Schwindel Was ein Neurologe darunter versteht!
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- Cornelia Hertha Kruse
- vor 8 Jahren
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1 Schwindel Was ein Neurologe darunter versteht! Prof. Dr. med. Helmut Buchner und klinische Neurophysiologie Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen Die Version für das Internet enthält zum Schutz der Personen keine Videos
2 Definition keine Krankheitseinheit - unterschiedliche Pathogenese und Ätiologie ein multisensorisches und sensomotorisches Syndrom entsteht aus der gestörten Interaktion der an der dynamischen Raumorientierung beteiligten Sinnessysteme (vestibulär, visuell, somatosensorsch)
3 Syndrom Schwindel kortikale Störung der Raumorientierung Nystagmus richtigsspezifische Tonusverschiebung des vestibulo-okulären Reflexes Stand- Gangunsicherheit inadäquate vestibulo- spinale Reaktion Überkeit und Erbrechen chemische Aktivierung des medullären Brechzentrums
4 - Anatomie Vestibular Organ Muskeldehnung somatosensorische Augen Zentrale Verarbeitung
5 - Systematik Efferenzkopie Efferenz Re-Afferenz erwartete Afferenz zentraler Speicher willkürliche Bewegung Vergleich Afferenz - Reafferenz Habituation Raumkonstanz Inkongruenz SCHWINDEL
6 - Systematik Physiologischer (Reiz)Schwindel Pathologischer (Läsions)Schwindel Vestibuläre Funktion Schwindel- Syndrom Optokinetisch Rezeptor Läsion Periphe- Nerven Läsion Zentralvestibuläre Läsion Vestibuläre Epilepsie Parietotemporaler Kortex Hirnstamm Raumorientierung Bewegungswahrnehmung SCHWINDEL NYSTAGMUS Vestibulär Spinal Vestibulookulärer Reflex ATAXIE Somatosensorisch medulläres Brechzentrum Limbisches System Haltungssystem Vegetative Effekte ERBRECHEN
7 Erkrankungen Peripher-vestibuläre Schwindelformen - Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel - Neuritis vestibularis - akuter einseitiger partieller Vestibularisausfall - Morbus Meniere - Perilymphfistel - Vestibularisparoxysmie - Bilaterale Vestibulopathie - Traumatischer Schwindel Zentral-vestibuläre Schwindelformen - Paroxysmale Dysarthrophonie und Ataxie - Vestibuläre Epilepsie - Migräne (Basilarismigräne) - Familiäre episodische Ataxie Nicht vestibuläre Schwindelformen - Visueller Schwindel Schwindel im Alter - Somatosensorischer und zervikogener Schwindel - Psychogener Schwindel - Phobischer Schwindel - Schwindel als Pharmaka-Nebenwirkung
8 - Anatomie Vestibular Organ
9 Peripher-vestibuläre Schwindelformen - Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel Klinik - Kurze Drehschwindelattacken - Rotierender Lagerungsnystagmus zum unten liegenden Ohr - Crescendo Decrescendo über maximal 30 Sec. Therpeutische Prinzipien - Canalolithiasishypothese (frei im Bogengang bewegliche Teilchen) - Physikalische Befreiungsmanöver - Lagerungsmanöver - KEINE Antivertiginosa Gefahr der phobischen Chronifizierung - Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel des horizontalen Bogengangs - Auslösung durch Kopfdrehung um die Körperlängsachse - Nystagmus linear horizontal zum unten liegenden Ohr - Wenig Habituation - Dauer länger
10 Benigner paroxs. Lagerungsschwindel % % Frauen Männer Alter Alter
11 Peripher-vestibuläre Schwindelformen - Neuritis vestibularis - akuter einseitiger partieller Vestibularisausfall Klinik - Dauerdrehschwindel (kontraversiv) - Spontannystagmus horizontal rotierend (kontraversiv) - Gangabweichung, Fallneigung (ipsiversiv) - Überlkeit Erbrechen - Un- Untererregbarkeit des ipsilateralen horizontalen Bogengangs Therpeutische Prinzipien - Periphere Erholung der Labyrinthfunktion - Substitution (visuell) - Antivertigenovsa (KURZ) - Gefahr der phobischen Chronifizierung - Methylprednisolon 100mg/die über wenige Tage - Förderung der zentralen Kompensation -Willkürliche Augenbewegungen und Fixation -Aktive Kopfbewegungen -Balance-, Gehübungen - Durchblutungsförderung ist unwirksam
