Schwindel Vom Symptom zur Diagnose

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1 Michael Fetter SRH-Klinikum Karlsbad-Langensteinbach Lehrkrankenhaus der Universität Heidelberg Schwindel Vom Symptom zur Diagnose 8. Jahrestagung der Vereinigung der interdisziplinären Gefäßmediziner Süddeutschlands Baden-Baden,

2 Der Schlüssel zur Diagnose ist die Schwindelanamnese: Mit wenigen Kernfragen geht das fast am Telefon! 1. Art des Schwindels Drehen, Schwanken, Stand- und Gangunsicherheit, Benommenheit, drohendes Ohnmachtsgefühl (Schwindel (altdeutsch): mir schwinden die Sinne ) 2. Dauer und Frequenz Sekunden bis Minuten (Vestibularisparoxysmie, Lagerungsschwindel); Minuten bis Stunden (Vestibuläre Migräne, M. Menière); Tage bis Wochen (Neuropathia vestibularis, akutes vestibuläres Syndrom) 3. Auslöser 4. Begleitsymptome Hörstörungen, Tinnitus, Ohrdruck, Oszillopsien, vegetative Symptome, Kopfschmerzen, neurologische Ausfälle (zerebelläre oder Hirnstammzeichen (z.b.db)) 5. Medikamente

3 Untersuchung des vestibulären Systems Vestibulo-okulärer Reflex

4 Häufigste Schwindelursache: Gutartiger Lagerungsschwindel Dix-Hallpike-Manöver

5 Einseitiger vestibulärer Funktionsausfall Akutes vestibuläres Syndrom (N. vest.)

6 Akuter Dreh-/Schwankschwindel Unterscheidung zwischen peripherer und zentraler Ursache - beschwerlich aber harmlos vs. lebensbedrohlich PICA-Infarkt

7 Unterscheidungskriterien zwischen peripherer und zentraler Ursache beim akuten vestibulären Syndrom: the big five 1. Augen Position: skew deviation (30%) 2. Nystagmus: Nystagmus, der durch Fixation nicht unterdrückt wird 3. Blickhaltung: BRN (Gegenrichtung zum SPN) 4. VOR: normaler HIT 5. Stand: unfähig alleine zu stehen HINTS Head Impulse, Nystagmus, Test for Skew Kattah et al., Stroke 2009; 40: Vanni et al. Frontiers in Neurology, doi: /fneur

8 Akuter Dreh-/Schwankschwindel 10-20% der Patienten mit akut aufgetretenem Schwindel haben Hirnstamm- oder Kleinhirninfarkte Kerber et al., Neurology 2015; 85: Bei über 60-jährigen mit mehreren vaskulären Risikofaktoren steigt der Anteil der Patienten mit zentralen Läsionen als Ursache eines akuten vestibulären Syndroms auf über 50%! Kattah et al., Stroke 2009; 40:

9 Fleissarbeit aus Süd-Korea Lee et al., Cerebellar infarction presenting isolated vertigo. Neurology 2006; 67: Bei 240 Patienten mit isoliertem Kleinhirninfarkt hatten 11% (25) ausschließlich Schwindel 96% davon hatten einen PICA-Infarkt 24 von 25 hatten einen PICA-Infarkt unter Einschluss des Nodulus, alle Patienten hatten einen normalen HIT und normale Kalorik 1 Patient (25) hatte einen AICA-Infarkt, Hirnstammast (Eintrittszone 8.HN)

10 PICA-Infarkt

11 Peripheres Ausfallsmuster bei AICA-Infarkt mit Labyrinthinfarkt

12 Wo kann Schwindel entstehen? Brandt & Dieterich Gerichteter Schwindel entsteht fast ausschließlich durch Störungen der Vestibularorgane oder Durchblutungsstörungen im hinteren Kreislauf (Hirnstamm, Kleinhirn). Bei Durchblutungsstörungen im vorderer Kreislauf tritt gerichteter Schwindel nur äußerst selten auf (10 Fallberichte in der Weltliteratur bei Läsionen in der hinteren Inselrinde (PIVC)). Carotisstenosen machen so gut wie nie gerichtete Schwindel- Symptome allenfalls Benommenheitsschwindel.

13 Take Home Message: Wann muss man bei akutem Schwindel an einen Schlaganfall denken und ein MRT durchführen? 1. Alte Patienten mit vaskulären Risikofaktoren 2. Akuter Schwindel mit begleitendem Hörverlust 3. SPN bei normalem Kopfimpulstest 4. Zentrale Augenbewegungsstörungen Nystagmus in unterschiedliche Richtungen Skew Deviation, Blickfolgestörungen Upbeat-, Downbeat- oder rein torsionaler Nystagmus 5. Neurologische Symptome Schwere Rumpf-, Stand-, Gang-/Zeigeataxie, Dysarthrie, Dysphagie, Doppelbilder, Hemi-/Tetraparese, Babinski-Zeichen, Hemihypästhesie/-hypalgesie, Horner, HN-Ausfälle