Begleitsymptome bei Schwindelpat. (Quartal IV/2015) Patienten (N) mit Schwindel, davon mit 15,8 Vergleichsgruppe (Durchschnitt) Übelkeit und Erbrechen (R11) 2,8% Sehstörungen (H53) 2,7% Ohrenschmerz (H92.0) 0,3% Kopfschmerz (R51) 6,6% Hörstörungen (H93) 6,7% Hörsturz, Hörverlust (H91.2, H91.9) 5,0% Synkope (R55) 1,1% 1 oder mehr der genannten Begleitsymptome 21,5% 2017 AQUA-Institut GmbH 11

12 Körperliche/technische Untersuchungen (DEGAM 2016) Gezielte körperliche Untersuchung durch den Hausarzt bei konkreter Verdachtsdiagnose nach Anamnese Anderenfalls umfassende Untersuchung durchführen: Allgemeinzustand Kreislaufparameter einschl. kardialer Untersuchung HWS-Untersuchung Neurologischer Status HNO-Untersuchung Weiterführende Diagnostik wie z.b. Bildgebung (CT, MRT etc.) sollte i. d. R. durch Fachärzte veranlasst werden Welche Bedeutung sprechen Sie der alleinigen Anamnese und körperlichen Untersuchung zu? 2017 AQUA-Institut GmbH 12

13 Verdachtsdiagnosen mit sofortigem/ zeitnahem Abklärungsbedarf Akute zerebrale Durchblutungsstörungen Kardio-vaskuläre Erkrankungen V.a. M. Menière (Erstdiagnose), akute Labyrinthitis, Herpes zoster (oticus) V.a. Akustikusneurinom Akuter Drehschwindel oder Schwindel bei unklarem Trommelfellbefund Kombinierte Hör- und Gleichgewichtsstörungen Therapierefraktärer Schwindel Welche Begleitsymptome lassen Sie besonders aufmerksam werden /aufhorchen? 2017 AQUA-Institut GmbH 13

14 Teil 2, S. 9, Tab. 7 Red flags (DEGAM 2016) Gesichtsschmerzen und ggf. einseitiger Hautausschlag Ohrdruck länger bestehende Anamnese mit Hörstörungen und Fazialisparese vertikaler Nystagmus Sehstörungen Wie gehen Sie vor? Schluckstörungen (Facharzt, Krankenhaus) Störungen der Vigilanz Paresen sonstige neurologische Auffälligkeiten Synkopen weitere Hinweise auf Herzrhythmusstörungen bekannte obstruktive oder strukturelle Herzerkrankungen 2017 AQUA-Institut GmbH 14

15 Überweisung Facharztbesuche (DEGAM 2016) Erkrankung/ Verdachtsdiagnose Laut DEGAM 2016 Neurologische Störung Vestibuläre Störung Psychogener Schwindel Kreislaufbedingte Störung (Rhythmusstörungen, strukturelle Herzerkrankung, Carotissinus-Syndrom) Subclavian steal Syndrom Geriatrisches Syndrom Über- bzw. Einweisung zur Neurologie ( sollte fast immer ); Ausnahme: Symptomatik kann auf bereits vorbestehende Erkrankung zurückgeführt werden. Überweisung zum HNO-Arzt ( sollte immer ); Ausnahme: wenn BPPV-Diagnose sicher bzw. wahrscheinlich und entsprechende Therapieerfahrung vorhanden ist. Überweisung zum Psychotherapeuten ( sollte nur in Ausnahmen ) Überweisung zur Kardiologie (bzw. Krankenhauseinweisung) ( sollte ) Überweisung zur weiteren spezialärztlichen Abklärung ( sollte ) (z.b. Gefäßchirurgie) Indikation zur geriatrischen Rehabilitation/ ambulanten geriatrischen Komplexbehandlung prüfen Die Inanspruchnahme anderer Fachärzte können Sie Teil 1, Tab. 8 entnehmen. Bei welchen Anzeichen ziehen Sie einen Facharzt hinzu? 2017 AQUA-Institut GmbH 15