12 Klinik - Drehschwindel (mindestens 20min) - Tinnitus - Ohrdruckgefühl - Hörminderung - Horizontaler rotierender Nystagmus in der Attacke Peripher-vestibuläre Schwindelformen - Morbus Meniere Therpeutische Prinzipien - Hydrops des Labyrinths Spontanheilung durch Fistel zwischen Endo- und Perilymphe - Progrediente Erkrankung? - Spontane Remission von 80% in 5 10 Jahren - Attacke: Antivertigenosa - Prophylaxe: Betahistin (3*48mg/die), Hydrochlorothiazid, Glucokortikoide - Operativ: Intratympanale Instillation ototoxischer Substanzen endolymphatische Shunt-Op - Durchblutungsförderung ist unwirksam
13 Klinik - Trauma - Drehschwindel - Hörstörung Peripher-vestibuläre Schwindelformen - Perilymphfistel Therpeutische Prinzipien - Bettruhe - Operativ Fistel verschließend
14 Peripher-vestibuläre Schwindelformen Klinik - Vestibularisparoxysmie - Kurze Attacken von Schwank- oder Drehschwindel - Auslösung durch Kopfposition bzw. Änderung der Kopfhaltung - Auditive oder vestibuläre messbare Störung - Besserung durch Carbamazepin Therpeutische Prinzipien - Gefäß Nerv Konflikt - Wie Trigeminusneuralgie - Eventuell Dekompressionsoperation
15 Peripher-vestibuläre Schwindelformen - Bilaterale Vestibulopathie Klinik - Gangunsicherheit im Dunkeln oder aus unebenem Boden - Oszillopsien bei Bewegung Therpeutische Prinzipien - Zumeist toxisch - Förderung der zentralen Kompensation - Willkürliche Augenbewegungen und Fixation - Aktive Kopfbewegungen - Balance-, Gehübungen
16 Peripher-vestibuläre Schwindelformen - Bilaterale Vestibulopathie
17 Klinik - Gang- und Bewegungsunsicherheit - Oszillopsien bei Kopfbewegung Therpeutische Prinzipien - Posttraumatischer Otolithenschwindel - Förderung der zentralen Kompensation - Willkürliche Augenbewegungen und Fixation - Aktive Kopfbewegungen - Balance-, Gehübungen Peripher-vestibuläre Schwindelformen - Traumatischer Schwindel
18 - Anatomie Zentrale Verarbeitung
19 - Zentral-vestibuläre Schwindelformen Nystagmus N. cajal horizontal Mittelhirn sagital - up sagital - down frontal - roll Fasziculus longitudinalis medialis Pons Flokkulus N. vestibularis Medulla
20 Zentral-vestibuläre Schwindelformen Diagnose Typen - Typischer Okulomotorikbefund - Teil eines komplexen neurologischen Syndroms - Kurzdauernde Dreh-, Schankschwindelattacken - Über Stunden bis Tage anhaltend - Dauerschwank- oder Dauerdrehschwindel Therapie - Meist spontane Besserung - Förderung der zentralen Kompensation - Willkürliche Augenbewegungen und Fixation - Aktive Kopfbewegungen - Balance-, Gehübungen
21 Zentral-vestibuläre Schwindelformen Diagnose - Typischer Okulomotorikbefund - Teil eines komplexen neurologischen Syndroms ocular tilt reaction frontal - roll
22 Zentral-vestibuläre Schwindelformen Diagnose - Typischer Okulomotorikbefund - Teil eines komplexen neurologischen Syndroms - Beispiel: Hirnstamminfarkt - Wallenberg Syndrom - Kopf contralateral Sensibilität für Temperatur und Schmerz - Ipsilateral Horner - Dysartrie und Schluckstörung - Hemiataxie - Doppelbilder - Nystagmus oft rotierend
23 Zentral-vestibuläre Schwindelformen Beispiel: degenerative Kleinhirnerkrankung
24 Klinik - Kurze Schwankschwindelattacken - Standunsicherheit - Zeigeataxie - Bis zu 100 mal / Tag Therpeutische Prinzipien - Antiepileptisch Zentral-vestibuläre Schwindelformen - Paroxysmale Dysarthrophonie und Ataxie
25 Zentral-vestibuläre Schwindelformen - Vestibuläre Epilepsie Klinik - Sekunden bis Minuten dauernde Dreh- oder Schwankschwindelattacken - Kein Nystagmus im Anfall - Häufig - Tonische adversiv oder ipsiversive Körperrotation - Akustische Sensationen Therpeutische Prinzipien - Temporo-parietale Anfälle - Antiepileptisch
26 Zentral-vestibuläre Schwindelformen - Migräne Sicherer Migräneschwindel (Kriterien a bis d müssen erfüllt sein) a) Episodischer vestibulärer Schwindel mäßig bis heftig (Drehschwindel od. andere Bewegungsillusion, Lageschwindel) Sekunden bis Wochen b) Migränesyndrom (ohne/mit Aura) c) Migränesyndrom während der Schwindelattacke: (mindestens ein Symptom während mindestens zwei Attacken) - Migränetypischer Kopfschmerz - Photophobie - Phonophobie - Flimmerskotome oder andere Aura d) Ausschluss anderer Ursachen Wahrscheinlicher Migräneschwindel (Kriterien a bis c müssen erfüllt sein) a) Episodischer vestibulärer Schwindel mäßig bis heftig b) Mindestens eines der Merkmale oder Symptome Migränesyndrom Migränesymptome während > Schwindelattacken (siehe oben) Besserung auf Migränemedikamente c) Ausschluss andere Ursachen
27 Zentral-vestibuläre Schwindelformen - Basilarismigräne Klinik - Schwindel - Sehstörungen - Stand- und Gangataxie bis Tetraplegie - Weitere Hirnstammausfälle - Migräne Kopfschmerz - Familiäre Belastung - Im Intervall zentrale Okulomotorikstörung bei ca. 60% der Patienten Therpeutische Prinzipien - Wie Migräne
28 Klinik - Typ I - Episodische Ataxie - ohne Schwindel - Interikuale Myokymie - Typ II - Episodische Ataxie - Mit Schwindel - Interiktualer Nystagmus Zentral-vestibuläre Schwindelformen - Familiäre episodische Ataxie Therpeutische Prinzipien - Autosomal dominante - Kaliumkanalerkrankung - Acetazolamid
29 - Anatomie Muskeldehnung somatosensorisch Augen
30 Nicht vestibuläre Schwindelformen - Somatosensorischer und zervikogener Schwindel Klinik - Schwankschwindel in Dunkelheit oder schlechten Sehbedingungen - Ursachen - Störung der Somatosensoren aus: - Gelenken - Muskeln - Haut - Halsafferenzen??? - Polyneuropathien - Hinterstrangschädigung Therpeutische Prinzipien - Ursache behandeln - Förderung der zentralen Kompensation - Aktive Kopfbewegungen - Balance-, Gehübungen C2-Blockaden verursachen: Ataxie Ipsiversive Gangabweichung Aber Standreflexe sind erhalten
31 Sensibler Schwindel
32 Sensibler Schwindel N.tibialis m/s 22.9
33 Nicht vestibuläre Schwindelformen - Visueller Schwindel Klinik - Beispiel: Großleinwand / Kino - Bewegungsabhängige Benommenheit oder Schwankschwindel - Messbare Stand- / Gangstörung - Visusminderung - Spontane Oszillopsien - Spontane Doppelbilder Therpeutische Prinzipien - Verbesserung des Visus - Förderung der zentralen Kompensation - Willkürliche Augenbewegungen und Fixation - Aktive Kopfbewegungen - Balance-, Gehübungen
34 Klinik - Diffuser, wechselnder Schwindel - Psychische Erkrankung - Zumeist Depression Nicht vestibuläre Schwindelformen - Psychogener Schwindel Therpeutische Prinzipien - Psychische Erkrankung behandeln
35 Nicht vestibuläre Schwindelformen - Phobischer Schwindel Klinik - Schwankschwindel - Stand- und Gangunsicherheit - Normaler neurologischer Untersuchungsbefund - Zwanghafte Persönlichkeitsstruktur - Oft Atacken fluktuierende Unsicherheit - Oft gleiche Auslöser - Vermeidungsverhalten - Oft zu Beginn organische Ursache des Schwindels - Posturographie - Im Stand vermehrtes Schwanken - Aber nicht unter vermehrte Gleichgewichtsbelastung Tandemstand - Ursache - Entkoppeln der Efferenzkopie - Wie bei Müdigkeit oder unter Alkohol Therpeutische Prinzipien - Aufklärendes Gespräch - Desensibilisierung
36 Nicht vestibuläre Schwindelformen - Phobischer Schwindel Klinik - Schwankschwindel - Stand- und Gangunsicherheit - Normaler neurologischer Untersuchungsbefund - Zwanghafte Persönlichkeitsstruktur - Oft Atacken fluktuierende Unsicherheit - Oft gleiche Auslöser - Vermeidungsverhalten - Oft zu Beginn organische Ursache des Schwindels - Posturographie - Im Stand vermehrtes Schwanken - Aber nicht unter vermehrte Gleichgewichtsbelastung Tandemstand - Ursache - Entkoppeln der Efferenzkopie - Wie bei Müdigkeit oder unter Alkohol Therpeutische Prinzipien - Aufklärendes Gespräch - Desensibilisierung