16 Spezialärztliche Überweisung: Zusammenfassung laut DEGAM 2016 Meistens wenn eine Diagnose oder sehr wahrscheinlich Verdachtsdiagnose mittels Anamnese und körperlicher Untersuchung gestellt werden kann, bestätigt sich diese dann durch weitergehende Diagnostik auch korrekt [ ]. Das Hinzuziehen des Spezialisten sollte nur dann erfolgen, wenn zum Schwindel hinzukommende Befunde erhoben werden, die nicht zu einer einzigen Verdachtsdiagnose zusammenzuführen sind (= unklares Krankheitsbild) oder eine Diagnose gestellt wird, die eine spezialärztliche Behandlung notwendig macht. Wenn man keine definitive Diagnose stellen kann und zugleich aber auch keine Gründe vorliegen, unmittelbar zum Spezialisten zu überweisen, weil bedrohliche Erkrankungen in Frage kommen [ ] bzw. aus anderen Gründen eine Überweisung sinnvoll ist [ ], dann kann beim akuten Schwindel abwartendes Offenhalten praktiziert werden, da die Mehrzahl dieser Patienten dann nach kurzer Zeit (Tage bis wenige Wochen) auch beschwerdefrei werden AQUA-Institut GmbH 16

17 Nutzen der physikalischen Therapie Gleichgewichtstraining in der Frühphase anbieten (DEGAM 2016): Patienten mit anhaltendem Schwindel Patienten, bei denen eine Schwindel-Ursache nicht festlegbar ist Vestibuläre Rehabilitation (Cochrane Review 2015): Evidenz für Effektivität und Symptomverbesserung bei unilateralen peripher-vestibulären Störungen BPPV: Lagerungsmanöver (Epley, Semont) sind 1. Wahl (DGN 2016) Die Evidenz zur Chirotherapie bei zervikogenem Schwindel ist laut DEGAM nicht ausreichend (DEGAM 2016). Welche Erfahrungen haben Sie mit physikalischer Therapie bei Schwindelpatienten gemacht? 2017 AQUA-Institut GmbH 17

18 Epley-Manöver bei BPPV (linker posteriorer Bogengang) (DEGAM 2016) DEGAM-Leitlinie, Anhang 2017 AQUA-Institut GmbH 18

19 Medikamentöse Therapie (DEGAM 2016) Krankheitsspezifische Therapie bei konkreter Schwindel-Ursache (z.b. Migräne, zerebrales Krampfleiden) Indikation für Antivertiginosa bei Akutschwindel bei unklarer Diagnose, aber heftiger Symptomatik (ggf. Erbrechen); bei dauerhaft unklarer Ursache des Schwindels ohne gelingende Adaptation des Organismus daran; bei geklärter Ursache, aber ohne kausale bzw. spezifische Therapiemöglichkeit und zugleich fehlgeschlagener Adaptation. Mittel der Wahl: Cinnarizin + Dimenhydrinat Betahistin (Zul. bei M. Menière) Dimenhydrinat Antivertiginosa können Kompensationsmechanismen beeinträchtigen max. 3 Tage bei Akutschwindel Was empfehlen Sie bei Schwindel? 2017 AQUA-Institut GmbH 19

20 Teil 1, S. 15, Tab. 9 Verordnung von Schwindel-Medikation Patienten mit Schwindel, davon mit 15,8 Betahistin 4,5% Cinnarizin + Dimenhydrinat 3,9% Dimenhydrinat 0,1% Homöopathika 0,1% Flunarizin, Sulpirid 1,2% Welche Erfahrung haben Sie mit Antivertiginosa gemacht? Wann und für welchen Schwindel setzen Sie Betahistin ein? 2017 AQUA-Institut GmbH 20

21 Fazit Schwindelsymptome können vielerlei Ursachen haben Eingrenzung der wahrscheinlichen Ursache durch Anamnese (Art der Symptomatik, Zeitdauer, Trigger, Begleitsymptome) Red flags beachten Bei BPPV sind Lagerungsmanöver indiziert Antivertiginosa bei Akutschwindel nur bei bestimmten Personen und nur für kurze Zeit einsetzen 2017 AQUA-Institut GmbH 21

22 Resümee des heutigen Treffens Wichtigste Ergebnisse der heutigen Diskussion? Gab es Punkte, in denen keine Einigung erzielt werden konnte? Gab es offene Fragen zum heutigen Thema, die zu einem späteren Zeitpunkt geklärt werden sollten? Problemliste für das nächste Treffen Depression/Somatoforme Störungen Welche Aspekte? Welche Schwerpunkte? 2017 AQUA-Institut GmbH

23 Abschlussblitzlicht Wie fanden Sie das heutige Treffen? Wann findet das nächste Treffen Depression und Angststörungen statt? frühestmöglicher Termin: Ort: Zeit: Bitte vergessen Sie nicht, auf der Anwesenheitsliste zu unterschreiben und die Kurzbeurteilungsbögen auszufüllen. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Gute Heimreise! 2017 AQUA-Institut GmbH

24 Herzlichen Dank! AQUA Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH Maschmühlenweg Göttingen Telefon: (+49) 0551 / Telefax: (+49) 0551 / office@aqua-institut.de AQUA-Institut GmbH