37 Nicht vestibuläre Schwindelformen - Phobischer Schwindel Klinik - Schwankschwindel - Stand- und Gangunsicherheit - Normaler neurologischer Untersuchungsbefund - Zwanghafte Persönlichkeitsstruktur - Oft Atacken fluktuierende Unsicherheit - Oft gleiche Auslöser - Vermeidungsverhalten - Oft zu Beginn organische Ursache des Schwindels - Posturographie - Im Stand vermehrtes Schwanken - Aber nicht unter vermehrte Gleichgewichtsbelastung Tandemstand - Ursache - Entkoppeln der Efferenzkopie - Wie bei Müdigkeit oder unter Alkohol Therpeutische Prinzipien - Aufklärendes Gespräch - Desensibilisierung
38 Phobie
39 Diagnose Häufigkeit % Benigner peripher paroxysmaler Lagerungschwindel 18,5 Phobischer Schwankschwindel 15,6 Zentraler vertibulärer Schwindel 11,7 Vestibuläre Migräne 10,6 M. Menière 9,4 Neuritis vestibulatis 7,3 Bilaterale Vestibulopathie 6,3 Vestibularisparoxysmie 4,0 Psychogener Schwindel 3,1 Perilymphfistel 0,6 Ungeklärte Ursache 3,0 Andere 13,1 Spezialambulanz Neurologie München Straub Akt Neurol 2009
40 Phobischer Schwankschwindel % 35 % Frauen Männer Alter Alter
41 ZNS Bewegungsapparat - Antiepileptika - Analgetika - Tranquilizer - Muskelrelaxanzien - Antiemetika - Antidepressiva Hormone - Antidiabetika - Antionzeptiva Entzündung - Antibiotika Herz - Gefäße - Antihypertonika - Betablocker Niere - Blase - Diuretika Nicht vestibuläre Schwindelformen - Schwindel als Pharmaka-Nebenwirkung Klinik - Schwankschwindel - Medikament als Auslöser - Auslassversuch - ACHTUNG - Plazeboeffekt - Viele mehr...
42 Schwindel im Alter Klinik - Diffuser Schwindel - Provokation beim Beugen des Kopfes in den Nacken (Aufheben der visuellen Kontrolle) - Stand- und Gangunsicherheit (taumeliger Gang) - Periphere sensible Störung (Polyneuropathie) - ängstliche Persönlichkeitsstruktur - Vermeidungsverhalten - Oft zu Beginn organische Ursache des Schwindels - Ursache - Multikausal vestibuläre Untererregbarkeit PNP Arthrose Medikamente Therpeutische Prinzipien - Aufklärendes Gespräch - Desensibilisierung - Training
43 Anamnese Art des Schwindels - Schwanken - Krussell Zeitdauer - Akut-Anfall - Dauerschwindel - Zeitdauer Situation - Auslösbarkeit - Mit Lagewechsel z.b. Aufstehen aus dem Bett - Im Stehen oder Gehen Begleitende Symptome - Doppelbilder Nystagmus - Visus - Ohrgeräusch - Fallneigung (gerichtet oder diffus)
44 Typen des Schwindels
45 Systematik Therapie Efferenzkopie Efferenz Re-Afferenz erwartete Afferenz zentraler Speicher willkürliche Bewegung Vergleich Afferenz - Reafferenz Habituation Raumkonstanz Inkongruenz SCHWINDEL
46 Therapie allgemeine Prinzipien Ursachen behandeln Passive Lebensführung Förderung der zentralen Kompensation Visuelle Stabilisierung!!! - Willkürliche Augenbewegungen und Fixation - Aktive Kopfbewegungen - Balance-, Gehübungen
47 Training von Standstabilität 100 Stehen auf Schaumstoffplatte (10 cm dick; 40 g/dm 3 ) 1 h/tag 2 Min Stehen 2 Min Pause Wechsel Augen auf-zu Wechsel Kopf gerade aus - in Nacken nach rechts Brandt et al. Ann NY Acad Sci 1981,374: Ende Training Lateralschwanken Augen zu Augen auf Tag Tag
48 Gehhilfe + Subjektive Sicherheit - kein Training - bequem - falscher Umgang - nicht angeleitet - falsche Höhe - verschlechtert Gangstörung - kleinschrittig vornübergebeugt
49 Fazit Kompetente Ursachenfindung - Anamnese Therapie - Schwindeltraining Anleitung Hilfsmittel vermeiden Angst mindern
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